調肝四法治療崩漏經(jīng)驗及用藥規(guī)律*

賀 燕，郭 淼，郭華林

(1.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院婦產科，河南 鄭州 450000； 2.河南省生殖健康科學技術研究院，河南 鄭州 450002)

經(jīng)血非時暴下不止稱為“崩中”，經(jīng)血非時淋漓不盡稱為“漏下”。“崩”始見于《素問·陰陽別論篇》，其曰：“陰虛陽搏謂之崩。”“漏”始見于《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》，其曰：“婦人有漏下者，有半產后因續(xù)下血都不絕者，有妊娠下血者。”[1]崩漏是婦科常見病、多發(fā)病、疑難急重病，發(fā)病率為11%～13%[2]。臨床常見患者因崩漏導致失血性貧血，甚至休克，反復出血未及時治療導致子宮內膜癌變等嚴重后果。故在西醫(yī)學糾正急性失血、排除子宮內膜癌變之后，采用中醫(yī)藥治療該病具有獨特優(yōu)勢和顯著效果，既能避免患者因長期服用雌、孕激素導致的藥物副作用，又能從源頭上調整月經(jīng)周期。近代多數(shù)醫(yī)家秉承《黃帝內經(jīng)》中“陰虛陽搏謂之崩”的理念，重視補腎調陰陽治療崩漏。現(xiàn)代女性的工作、家庭及社會關系壓力較大，常焦慮、抑郁，使得肝氣郁結，郁而化熱，熱擾沖任，迫血妄行，血不歸經(jīng)，發(fā)為崩漏。故從肝論治，或疏肝或清肝或養(yǎng)肝，輔以理氣、健脾、補腎等，均能取得較好療效。

1 肝與崩漏的關系探討

肝為剛臟，主疏泄，主升，主藏血，喜條達，惡抑郁。肝藏血，腎藏精，肝腎同源，精血相互滋生。肝氣調達，肝血充盛，既能滋養(yǎng)腎精，也可令氣機調暢，氣血調和，沖任得養(yǎng)，月事以時下。葉天士提出“女子以肝為先天”[3]，女子肝血充盛、肝氣平和才會血海寧靜。女子多愁善感，如情志不遂致肝失疏泄，肝木郁陷，失于藏血，經(jīng)血陷流，發(fā)為崩漏。正如《傅青主女科》說：“婦人經(jīng)來斷續(xù)?或前或后無定期?人以為氣血之虛?誰知是肝氣之郁結乎。”詳細闡述了肝與崩漏的密切關系。《四圣心源》云：“經(jīng)脈崩漏，因于肝木之陷。”如肝氣郁結，肝失疏泄，沖任損傷，血海蓄溢失常可致崩漏。《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》云：“有暴怒傷肝，肝不藏血而血妄行者。”[4]肝郁日久，氣血瘀滯，阻于胞宮之脈，脈絡不通，成為離經(jīng)之血，發(fā)為崩漏；七情過極，皆從火化，更因素體陽盛的體質，易迫血妄行，經(jīng)血失約而發(fā)崩漏；脾胃虛弱或脾胃受損，氣虛下陷，統(tǒng)攝無權，沖任不固，導致崩漏；或失血傷陰，或素體陰虛，或肝火耗傷陰津，陰虛火旺致經(jīng)血妄行而致崩漏。肝經(jīng)、胞宮與沖任二脈相貫通，其對胞宮的生理功能起著重要的調節(jié)作用，正如《河間六書》[5]云：“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆屬厥陰論之；天癸既絕，乃屬太陰經(jīng)也。”

2 調肝四法治療崩漏

筆者閱讀古籍醫(yī)典，中西并重，在十余年的崩漏診療過程中，體會到現(xiàn)代女性發(fā)生崩漏的原因首先與中醫(yī)肝的病理變化有關，且與脾腎密不可分。在糾正貧血、預防感染、合理運用雌孕激素的同時，總結歸納出疏肝解郁、清肝涼血、疏肝健脾、滋補肝腎四大治則，收效頗豐。現(xiàn)將經(jīng)典病例總結如下，以饗同道。

2.1 疏肝解郁以止血

肝喜條達而惡抑郁，若長期情志不疏，精神緊張，肝失調達，肝氣失于疏泄，則肝藏血功能失常而致崩漏。癥見：陰道少量出血、淋漓不止或停閉后突然而崩，色暗紅，有血塊，伴胸腹脹痛，抑郁嘆息。正如《傅青主女科》曰：“夫肝主藏血，氣結而血亦結，何以反致崩漏? 蓋肝之性急，氣結則急更甚，更急則血不能藏，故崩不免也。”

患者，23歲，2019年4月6日初診。主訴：陰道不規(guī)則出血6個月余，經(jīng)期延長，淋漓10余天干凈。患者未婚，曾于西醫(yī)院給予黃體酮膠囊口服治療，月經(jīng)正常2個周期，后再次復發(fā)。為尋求中藥治療，前來就診。患者考研復習中，現(xiàn)為月經(jīng)周期第10天，陰道淋漓出血，色暗紅，少量血塊，伴胸悶不舒，心煩易怒，時有嘆息，經(jīng)前雙乳脹痛，夜不能寐，納呆，二便尚可，舌質暗紅，苔薄白，脈弦。超聲檢查提示子宮內膜厚度約5.6 mm，回聲欠均。檢測尿人絨毛膜促性腺素(HCG)排除妊娠。西醫(yī)診斷：異常子宮出血。中醫(yī)診斷：崩漏，證屬肝郁氣滯型。治宜疏肝理氣，活血化瘀。方以《太平惠民和劑局方》之逍遙散加減，處方：醋柴胡、當歸、白芍、白術、茯苓各15 g，薄荷6 g，醋郁金15 g，益母草20 g，川芎12 g，川牛膝10 g，生蒲黃12 g，合歡皮12 g，山楂12 g，炙甘草6 g。7劑，1 d 1劑，水煎。囑患者自我調整，減輕壓力，適度鍛煉身體。服藥至第3劑時出血量較前增多，色鮮紅；第7劑時出血逐漸減少，癥狀減輕。繼續(xù)服用7劑，陰道出血停止，胸悶不舒等癥狀明顯減輕。隨訪，次月月經(jīng)按時來潮，經(jīng)期7 d，未再復發(fā)。

按 患者因情志不疏、緊張焦慮導致肝氣郁結，失于疏泄，故發(fā)為崩漏。逍遙散具有調和肝脾、疏肝解郁、養(yǎng)血健脾的作用。方中醋柴胡、醋郁金疏肝理氣，解郁；當歸、白芍養(yǎng)血柔肝；白術、茯苓健脾祛濕，使運化有權，氣血有源；川芎、川牛膝行氣活血；瘀血不去，新血難安，故加生蒲黃以化瘀止血；益母草、合歡皮、山楂活血祛瘀，養(yǎng)心安神；薄荷少許，疏散郁遏之氣，透達肝經(jīng)郁熱；炙甘草調和諸藥。全方共奏疏肝理氣、活血化瘀之效。運用此方臨證加減，效果頗佳，與張志遠教授使用下瘀血湯、佛手散治療情志失調所致瘀阻沖任的崩漏如出一轍[6]，與夏桂成的心(腦)-腎-肝-脾-子宮軸理論指導下的加味失笑散治療崩漏思路一致[7]，與韓延華教授運用少腹逐瘀湯治療氣滯血瘀型崩漏具有異曲同工之效[8]。

2.2 清肝涼血以止血

素體肝火內熾，或氣郁日久，郁久化熱，再遇七情過極，熱傷沖任，迫血妄行，發(fā)為崩漏。癥見：陰道出血，色鮮紅，或黏稠，量多無血塊，伴面紅目赤，心中煩熱等。正如《素問·痿論篇》曰：“悲哀太甚，則胞絡絕，胞絡絕，則陽氣內動，發(fā)則心下崩，數(shù)溲血也。”

患者，40歲，2018年9月21日初診。主訴：非經(jīng)期突然陰道出血，量多，色鮮紅，伴下腹部隱痛。患者已婚已產兩子，刻下見面紅目赤，舌紅苔黃，脈弦數(shù)，自訴頭脹頭痛、咽干口苦。患者平素脾氣暴躁，喜食火鍋等辛辣刺激之品，且當日與人爭吵后發(fā)病。婦科檢查：宮體輕壓痛，雙側附件區(qū)無明顯壓痛。彩超檢查示：子宮內膜厚6.7 mm，回聲偏強；子宮前后方見中等量液性暗區(qū)。自查尿HCG陰性。西醫(yī)診斷：異常子宮出血。中醫(yī)診斷：崩漏，證屬肝郁化火證。治宜疏肝清熱，涼血止血。方以丹梔逍遙丸加減，處方：柴胡15 g，黃芩12 g，牡丹皮、焦梔子、當歸各12 g，白芍、海螵蛸各15 g，茜草炭12 g，夏枯草15 g，茯苓、白術各12 g。7劑， 1 d 1劑，水煎。服藥第2劑時出血明顯減少，4劑時出血完全停止，腹痛消失。復診調方，去梔子、牡丹皮、夏枯草、海螵蛸、茜草炭，加麥冬15 g、北沙參15 g、生地黃15 g、枸杞子9 g以滋陰養(yǎng)肝。繼續(xù)服用7 d，癥狀痊愈，后調整飲食，收斂性情，未再復發(fā)。

按 患者平素喜食辛辣，肝脾濕熱，加之動怒傷肝，肝火熾盛，迫血旺行，發(fā)為崩漏。丹梔逍遙散疏肝解郁，健脾合營，兼清郁熱。方中柴胡調理氣機，疏肝解郁；白芍養(yǎng)陰平肝；當歸養(yǎng)血和血；焦梔子散熱除煩；牡丹皮清肝涼血；白術益氣健脾；茯苓健脾利濕；夏枯草、黃芩清熱瀉火；海螵蛸、茜草炭涼血止血。全方以清肝涼血為主，益氣健脾疏肝為本，止血為標，兼清郁熱，氣機通暢則斷郁火之源，涼血止血則止郁火之勢，益氣健脾則壯制火之陰，肝火自抑，漏血自止。該證標實本虛，陰精暗耗，故血止后以沙參、麥冬、生地黃滋陰養(yǎng)肝。有研究[9-10]表明，丹梔逍遙散通過抑制卵巢組織局部顆粒細胞抗苗勒管激素蛋白的表達、抑制卵巢瘦素受體的表達、調節(jié)卵巢功能從而達到調整月經(jīng)的功效。黃潤等[11]以丹梔逍遙散加減治療肝郁化火型經(jīng)漏病40例，療效優(yōu)于裸花紫珠片。

2.3 疏肝健脾以攝血

古人云：“郁傷肝、思傷脾。”思慮過度，肝氣郁結，脾氣呆滯。木郁乘土，或土虛木乘，脾氣受損，脾不統(tǒng)血，沖任不固而致崩漏。癥見：陰道流血不止，質清稀，形體肥胖，面色萎黃，乏力倦怠等。《靈樞·病傳》曰：“病先發(fā)于肝，三日而之脾，五日而之胃。”明確指出肝與脾的關系。

患者，33歲，2019年12月1日初診。主訴：月經(jīng)紊亂1年，周期不規(guī)律，量時多時少。患者已婚未孕，體型肥胖，體質量指數(shù)25，求子心切，監(jiān)測排卵數(shù)次均無成熟卵泡。曾口服中藥治療，效果欠佳。癥見：精神倦怠，乏力，陰道出血10 d，質稀，色淡紅，口淡不思飲食，小便正常，大便黏膩不成形。舌質紅略偏暗，邊有齒痕，苔黃膩，脈弦細。排除妊娠，彩超檢查示：子宮內膜厚5.6 mm，回聲不均。卵泡刺激素(FSH)3.5 IU/L，黃體生成素(LH)7.2 IU/L。西醫(yī)診斷：功能失調性子宮出血。中醫(yī)診斷：崩漏，證屬肝郁脾虛型。治宜疏肝健脾，補氣攝血。方以逍遙散合補中益氣湯加減，處方：柴胡、白芍各15 g，白術、茯苓各12 g，太子參15 g，黃芪、升麻各12 g，當歸15 g，五味子12 g，仙鶴草20 g，藕節(jié)炭15 g，炙甘草6 g。7劑， 1 d 1劑，水煎。7劑服完復診時，陰道出血停止，精神改善，去仙鶴草、藕節(jié)炭，加枳殼12 g、澤蘭15 g，再服7劑。月經(jīng)來潮，量中等，色紅。后以上方加減調理3個月，月經(jīng)正常，排卵恢復，順利懷孕。

按 患者素體脾虛，加之求子心切，思慮過度，土虛木乘，脾不統(tǒng)血，發(fā)為崩漏。逍遙散疏肝健脾、補中益氣湯升陽舉陷。方中柴胡、白芍、當歸疏肝解郁，養(yǎng)血柔肝；白術、茯苓、太子參、黃芪、升麻健脾和胃，補中益氣；五味子、仙鶴草、藕節(jié)炭滋陰清熱，固攝止血；炙甘草調和諸藥，肝氣調達，脾氣健運，沖任而安。全方共奏疏肝健脾、補氣攝血之效。肝脾調和，統(tǒng)攝有度，沖任相滋，攝精成孕。楊露[12]認為，崩漏的發(fā)生主要責于肝、脾、腎功能失調，自擬方藥隨癥加減，以疏肝補腎健脾止崩，療效顯著。湯傳梅[13]采用逍遙散化裁治療本病32例，根據(jù)月經(jīng)周期分期治療，總有效率為 93.75%，高于黃體酮治療組。

2.4 滋補肝腎以固崩

沖主血海，任主胞胎，沖任隸屬肝腎，肝主疏泄，腎主閉藏，兩者之間存在相互為用、相互制約、相互調節(jié)及相反相成的關系。肝氣疏泄可使腎氣閉藏而開合有度，腎氣閉藏又可制約肝之疏泄太過、助其疏泄不及。閉封失職，沖任不固，發(fā)為崩漏；或肝腎陰虛，陽氣亢盛，虛火內動，沖任失攝而發(fā)為崩漏。

患者，47歲，2020年1月12日初診。主訴：患者月經(jīng)停閉半年，后經(jīng)至如崩，淋漓2個月未凈。曾口服宮血寧片，效不佳。現(xiàn)癥見：陰道出血，色鮮紅，黏稠，小腹隱痛，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，手足心熱，盜汗，納眠可，二便調，舌質紅，苔薄黃，脈沉澀。排除妊娠，彩超檢查示：子宮內膜厚4.6 mm，回聲不均，雙側卵巢體積減小。查血紅蛋白72 g/L。西醫(yī)診斷：異常子宮出血。中醫(yī)診斷：崩漏，證屬肝腎陰虛型。治宜滋補肝腎，固沖止崩。方以二至丸加減，處方：女貞子、墨旱蓮各18 g，熟地黃18 g，山藥、枸杞子各15 g，菟絲子、山茱萸各12 g，煅龍骨、煅牡蠣各10 g，知母、牡丹皮、黃柏各9g。7劑，1 d 1劑，水煎。服藥2劑出血明顯減少，6劑出血停止；再服7劑，諸癥減輕，未再出血。后以上方加減調理2個月，月經(jīng)正常來潮，量少，1年后絕經(jīng)。

按 《素問·上古天真論篇》云：“女子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭。”此患者肝腎虛損，藏瀉失度，乃發(fā)崩漏。二至丸為滋補腎陰之名方。方中重用女貞子、墨旱蓮滋補肝腎之陰；熟地黃、山藥、枸杞子、菟絲子平補肝腎，陽中求陰；山茱萸、煅龍骨、煅牡蠣固腎收澀止血；知母、牡丹皮、黃柏清利虛熱而不過于寒涼，使肝腎之陰，相互制約，協(xié)調平衡，疏泄有序。鄭紅霞等[14]研究表明，二至丸可通過上調血中雌二醇含量和靶器官雌二醇受體表達，發(fā)揮雌激素樣作用。另有研究[15]指出，二至丸治療肝腎陰虛型崩漏的關鍵是作用靶基因，結合《京都基因與基因組百科全書》(Kyoto encyclopedia of genes and genomes，KEGG)通絡分析和文獻挖掘認為，其主要作用于血管內皮生長因子(vascular endothelia growth factor，VEGF)、孕激素介導的卵泡成熟等信號通絡。繆培培[16]認為，陰陽失衡是該病的主因，且以腎陰虛者為多，選取臨床30例腎陰虛型患者，在出血階段，方選二至地黃丸或固經(jīng)丸加減治療，效果甚佳。

3 用藥規(guī)律

筆者結合臨床，發(fā)現(xiàn)從肝論治崩漏，藥物使用頻率較高的中藥有柴胡、白芍、當歸、川芎、郁金、香附、白術、茯苓、梔子、牡丹皮，按功效可歸為行氣藥、補血藥、活血藥、清虛熱藥等，體現(xiàn)了肝“體陰而用陽”的生理特性，對于氣滯證不能單一使用辛香走散的行氣藥，而要注重從養(yǎng)陰生血之中調理肝氣。

藥對是方劑的最小特色單位，體現(xiàn)了中醫(yī)遣方用藥所蘊含的規(guī)律和經(jīng)驗[17]。兩味中藥通過相對固定的組合形式形成配伍單位而發(fā)揮綜合效應，是中藥復方所含規(guī)律性特征與辨證論治的內涵體現(xiàn)。通過對藥對的挖掘和整理，發(fā)現(xiàn)了有強關聯(lián)且使用頻率高的3個藥對，柴胡與白芍、白芍與當歸、白芍與白術，提示從肝論治崩漏時注重采用柴胡、當歸、白芍等藥以疏肝、養(yǎng)肝、柔肝，同時不忘養(yǎng)血活血、健脾養(yǎng)陰。其中白芍為核心藥物，味苦酸，性微寒，入肝經(jīng)，能斂津液而兼護營血。李乃謙[18]指出，白芍具有平肝、止痛、養(yǎng)血、調經(jīng)等作用；柴胡味苦，性微寒，主入肝經(jīng)、膽經(jīng)，疏肝解郁，和解少陽。舒文將等[19]研究發(fā)現(xiàn)，柴胡可有效緩解經(jīng)前期緊張、月經(jīng)失調、慢性盆腔炎，以及子宮脫垂等癥狀。當歸味甘、辛、溫，主入肝經(jīng)，活血養(yǎng)血。現(xiàn)代藥理學研究[20]發(fā)現(xiàn)，當歸具有促進造血、降血脂、抗血小板聚集、增強免疫作用，且對子宮平滑肌的興奮及抑制具有雙向調節(jié)作用。白術甘溫，健脾燥濕，主入脾經(jīng)，為補脾胃之良藥。王涵等[21]研究發(fā)現(xiàn)，白術具有抗腫瘤、抗衰老、抗菌、抗炎、增強免疫功能、調節(jié)胃腸運動、調節(jié)子宮平滑肌及安神促眠等作用。柴胡與白芍配伍，一散一收，互制其短而展其長。白芍與當歸配伍，增強了養(yǎng)血活血之功，使祛瘀不傷正。白芍與白術配伍，既可扶土抑木，又可恢復肝之陰陽平衡，從多角度調理肝的疏泄及藏血功能。

藥對多出自經(jīng)典方劑，并且得到現(xiàn)代藥理學的深入研究。柴胡-白芍藥對出自《太平惠民和劑局方》，是疏肝解郁方劑逍遙散、柴胡疏肝散、四逆散的經(jīng)典配伍藥對[22]。現(xiàn)代藥理學研究表明，柴胡-白芍水煎劑具有明顯的抗抑郁作用，且無中樞興奮性作用[23]。白芍-當歸出自《金匱要略》，是當歸芍藥散藥對配伍，具有養(yǎng)血理血作用。現(xiàn)代藥理研究表明，阿魏酸是當歸-白芍中主要活性成分之一， 具有良好的抗氧化活性，能夠清除自由基、調節(jié)免疫、降血脂和改善動脈粥樣硬化、抗血栓、抗心肌缺血及抗肝損傷等作用[24]。白術-白芍藥對共同存在于逍遙散和痛瀉要方中。《本草綱目》曰：“白芍同白術補脾。”[25]白芍、白術同用，調肝和脾，兩者相使為伍，寓土中瀉木之意，用于肝郁脾虛之證。

4 小 結

在西醫(yī)理論中，肝臟參與蛋白質、維生素、電解質、多種酶等物質的代謝，直接或間接地影響卵巢功能。在中醫(yī)理論中，肝主疏泄、主藏血，肝疏泄失職、代謝失常即可導致月經(jīng)紊亂，與西醫(yī)肝的功能有相似之處。研究[26]表明，肝郁與黃體功能不足密切相關，疏肝理氣活血藥對交感-腎上腺系統(tǒng)有調節(jié)作用，可改善卵巢微循環(huán)及血液黏稠度，促進排卵，因此，調肝可影響崩漏。在此治療思路的基礎上遣方用藥，宜靈活多變，在本著“急則治其標，緩則治其本”的原則上，將調肝的思路貫穿于塞流、澄源、復舊三法之中，隨癥加減，標本兼治。