從“郁乃痤”理論治療尋常型痤瘡寒熱氣血型經驗*

孟長海，王治英

(1.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000； 2.河南中醫藥大學第三附屬醫院，河南 鄭州 450008)

尋常型痤瘡是一種毛囊皮脂腺的炎癥性疾病，西醫學認為，其發病與雄激素相對升高、皮脂分泌增加、毛囊口角化過度及痤瘡丙酸桿菌感染等有關[1]。《中國痤瘡治療指南(2014 修訂版)》[2]認為，遺傳、雄激素誘導的皮脂大量分泌、毛囊皮脂腺導管角化、痤瘡丙酸桿菌繁殖、炎癥和免疫反應等因素都可能與之相關。痤瘡臨床多發，既往多以青春期男女為主，但隨著生活壓力增大、飲食條件改善等諸多因素，中年男女發病者有所增加，而且痤瘡常常作為某些系統性疾病的臨床表現之一，如脂溢-痤瘡-多毛-雄激素源性脫發綜合征(SAHA綜合征)、多囊卵巢綜合征(PCOS)、雄激素過多癥、胰島素抵抗、高雄激素血癥-胰島素抵抗-黑棘皮病綜合征及先天性腎上腺增生等[3]。中醫學從“郁乃痤”立論，對于痤瘡的治療具有很好的理論和臨床價值，現探討如下。

1 “郁乃痤”為歷代醫家辨治痤瘡提供了理論遵循

中醫學對痤瘡早有認識，稱其為“肺風粉刺”“粉刺”“面瘡”“酒刺”“面皰”等，俗稱“青春痘”“暗瘡”“青春疙瘩”[4]。《素問·生氣通天論篇》曰：“勞汗當風，寒薄為皶，郁乃痤。”又曰：“汗出見濕，乃生痤痱。”[5]王冰注曰：“陽氣發泄，寒氣制之，熱怫內余，郁于皮里，甚痤癤，微為痱瘡。”這一理論對治療痤瘡從“郁”論治奠定了基礎，其理論主要體現在：①痤瘡發病起因于外感“勞汗當風”，治療當調和營衛，但治療不及時或未予重視，可引起外邪入里，氣血不和，郁結皮膚，發為痤瘡；②筆者認為“汗出見濕”，與濕邪有關；③王冰注解認為“郁于皮里”當為陽氣發泄不及，熱邪郁于皮里所致。

后世醫家對此有不同的認識，雖然認可“郁”的發病機制，但是對于郁的成分表達、痤瘡、粉刺等類別的區分沒有清晰。一方面，對于痤瘡概念認識與齄、痤、痤痱、痤癤、痱瘡的對應性存在不確定性。依照現代醫學對痤瘡的認識，主要包括粉刺和黑頭粉刺，以及引起的丘疹、膿疤、結節、囊腫和瘢痕等多種皮膚損害。張介賓注曰：“形勞汗出，坐臥當風，寒氣薄之，液凝為皶，即粉刺也，若郁而稍大，乃形小節，是名曰痤。”此論與王冰注解一致。王冰注釋認為：“時月寒涼，形勞汗發，凄風外薄，肌腠居寒，脂液遂凝，蓄于玄府，依空滲涸，皶刺長于皮中，形如米，或如針，久者上黑，長一分，余色白黃而瘦(疑為“瘞”)于玄府中，俗曰粉刺，解表已。玄府謂汗空也。痤謂色赤瞋憤，內蘊血膿，形小而大如酸棗，或如按(疑“豌”)豆，此皆陽氣內郁所為，待耎攻之，大甚焫出之。”[6]古代痤的概念范圍更大，西醫學所講的痤瘡局限于毛囊皮脂腺。另一方面，關于郁的性質成分并不確定。中醫學中“郁”是一個廣義的概念，可以表現為氣、血、痰、火、濕、食等多種，究竟是寒熱之郁、氣血之郁，還是痰濕之郁，并沒有明確說明，從而也會影響到“郁乃痤”臨床指導價值的發揮。

2 寒、熱、氣、血四郁是“郁乃痤”的主要表達形式

“善診者，察色按脈，先別陰陽”[7]，對于痤瘡等疾病的治療尤其需要從陰陽兩端入手，特別是對于慢性痤瘡患者，久治不愈，更需要條分縷析、抽絲剝繭進行辨證。筆者認為，陰陽為本，具體體現在寒熱、虛實、氣血運行的狀態，依據“郁乃痤”理論，臨床抓住“寒、熱、氣、血”四端就可以提綱挈領，有的放矢，快速控制病情。

2.1 從寒郁論治：陽氣郁閉，衛陽受損，氣血失和

痤瘡發病，因面部紅色丘疹，常被人們認為是炎癥性反應。炎者熱也，臨床治療常從熱而論，更有人認為痤瘡多發于青少年，青少年當陽氣旺盛，多為熱，這是臨床常見的誤區。不詳細辨證而一概使用苦寒敗胃的藥物，這種情況在痤瘡的治療中非常普遍。從傳統認識看，此論重在內熱外寒，臨床上，痤瘡表現為寒證、陽虛的不少。筆者認為，此寒證主要有實寒和虛寒兩種，由3種原因引起：①本來患者身體為虛寒體質，偶遇其他因素，如焦慮、緊張或家庭變故等影響氣血運行而發痤瘡，虛寒為本；②患者久病，體質由熱或常人轉為寒證，或長期大量服用寒涼食物、藥物而導致，后一種現在十分普遍；③陽氣郁閉，不得透發，內有熱、外有寒而見身體各處寒相，以四肢末梢冰涼為主，這類患者多見于青年女性或帶有女性氣質的男性患者。這3種情況根本在于外在寒氣太盛，內外氣血營衛不和，導致機體寒氣太盛、陽氣郁閉、不能溫養肺臟，滋養皮毛，氣血不和而發病。對此，也有學者有相同認識，武繼濤教授認為，體質虛寒或過食寒涼傷及脾胃，失于運化，血行凝滯，郁結肌表，郁久化瘀發為痤瘡[8]。筆者認為，寒性與痤瘡發生關系密切，寒郁型痤瘡其丘疹表現顏色淺薄無華，或表現為粟米樣白色顆粒分布于額頭或面頰，或以閉合性為主，或以開放性但伴隨明顯的虛寒癥狀。本來虛寒體質者，常伴有五臟的寒涼表現，如脾胃虛寒，大便溏薄，或手足逆冷，或手足冷但全身不冷者，喜歡曬太陽或接近溫熱體。臨床這些患者常可從寒立法，采用辛溫宣散、溫陽通絡治法或其他藥物中加入麻黃、白芥子、附子等也常能收到較好效果。有學者選用陽和湯顆粒劑治療陽虛質尋常痤瘡的門診患者 59 例，結果表明，患者痤瘡皮損區域部分消退，癥狀明顯改善[9]。筆者臨床常以當歸四逆湯、附子理中湯、麻黃附子細辛湯等溫熱方劑為基礎方治療虛寒性痤瘡，用四逆散加減治療陽氣郁閉型痤瘡，效果很好。特別是對于長期久治不愈、寒涼藥物服用較多者，筆者一般在溫里方基礎上加入白芥子6～10 g、麻黃3～6 g、淡附片6～15 g、干姜10 g等對癥治療，往往效果滿意。

2.2 從熱郁論治：火郁不解，臟腑失和

熱邪是痤瘡發生的主要因素，因為患者常表現為紅、腫、熱、痛，也容易被醫生從熱論治，日常患者也喜歡口服黃連上清片、三黃片、防風通圣丸、一清顆粒等清熱去火藥物以對抗熱邪。筆者認為，抗生素對于一些痤瘡也有效果，藥性也屬于苦寒類。火者熱之漸，火熱之邪對于痤瘡的發生機制較為明晰。如《醫宗金鑒·外科心法要訣》認為“此病由肺經血熱而成。每發于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤腫痛，破出白粉汁”[10]。郁熱一方面來自外在火邪，另一方面來自內火。此類痤瘡常與陽性癤腫、癰腫等發病機制相同、治療方法相同。

現代研究也普遍認為，青春期多陽氣旺盛，容易發生痤瘡。王德進調查 5 972 例中學生，發現男性發病率為45．6%，女性為38．5%[11]。這些情況與青年時期陽氣充沛、激素代謝旺盛有關，青春期生長發育快、以陽性外展為主，常發痤瘡。而每每發生都是紅、腫、熱、痛者居多，故常被認為是炎性反應，此歸屬于中醫之火、熱。

火熱有單獨發病者，也常與濕邪結合而為病，一般以實熱為多。《黃帝內經靈樞集注》[12]曰：“視其外應，以知其內臟，則知所病矣。”臨床可根據情況辨證為肺胃蘊熱、腸胃濕熱、腎陰虛、肝膽濕熱諸證。有學者認為，痤瘡發于頭面、頸項、胸背，皆為陽位，尤其頭面位居南方，乃諸陽之會，手足三陽經交匯之所，與手足陽明經關系最大[13]。

筆者認為，在丘疹顏色鮮紅基礎上，一般心肺經有熱者常有面、咽喉干疼、口渴或大便干結等癥狀，此表現一般在額頭眉心位置，青少年學生多發，特別是學習心勁足的學生，心和小腸的脈象細數者很多；脾胃有熱主要表現為口臭、便秘，或大便黏滯不爽，或喜涼飲涼食等，這些患者常能夠聞到一種腥臭味，或面部油膩、頭發多油脂，因此很多患者心理壓力很大，經常洗澡洗頭，但無濟于事；肝膽濕熱常有眼睛干澀、眼眵多或發紅、情緒急躁易怒，或陰囊潮濕，口苦口黏，女性可表現為白帶顏色發黃等情況。余臨床多從心肺經、脾胃肝膽有熱治療，通過清解肺熱、脾胃肝膽之熱，結合火郁發之的原理，常用防風通圣丸、大柴胡湯、龍膽瀉肝湯、承氣湯等方。加減：心火旺盛者，加石膏30～50 g、生地黃15 g；肝火旺者，加龍膽草15～20 g、夏枯草30 g；脾胃熱者，加黃連5～10 g、大黃5～15 g、土茯苓30 g。筆者認為，但凡熱證，連翹、土茯苓、夏枯草均可用之，具有良好的發散郁熱的作用。

2.3 從氣郁論治：氣機紊亂，肺肝功能失司

痤瘡發于皮膚，皮膚為內外之屏障，而痤瘡多發于面部、胸前、后背，當為氣運行不利所致，推動氣的運行依賴于肺臟、肝臟、脾臟，主要是肝臟的疏泄和肺臟的宣發。肺臟宣發不力、肝臟疏泄失調會導致氣的運行障礙，氣血壅滯而形成痤瘡。因此，對于痤瘡的防治，要注重肺臟和肝臟功能。現代社會工作壓力大、學習緊張，常常導致肝氣不疏、氣機不暢而引發痤瘡。

一般來講，早期以肺臟宣發不力為主，是“肺風粉刺”的主要原因。“肺合皮毛，邪氣郁久化熱內傳于肺”[14]。這個時期的痤瘡多以閉合性粉刺為主，顏色淡、輕微突出皮膚，經觀察可見很多膚色白的患者常發此病。此類痤瘡早期發生如果能夠宣發氣機，如虛寒體質者加麻黃3～6 g，痤瘡也常會很快好轉，或者不治自愈；如果治療不當，或醫生當作胃熱而清熱瀉火，大劑量使用石膏、黃連、黃芩等，則可能引起病邪入里，導致纏綿難愈。對于這個時期，關鍵在于宣發肺氣，筆者常用葛根湯、枇杷清肺飲、瀉白散等作為基礎方進行治療，無汗者加入白芥子6 g、麻黃5 g、連翹15 g，有汗者可用桂枝10 g。

肺氣宣發階段處理十分重要，如果處理不當而后因為患者自身原因如情緒等不良刺激和波動常常引起肝脈不暢，出現肝郁氣滯的情況，病情往往開始變得纏綿難愈。目前，臨床上這類患者發病較多，第一，因為生活壓力大，精神緊張，情志不暢；第二，因為對痤瘡的內心糾結，或者纏綿不愈而加重情志危機；第三，患者本身屬于抑郁性格，男女均可，而男性發生后往往更加纏綿。有研究證明，痤瘡組患者的抑郁發生率為56.7%(170/300)，顯著高于健康組的6.7%(20/300)(P<0.05)，其中輕度抑郁、中度抑郁發生率為26.7%(80/300)、26.7%(80/300)，均顯著高于健康組的6.7%(20/300)(P<0.05)[15]。筆者臨床常用逍遙散、血府逐瘀湯、失笑丸、柴胡疏肝散等疏肝理氣方加減，在藥物治療基礎上，如果結合情緒疏導往往效果更好。

2.4 從血郁論治：沖任不調，痰濕瘀血雜合為患

痤瘡發生，離不開血運，特別是女性患者。女性以肝血為先天之本，女性痤瘡發生者常伴發月經不調的情況，月經或多或少、或早或晚，或者閉經者常見。這類痤瘡常與西醫學多囊卵巢綜合征關系密切，因此，臨床上排查卵巢超聲或監測性激素十分必要。有學者研究發現，腎陰不足，沖任失調，相火妄動，虛火上熏蒸于頭面而生痤瘡，是此類型痤瘡發病的病因病機[16]。

血的運行依賴于腎氣旺盛、脾的運化、肝臟疏泄、肺臟宣發、心臟主司，對男性來講也如此。血行脈中，滋潤皮膚；血行不暢，造成血郁，郁而不行，再與氣結、熱結、寒結、痰結，變生他病，久而成瘀。因此，痤瘡常出現囊腫樣或結節樣，或瘢痕狀或膿道，顏色發暗，或久治不愈。目前這樣的患者居多，一是伴發婦科疾病的患者常會有月經問題，這是血郁的直接標志；二是久治不愈，從氣到血，氣血不和，與他病雜糅，常常毀容。隨著皮膚外科、美容治療的興起，許多痤瘡患者選擇針刺、清痘等，或者患者常用手指擠壓造成反復感染，引起血運紊亂，這也與血郁有關，對于這類患者的治療，當以行氣活血、軟堅散結、活血化瘀為主。筆者曾治療1名女性患者，滿臉痤瘡，顏色紅亮，其他醫生曾用苦寒藥治療血熱，痤瘡越治越多，后依據患者月經多血塊、色黑，舌質青暗，用血府逐瘀湯加減治療，1周后痤瘡未再新發，2周后丘疹完全不出。但血郁使用活血藥也要慎重，一些患者服用后常會出現痘疹紅色加重的情況，這與活血藥擴張血管有關，但患者無法接受，影響治療。

筆者結合臨床實踐，認為痤瘡發生與郁關系密切。從郁論治的理論從《黃帝內經》至今一直得到繼承，而后人多以肝郁論治，目前已經形成廣泛共識。有學者從《黃帝內經》‘郁乃痤’理論闡述了痤瘡發病的根本病因病機，痤瘡發生多由寒、濕、熱、痰、氣滯、血瘀，而“郁”正是將疾病各個階段統一起來的核心；“郁”以多樣的類型和表現形式貫穿了疾病發生的不同階段[17]。從郁論治，首推《黃帝內經》。《素問·六元正紀大論篇》曰：“帝曰： ‘善。郁之甚者治之奈何? ’岐伯曰：‘木郁達之，火郁發之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之，然調其氣，過者折之，以其畏也，所謂瀉之。’”[18]朱丹溪《丹溪心法》[19]提出的氣、血、痰、火、濕、食等六郁理論，對于痤瘡的治療有指導價值。劉亞南等[20]觀察發現，氣郁患者在318 例尋常痤瘡患者中，濕熱質所占的比例最大，有258 例，占23.54%，其后分別為陰虛質>痰濕質>陽虛質>氣郁質>氣虛質>血瘀質>特稟質>平和質。這在一定程度上與從郁論治相契合。

筆者認為，痤瘡發生病因多元，根本在于寒、熱、氣、血之郁，其本在氣、血郁，以寒郁、熱郁為標，治療當從氣血入手，調整寒熱、兼顧痰濕等。當前對痤瘡研究廣泛，思路多、認識多，“痤瘡病因病機已不僅僅囿于傳統的風熱、肺熱和血熱的觀點，而是出現了從肝、心、腎、脾論治的觀點，出現了以濕熱、血瘀、氣滯、痰凝、熱毒、陰虛、沖任失調等為痤瘡病因病機”[21]。痤瘡作為常見疾病，中醫學至今并沒有形成統一的認識，其病名在歷代被賦予“痤疿”“痤”“痤疽”“面上粉刺”“酒皶”“瘡”“面皯”“面皯皰”“面渣皰”“面粉滓”“粉刺”等諸多稱謂[22]。筆者認為，這種過于復雜分散的認識反而導致治療痤瘡不能形成統一意見，造成臨床治療思路錯亂。這個問題也引起了學者的重視，中醫采用辨證論治，療效確切，但痤瘡臨床分型的規范性不足[21]。

3 病案舉例

患者，女，22歲，2015年12月15日初診。主訴：面部丘疹半年余。刻見：面部丘疹鮮紅，顆粒飽滿，布滿整個面部臉頰、下頜，其間使用激素類藥膏而至面部通紅；飲食和情緒一般，睡眠可，大便黏滯，小便可，月經色量、周期正常，怕冷，以手足冷為主，舌質紅苔白膩，脈弦滑。西醫診斷：尋常型痤瘡。中醫診斷：粉刺，證屬肝經郁熱，陽氣郁閉。處方：牡丹皮12 g，梔子12 g，虎杖15 g，土茯苓30 g，夏枯草30 g，郁金10 g，柴胡10 g，赤芍12 g，炒枳實15 g，神曲30 g，炙甘草6 g。7劑，水煎，1 d 1劑，早晚飯后1 h溫服。服藥1周后，痤瘡明顯緩解，但腹瀉嚴重，后加炒白術15 g、車前子30 g(包煎)，再治療1個月面部丘疹消失，追訪半年，痤瘡未再出。

按 本案患者因工作壓力大、精神緊張，半年內痤瘡爆發，初期治療以苦寒藥物為主，導致脾胃損傷，后按照熱郁、氣郁理論有效控制病情。方中以四逆散為主方，柴胡、赤芍、炒枳實、炙甘草合用郁金、夏枯草能夠起到疏肝解郁、調暢氣機、散結開郁的作用；結合患者皮疹鮮紅、大便黏滯，舌質紅苔厚膩，考慮久郁濕熱內生，氣機不暢，脾胃功能受約，運化不足，飲食不佳，用牡丹皮、梔子、虎杖清利濕熱，合用神曲健胃消食，振奮脾胃，調和肝脾功能。痤瘡為面部結節，土茯苓取其形似且有解毒除濕通利關節之功效，治療疥瘡癰腫，為痤瘡治療之要藥。患者在清熱利濕藥物作用下出現腹瀉，其本在于脾虛，加之前醫治療苦寒為主，脾胃損傷一時難以修復，腹瀉嚴重，后佐以炒白術健脾燥濕、車前子淡滲利濕，逐漸收功。本研究治療切中陽氣郁閉、肝經郁熱之郁，以調和肝脾為主，切中病機，療效滿意。

4 小 結

筆者認為，治療痤瘡應該注重陰陽本質，注重八綱辨證，從寒、熱、氣、血之郁入手，明晰思路。①關于病名。中西醫都可以統一為“痤瘡”，取消“肺風粉刺”等不同說法，使中醫學更加準確地認識痤瘡的病因病機，避免陷入以肺治痘的狹隘思想中。②要明晰發病緣由，清楚病機，對證處理。臨床常有使用寒涼藥傷胃傷脾者，脾胃功能受損，陽氣受損，其他疾病相繼發生，以至于痤瘡久治不愈。脾胃傷敗者，需先顧護，分清寒熱是治療痤瘡的基本功。③注重肝氣調整。目前，社會競爭壓力巨大，人們生活不易，肝氣常有不疏，對于青春期之后男女痤瘡治療均需要突出疏肝理氣治法，或以此法為本，或在他法當中加入疏肝之藥常可收到較好效果。④重視氣血調整。痤瘡從輕到重，囊腫、結節、瘢痕各式各樣，從閉合性粉刺到開放性感染等，有急、慢性之分，也有婦科諸證，當以氣血調整為主，使氣血和平暢通。這個歷程因人而異，需要一個長期的慢性治療過程。筆者認為，如果抓住寒、熱、氣、血之郁的本質就可以提綱挈領，把握疾病變化，做出更加有效的治療方案。