中醫療法治療非創傷性股骨頭缺血性壞死臨床進展

康錦文，杜志峰，于國勝

(1.承德醫學院2019級碩士研究生，河北 承德 067000； 2.承德醫學院附屬醫院，河北 承德 067000； 3.河北省滄州中西醫結合醫院，河北 滄州 061000)

非創傷性股骨頭缺血性壞死(non-traumatic femoral head，NONFH )是因非創傷性因素致使股骨頭區域血液運行不暢、骨細胞等缺血缺氧而死亡、內部結構發生改變從而出現塌陷等組織病理學改變、關節功能障礙等癥狀的疾病。隨著人們生活水平的提高，酒精的攝入和激素的廣泛應用使得NONFH患者數量逐年增加。該病歐洲地區的年發病率是3/100 000，亞洲地區的是29/100 000[1]。作為一種常見且致殘性較高的疾病，NONFH的發病機制尚未明確，治療難度較大，發展至晚期患者不得不選擇手術治療，而手術治療又存在風險高、費用高、并發癥多等不足，嚴重影響人們的生活質量，加重經濟負擔。因此，在NONFH發生發展的中早期給予行之有效的保守治療以延緩疾病進程、避免病情惡化、改善患者生活質量顯得尤為重要。通過系統了解相關文獻資料，中醫療法以其治療費用低、副作用小、安全性高、操作簡易、患者認同度高，臨床療效顯著等優點在現有保守治療中優勢顯著，現綜述如下。

1 研究現狀

NONFH的發病機制尚未明確，較為常見的學說包括血管內凝血功能紊亂學說[2-4]、脂肪栓塞學說[5-6]、骨細胞脂肪變性學說等[7-8]；除此之外，許琦等[9]和安非夢等[10]提出NONFH具有極大的遺傳性，基因的遺傳易感性在NONFH的形成中發揮著重要作用，COL2A1基因、纖溶酶原激活物抑制劑-1(PAI-1)與組織因子途徑抑制劑(TFPI)的異常表達影響NONFH患者的病情改變。相關學者[11-13]研究發現，不同病因導致的NONFH微小核糖核酸(miRNA) 表達亦有差異，不同miRNA可通過不同的信號通路參與NONFH的發生發展。Wei等[14]發現，miR-320的表達水平在類固醇誘導的NONFH患者中顯著下降，與之相反的是細胞色素P450 1A2(CYP1A2)表達和活性的升高。王傲[15]在激素性NONFH患者中發現，可促進骨髓間充質干細胞(BMSCs)的成骨分化和抑制成脂分化活躍的miR-122-3p顯著下降，而與其功能相反的miR-647、miR-516b-5p等則顯著增加，導致NONFH的形成和進一步發展。洪郭駒等[16]認為酒精可影響miRNA的表達；并提出可通過miR-628及其靶基因Pten、Runx2調控骨內代謝，促進壞死修復，控制酒精性NONFH的發生發展。白波浩等[17]認為miRNA的異常表達是導致NONFH的原因，亦或是病變結果，其中邏輯尚未明確，需進一步探討。此外，骨質疏松、鐮狀細胞貧血、減壓病和基因多態性與NONFH聯系也較為緊密[18]。

NONFH的病因在中醫學上可分為內因和外因，內因包括肝脾腎虧虛、氣血無力運行不暢，外因多是跌打損傷、邪氣入侵。其病位主要在肝腎脾。《素問·痿論篇》說：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發為骨痿。”《素問·上古天真論篇》曰：“肝氣衰，筋不能動。”《靈樞·邪客》云：“脾有邪，其氣留于兩髀……血絡之所游。”肝主筋，腎主骨生髓，脾主氣血生成、水谷運化。肝腎脾功能失調則血氣生成不暢，氣血虧虛致筋脈不利而瘀阻經脈，水濕不運則積聚成痰，痰瘀互結，終致“骨痹”“骨蝕”。雖然中醫學臟腑學說與西醫學臟器學說有一定的差異，但兩者之間仍有借鑒意義。現代研究[19]表明，腎虛可使局部骨代謝調節因子發生改變，微量元素含量變化致人體內分泌功能紊亂，免疫力下降導致NONFH的發生。劉文剛等[20]提出，激素導致的NONFH壞死率、壞死面積與肝細胞色素P4503A酶活性聯系密切。在中醫學理論中，酒精和激素屬于外邪。喻嘉言指出：“久飲者環跳受傷。”此皆認為，酒精攝入可致相火妄動，耗傷腎陰，濕熱流注入筋骨之間。孫捷等[21]認為，激素的藥性為熱性，大量使用會耗血傷陰，引起濕熱壅滯。因此，痰瘀阻絡是該病的病機核心，應以活血化瘀、通絡止痛、健脾化痰、補腎健骨等方法治療，使痰無所聚、瘀無所生。

2 中醫辨證分型

辨證分型是中醫藥治療的基礎與前提，不同的辨證思路意味著治療方法不盡相同。現臨床多采用中華醫學會提出的“三期四型”[22]，即早期的氣滯血瘀型和痰瘀阻絡型、中期的經脈痹阻型和晚期的肝腎虧虛型，治法以活血化瘀、通絡止痛、健脾化痰、補腎健骨為主。

楊琪等[23]將西醫學中的病因與中醫學的證型相結合，提出NONFH分型可為單一型，也可分為2種和2種以上的復合型；不同性別、不同年齡段患者間的中醫證型分布不存在差異，但在不同病因(酒精、激素)所致NONFH的分布方面有顯著差異。曹玉舉等[24]研究了不同病因與NONFH的國際骨循環研究會 (ARCO)分期、股骨頭壞死新分型之間的聯系，提出不同病因所致的NONFH的ARCO分期以Ⅲ期以上居多，不同病因(如激素、飲酒和創傷)、飲酒量和激素類型對股骨頭壞死新分型間的影響不大，差異無統計學意義，為NONFH臨床治療提供了新思路。林天燁等[25]通過3D可視化技術觀察發現，NONFH的不同中醫證型之間形態存在差異，不同證型對髖臼發育的影響不同，同時與股骨頭壞死的發生、發展有一定的聯系。中醫藥療法具有療效確切、治法多樣、不良反應少等優勢，可以顯著改善中早期NONFH患者的癥狀，提升患者的生活質量。

在“三期四型”階段性分析NONFH的基礎上，應當更加注重疾病的發生發展和預后轉歸，重點把握疾病變化的過程，精確辨析證候、明確治療思路和治法用藥；要求在“三期四型”的基礎上，具體分析患者是否存在潛在的證型轉化傾向，是否存在未明確的復合證型，根據股骨頭壞死“三期”進展和西醫學中的病理演化過程進行相應中醫治療，隨病情變化改變用藥、調節藥量。

3 中醫療法

3.1 內治法

隨著中、西醫學的進一步融合發展，學者們對NONFH的認知逐步加深，更多中藥的藥理作用和有效成分被發掘，此為采用中醫藥療法治療各類型NONFH提供了新的思路。已有多種中藥有效成分被成功提取，治療NONFH療效顯著。

3.1.1 中藥單藥

申意偉等[26]認為，中藥骨碎補中的主要單體活性物質柚皮苷可誘導BMSCs的增殖和成骨分化，抑制骨溶解，具有調節骨質代謝的作用；且可有效抑制血管炎癥反應，改善脂質代謝，避免壞死區域血液供應改善不良情況的發生，起到促進壞死區域骨修復的作用。章曉云等[27]通過數據分析發現，淫羊藿的有效成分可調控脂質代謝、骨代謝，從而抑制細胞凋亡，促進骨細胞增殖，促進骨修復，控制NONFH的發生發展。

3.1.2 中藥復方

李志強[28]以灌胃給藥方式進行家兔實驗，實驗結果顯示活絡骨康丸可有效抑制脂質形成，保持脂代謝平衡，防治脂質沉積，并可促進間充質干細胞(MSCs)成骨分化，對酒精性NONFH具有防治效果。在激素性NONFH研究上，劉建軍等[29]通過建立大鼠激素性NONFH模型，研究活血生髓方對該類型NONFH的作用機制，提出由黃芪、當歸、紅花、川芎等組成的具有活血化瘀、健脾化痰的活血生髓方可有效減少骨量丟失，改善股骨頭局部血液供應，促進壞死區域骨修復。與中藥單藥不同，中藥復方講求整體觀念，予以針對性的組方用藥，從而真正發揮中藥復方的特色優勢，故而取得滿意的治療效果。

3.1.3 中成藥

樊粵光等[30]觀察了生脈成骨膠囊對成年新西蘭大白兔激素性NONFH修復情況，提出該膠囊具有調節骨細胞代謝、促進成骨細胞分化增殖、減少骨丟失、促進骨形成的功效，且隨著中藥使用時間的延長骨修復的能力更為顯著。夏若吉[31]采用藏藥骨康酥油丸治療NONFH患者68例，總有效率達89%。杜晨飛等[32]采用填髓膠囊聯合聚焦式體外沖擊波療法治療早期腎虛血瘀型NONFH患者40例，在重用骨碎補滋腎的同時，加入其他行氣活血藥物助血氣運行，隨訪12個月，該療法的Harris評分優良率為80.00%，優于單用聚焦式體外沖擊波治療(52.50%)，差異有統計學意義(P<0.05)。范武[33]進行了中藥骨蝕靈膠囊對早期激素性NONFH脂質代謝的研究，發現：激素性NONFH與脂質代謝紊亂異常密切相關；骨蝕靈膠囊可以有效改善脂質代謝紊亂，調節機體血脂代謝，從而起到減緩NONFH進程、改善股骨頭內部骨小梁的結構和走行的作用。

3.2 外治法

與內治法不同，外治法多直接作用于病變部位以提高治療效果，常見的外治法有：髓內穿刺藥物注射、中藥灌注及介入、針灸、按摩推拿、中藥外敷、藥浴、熏洗、引導等。

3.2.1 髓內穿刺藥物注射和中藥灌注及介入

趙淑洋等[34]采用股骨頭減壓術聯合髓內注射復方骨肽注射液和紅花注射液治療NONFH 18例，結果總有效率為91.7%，其中Ⅰ期100%，Ⅱ期89.50%。紅花注射液活血化瘀，通經止痛，具有抗凝、改善血流動力學、保證血液供應的作用；復方骨肽注射液可促進骨生成，調節骨代謝，有效改善缺血性NONFH的癥狀。該療法既可引出囊內積血以減輕髓腔內壓力，又可促進血管新生、恢復壞死區域血液供給以改善髖關節功能。涂明中等[35]采用血管介入加活血中藥灌注治療股骨頭缺血性壞死23例，隨訪9～23個月，治療有效率為82.1%，臨床療效顯著。彭宇飛[36]探討了中藥關節腔灌注對激素型NONFH的MSCs調控機制，發現活骨注射液可有效阻止病變進一步發展，其作用機制是該注射液可誘導MSCs的增殖，改善局部微循環，促進骨修復。以上這兩種治療方法均是采用活血化瘀、溫經通脈的藥物，或通過髓內微循環或通過股骨頭營養血管直接作用于病變部位，提高局部血藥濃度，從而增強治療效果。

3.2.2 其他療法

向之明等[37]和宜娟娟等[38]分別采用針灸和推拿腹肌療法治療早中期NONFH，療效顯著。劉濤[39]采用外用骨痛膏對30例激素性NONFH的新西蘭兔進行隨機對照實驗，結果表明，骨痛膏可以有效提高骨形態生成蛋白2 (BMP-2)和血管內皮生長因子(VEGF)在激素性NONFH骨組織中的表達，具有改善壞死部分血液微循環的功效，從而促進骨的修復。喻剛等[40]自擬熱敷散外敷治療59例股骨頭壞死，以食醋調和劉寄奴、獨活、防風、川芎、紅花、艾草等中藥，蒸熱后熱敷于髖關節， 40 min/次， 2～3次/d，治療 3個月，總有效率達89.83%。

針灸、藥浴、膏藥敷貼和按摩推拿作為中醫獨特的綠色療法，以其痛苦小、見效快為患者所接受，常配合艾灸用于通經絡、調氣血、平陰陽，具有調節局部微循環、緩解周圍肌肉痙攣等功效，但單獨使用該類療法治療NONFH的報道較少，療效尚不明確，多與其他療法聯合使用，且相關試驗樣本量和隨訪時間尚不足，其遠期療效有待進一步觀察分析。

4 小 結

西醫治療NONFH多以局部手術治療為主，有髓芯減壓術、植骨術、髖關節置換術等，而NONFH多是全身性疾病的局部顯現，僅局部治療效果有限，治標不治本。中醫藥療法通過內服方藥的治療方式調節人體內臟腑陰陽平衡，改善患者全身狀況，使正氣存內、御邪于外；此外，還有針灸推拿、中藥熏洗等治療方式，可局部針對性治療，從而明顯改善臨床癥狀，延緩病程發展，甚至好轉、治愈。雖然中醫藥療法以其治療效果較好、安全性高、操作簡易、費用較低、患者認同度高等特點在早中期NONFH治療方面具有獨特的優勢，但仍存在以下問題：①中醫藥治療NONFH早中期療效較好，但對于晚期而言，作用有限，相關報道較少；②中醫藥治療NONFH的作用機制尚未闡述明確，很多中藥和中藥復方的有效成分研究有所欠缺；③中醫藥治療NONFH基于循證醫學的統計分析數據較少，隨訪時間和病例觀察數量欠缺，說服力不足；④隨著分子生物學的發展，越來越多的學者發現miRNA參與NONFH的發生發展，但有關中醫藥與NONFH相關基因表達間的研究還有所欠缺。在今后的研究中，應當加強相關的中醫藥基礎理論探索，將實驗研究與臨床應用相結合，完善NONFH的發病機制，制定統一且行之有效的診療標準；發掘古方中的藥物君臣配伍用法，與現代藥物作用機制結合，深度研究方藥量效關系；設計科學合理的臨床試驗，加大相關循證醫學研究力度，從而提高中醫藥療法治療NONFH的說服力，提供更多的理論支撐；結合中醫基礎理論和現代分子生物學，深入探索中醫藥對相關miRNA的調控作用，為中醫藥治療NONFH奠定相關理論基礎。