地塞米松在圍手術期的應用進展

董偉，劉家鵬（通信作者），韓建閣

天津市胸科醫院麻醉科 （天津 300222）

地塞米松作為糖皮質激素，因具有較強的抗炎作用，已被廣泛應用于臨床，是麻醉以及外科手術中常用的藥物之一。既往關于圍手術期使用地塞米松的研究報道較多，其主要用來預防和治療術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）、減少阿片類藥物用量、緩解術后疼痛及提高術后恢復質量等，但同時也有增加傷口感染、影響圍手術期血糖管理的可能。隨著近年來高質量臨床研究結果的發布，本研究將地塞米松在圍手術期的應用進展綜述如下。

1 地塞米松的作用機制

目前，臨床尚不清楚地塞米松預防和治療PONV的機制，已有研究指出，地塞米松的作用機制可能與非基因相關的抗炎作用以及基因相關的抗炎作用有關[1]。手術可以引起組織損傷并導致炎癥反應的發生，繼而引起術后疼痛，作為糖皮質激素的地塞米松可通過抑制環氧化酶和脂氧化酶通道，穩定神經元細胞膜和阻斷脊髓疼痛傳導，減少組織中緩激肽的生成而產生強力的抗炎作用，因而有可能緩解術后疼痛。此外，地塞米松還被證實可減少組織損傷后降鈣素基因相關肽以及神經末端P物質等神經肽的釋放。

靜脈注射地塞米松后，藥物需通過細胞膜后改變基因轉錄而發揮作用，因此需要1～2 h 才能起效。鑒于這一特點，地塞米松的給藥時機應在麻醉誘導后手術開始前。地塞米松的生物半衰期相對較長，可達36～72 h，單次劑量的地塞米松可抑制體內皮質醇濃度長達1周。此外，地塞米松可防止機體出現過度的神經體液應激防御反應，從而避免出現防御反應失調而影響康復。

2 地塞米松在圍手術期的應用效果

2.1 預防和治療PONV

PONV 是術后常見并發癥，發生率一般在30%左右，而婦科手術、開胸心臟手術的PONV 發生率可能高達70%。調查顯示，PONV 排在術后疼痛之前，成為患者最不想經歷的醫療事件；此外，PONV 也會給患者帶來額外的經濟負擔，最為嚴重的是，其會影響患者恢復[2]。目前，快速康復理念已經在國內外獲得認可，預防和治療PONV 為其中的重要組成部分。

早在2004年，Apfel 等[3]開展了一項多中心研究，該研究在全球共納入5 199例手術患者，結果發現，與4 mg 昂丹司瓊以及1.25 mg 氟哌利多相比，4 mg 地塞米松可以使PONV 的發生率降低26%。基于此，很多國家的麻醉學會頒布相關指南都將地塞米松作為預防和治療PONV 的一線藥物。

一項2017年的研究共納入英國45家醫院的1 350例成人腸道手術患者，結果發現，8 mg地塞米松組共有172例（26%）患者發生PONV，而對照組中有223例（33%）患者發生PONV，差異有統計學意義（P＜0.05）；與對照組相比，8 mg地塞米松組術后72 h內需要更少的止吐藥，且可以更早地進食；兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）[4]。

2021年，Corcoran等[5]的研究同樣支持地塞米松在PONV方面的有效性，該項大型隨機對照研究共納入8 725例非心臟手術患者，指出單次給予8 mg地塞米松可以顯著降低PONV發生率，即術后24 h內，地塞米松組的PONV發生率為42%，低于對照組的54%（P＜0.001）；此外，地塞米松組中有38%的患者術后需要抗吐治療，少于對照組的48%（P＜0.001）。

2.2 緩解術后疼痛

考慮到地塞米松對局部炎癥介質以及疼痛傳導通道有著非常強的抑制作用，因此以往有很多研究驗證地塞米松的鎮痛作用。最初，相關的臨床研究主要集中在口腔以及頜面部手術方面。Dan 等[6]發表的1篇meta 分析指出，地塞米松可以顯著減輕以上兩類手術患者術后水腫和疼痛。

Waldron 等[7]發表的1篇meta 分析，在排除口腔以及頜面部手術患者后，共納入45項隨機對照研究合計5 796例手術患者，主要評估了地塞米松的鎮痛效果，研究中地塞米松的用量從1.25～20 mg 不等，結果發現，地塞米松組術后2、24 h 的疼痛評分低于對照組，阿片類藥物的用量少于對照組；此外，地塞米松組中由于難以忍受疼痛而接受補救鎮痛的患者比例亦低于對照組。

Doleman 等[8]發表的1篇meta 分析納入344項隨機對照研究共28 130例患者，通過分析后指出，如對乙酰氨基酚、右美托咪定、鎂劑等藥物均具有中度的鎮痛作用；而地塞米松與上述藥物相比，鎮痛作用要弱，但其在脊柱以及耳鼻喉手術方面的鎮痛作用比較明顯。最近的一些meta 分析指出，地塞米松在關節成形[9]、膝關節鏡[10]和扁桃腺摘除手術[11]中均有著較強的鎮痛作用。因此，我們可以推斷，地塞米松在某些特定的手術中可以發揮較強的鎮痛作用，從而減少阿片類藥物的不良反應。

2.3 提高術后恢復質量

術后促炎反應以及機體分解代謝異常等均會影響患者恢復。目前，已有很多術后恢復質量評價系統（quality of recovery，QoR）被用來評估患者術后恢復情況，且已有一些研究用這一評價系統來評估地塞米松對患者術后恢復的影響。

Bisgaard 等[12]的研究發現，地塞米松對腹腔鏡膽囊切除術患者術后恢復有益，在該研究中，通過使用8 mg 地塞米松可以明顯降低術后C 反應蛋白濃度以及減少疲乏、PONV 的發生和阿片類藥物的用量；與對照組相比，地塞米松組術后能更早地恢復日常活動。

De Oliveira-Jr 等[13]的研究共納入106例在門診行婦科檢查的女性患者，結果發現，與誘導前給予0.05 mg/kg 地塞米松組以及空白對照組相比，誘導前給予0.1 mg/kg 地塞米松組術后24 h 的QoR-40評分明顯升高；誘導前給予0.1 mg/kg 地塞米松還可縮短門診手術間停留時間，術后24 h 患者使用的阿片類藥物更少，術后咽喉疼、肌肉疼、頭暈、惡心、失眠等癥狀也明顯減輕。Surender 等[14]在腹腔鏡膽囊切除術患者中亦得到了類似的結論。

Mihara 等[15]發表的1篇meta 分析納入3項隨機對照研究共301例患者，這3項研究均使用QoR-40量表來評價患者術后恢復情況，結果發現，術后第1天，與對照組相比，地塞米松組QoR-40評分明顯升高，平均升高14.2分。Corcoran 等[5]的研究同樣指出，8 mg 地塞米松可以使患者術后24 h QoR評分平均升高5分。

綜上所述，地塞米松對術后恢復的作用主要集中在身體舒適度、情緒狀態、減輕疼痛3方面，高劑量的地塞米松（8 mg）在術后鎮痛和術后恢復方面均可發揮有益的作用。

2.4 影響圍手術期認知功能障礙

2018年，Evered 等[16]組織多個國家的專家學者對圍手術期認知功能領域研究中的相關概念命名進行了規范，即圍手術期認知功能障礙包括所有術前和術后診斷的認知水平下降，包括但不限于術后譫妄以及術后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）等。關于圍手術期認知功能障礙的研究，隨著20世紀80年代監測技術的發展而不斷增多。盡管圍手術期認知功能障礙的潛在機制非常復雜，包括手術和麻醉等多方面的因素，但以往的研究證明全身炎癥反應以及神經系統炎癥在其中發揮著非常重要的作用。因此，糖皮質激素在理論上可以減少圍手術期認知功能障礙的發生。然而，1篇meta 分析共納入了5項評估地塞米松對認知功能影響的隨機對照研究，通過分析發現地塞米松并不會對圍手術期認知功能產生影響；但作者也指出，納入研究的證據等級比較低，因此對這一結論還需要有更多高質量的隨機對照研究來證實[17]。Glumac 等[18]針對心臟手術患者的研究顯示，與空白對照組相比，術前應用0.1 mg/kg 地塞米松組術后6 d、4年的POCD 發生率均有下降，但差異無統計學意義（P＞0.05）；但作者認為，預防性使用地塞米松可能會減少心臟手術患者POCD 的發生。

Dong Zhao等人[19]采用等離子噴涂技術制備了Fe/Al2O3復合涂層，發現改變Fe含量可以調整涂層的吸波頻率范圍，諧振頻率隨涂層厚度增大仍具有向低頻移動的趨勢。

3 地塞米松可能引起的不良反應

3.1 傷口感染

既往的研究指出，糖皮質激素治療可能會增加傷口感染、傷口愈合不良、吻合口瘺等不良反應的發生風險，但單次或者短期使用激素并不會增加這一風險。

Polderman 等[19]2019年發表了1篇系統綜述，共納入37項研究合計4 603例患者，通過meta 分析后，未發現地塞米松的使用會增加術后傷口感染和傷口愈合不良的發生風險。甚至在英國的一項研究中發現地塞米松組術后30 d 的吻合口瘺發生率低于對照組[4]。

最新的證據來自Corcoran 等[5]在全球進行的一項真實世界研究，該研究共納入8 725例手術時間至少為2 h 的非心臟手術患者，其中包含1 149例糖尿病患者，地塞米松組在麻醉誘導后切皮前給予8 mg 地塞米松，主要研究終點事件是術后30 d 內的傷口感染情況，次要終點事件為吻合口瘺及其他感染，結果發現，地塞米松組傷口感染發生率為8.1%，而空白對照組為9.1%，非劣性統計學分析顯示P＜0.001，這一統計學結果證明地塞米松并不會增加術后傷口感染發生風險；此外，在針對糖尿病患者進行亞組分析后，得出了同樣的結論。

3.2 血糖管理困難

作為糖皮質激素，地塞米松具有升糖的作用，尤其是在糖耐量受損或者糖尿病手術患者中，這一作用更加明顯。鑒于這一特點，預防和治療PONV的指南中不推薦予以血糖控制不佳的糖尿病患者使用地塞米松，但近年來的一些研究可能會讓我們重新思考這一顧慮。

前文提到的Polderman 等[19]的系統綜述，作者在亞組分析中分析了8項隨機對照研究共595例患者的臨床數據后發現，予以非糖尿病患者使用地塞米松后，術后12 h 的血糖只有輕微的升高（平均升高0.7 mmol/L）。血糖這一微量的升高并不太可能產生臨床意義，但有可能會增加胰島素的使用。

3.3 手術并發癥與死亡

手術可能會引起嚴重的炎癥反應，從而造成器官損傷，患者出現嚴重并發癥甚至死亡。Asehnoune 等[21]的研究共納入1 222例行非心臟手術的患者，地塞米松組在手術結束即刻及術后第1天均給予0.2 mg/kg 地塞米松，對照組給予相同劑量的0.9%氯化鈉注射液，研究的主要終點事件為術后14 d 內的各種并發癥與全因死亡率，結果發現，地塞米松組發生嚴重并發癥或死亡的比例低于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）；但作者指出地塞米松可能會減少并發癥或死亡的發生；進一步的統計分析顯示，地塞米松可能會減少急性腎損傷和呼吸衰竭的發生，并且不會引起傷口感染。

4 小結

根據現有的循證醫學證據，推薦使用4～8 mg地塞米松來預防和治療PONV，其中8 mg地塞米松的止吐作用可長達72 h。在一些如耳鼻喉、口腔等特定的手術中，8 mg地塞米松可起到一定的鎮痛作用，并且可提高患者術后恢復質量。但是，使用地塞米松會升高血糖，這一作用在糖尿病患者中更為明顯，但研究表明，這一作用并沒有實際的臨床意義。最新的大型研究也證明，8 mg的地塞米松不會增加傷口感染的發生風險。總之，地塞米松可能引起的不良反應微乎其微，因其經濟、安全、有效，可以作為圍手術期常規使用的藥物之一。