以神經性瘙癢起病的莫旺綜合征1例報告及文獻復習

劉 偉， 劉 銘

莫旺綜合征(MoS)是一種男性多見的罕見的自身免疫相關性疾病[1]。1890年，法國內科醫生奧古斯汀·瑪麗·莫文(Augustin Marie Morvan)首次描述了這種疾病[2]。MoS的特征是由于電壓門控鉀通道(voltage-gated potassium channel，VGKC)抗體導致的中樞、自主和周圍神經高興奮性。我們在此報道1例在山東省諸城市人民醫院神經內科住院以前胸、腹部瘙癢，四肢肌肉顫搐起病的患者，經激素沖擊治療后該癥狀逐漸恢復。通過本例病例報道及文獻復習，希望能為該病早期診斷及治療提供參考。

1 臨床資料

患者男，65歲，以“胸腹部瘙癢伴肌肉跳動10余天”收入我院。10余天前無明顯誘因出現胸腹部瘙癢，呈發作性，伴雙下肢肌肉跳動，持續3 h左右完全緩解，每日發作2～3次，雙下肢肌肉抽動伴疼痛逐漸向上進展至雙上肢、軀干，無肢體麻木無力，無二便障礙，近半天出現胸腹部瘙癢持續難忍，胸腹部出現紅色皮疹，有騷癢，無疼痛，軀干、四肢肌肉出現持續跳動，夜間睡眠差(每晚約1 h)，無睡眠中大喊大叫現象，無幻聽、幻視，無精神行為異常。于2021年8月8日收入我科，入院后第3天出現面部、軀干出汗增多，給予應用營養神經、酮咯酸氨丁三醇、普瑞巴林對癥治療后，癥狀無緩解。完善頸髓MR未見壓迫性病變，為求進一步明確診斷，請神經內科會診后轉入神經內科繼續診治。患者既往史無特殊。

入院后查體：T：37.3 ℃，R：18次/min，Bp：192/94 mmHg，P：80次/min；心、 肺、 腹部未見明顯異常。神清，精神差，言語流利，記憶力、定向力、計算力正常，顱神經未見異常，四肢肌力、肌張力正常，頸部壓痛，活動受限，可見雙側岡上肌、岡下肌、胸大肌、上肢肌、下肢肌等全身多組肌肉跳動，四肢無明顯感覺減退，會陰區及鞍區無感覺減退，左肱二頭肌、肱三頭肌腱反射活躍，雙側Hoffman征陰性，雙側指鼻試驗及跟膝脛試驗穩準,閉目難立征陰性,雙側Babinski征陰性，腦膜刺激征陰性。前胸腹部紅色皮疹，壓之褪色。輔助檢查：心電圖示竇性心律，3 h視頻腦電監測未見癇性放電，頭部磁共振未見明顯異常；頸椎MR：頸椎骨質退行性變，C4/5、C5/6、C6/7、T1/2、T4/5椎間盤突出。肌電圖示：顯示周圍神經軸索興奮性增高，雙側腓腸肌、脛前肌可見自發性肌纖維顫搐電位，所檢神經的運動和感覺纖維傳導速度正常。胸部CT：未見占位性病變。腦脊液生化：腺苷脫氨酶2.7 U/L、氯120.7 mmol/L、葡萄糖 3.45 mmol/L，腦脊液常規：顏色：無色；透明度：無色透明，壓力160 mmH2O，蛋白395 mg/L；白細胞數5×106/L，潘氏試驗陰性。(血清+腦脊液)NMDAR、AMPAR、 LGI-1、GABABR、GAD65-Ab均陰性，血清附腫瘤抗體陰性，腦脊液抗 Caspr2抗體弱陽性,血清抗 Caspr2 抗體陽性(1∶320)(北京協和醫院)(見圖1)。余血常規、尿常規、便常規、血脂、血糖、腎功能、電解質、甲狀腺功能、抗核抗體譜、抗心磷脂抗體、感染標記物、血沉、類風濕因子、腫瘤標記物等檢查結果未見明顯異常。甲狀腺彩超未見明顯異常，輸尿管、膀胱、前列腺彩超未見異常。

2 診斷治療及轉歸

結果：本例患者老年男性，亞急性起病，起病時出現胸腹部瘙癢、皮疹的表現，有四肢肌肉顫搐、肌電圖顯示周圍神經興奮性增高，周圍神經過度興奮(PNH)的表現，病程發展過程中出現失眠、多汗。基于中樞和自主神經系統的高興奮性、肌電圖和周圍神經系統累及等臨床特征，我們提出了Morvan綜合征的懷疑。患者血液抗 CASPR2抗體檢測陽性，該患者 MoS診斷明確。給予糖皮質激素沖擊治療，方法為：甲潑尼龍1000 mg/d，連續靜脈滴注3 d，然后改為500 mg/d，靜脈滴注3 d，經治療后癥狀逐漸改善，激素逐漸減量60 mg時改為口服醋酸潑尼松；之后每2 w減5 mg。因患者經濟條件所限，患者拒絕應用免疫球蛋白治療。治療后出院情況：患者訴頸背部疼痛、雙手、雙足疼痛較前明顯減輕，無全身各處肌肉跳動，睡眠明顯改善。3個月后門診復診，患者未訴特殊不適，查體未見陽性體征。

3 討 論

MoS是一種由CASPR2抗體介導的鉀離子通道相關疾病，MoS的血清中可查出VGKC復合相關抗體。VGKC抗體被認為在外周血及中樞神經系統表現中發揮關鍵的致病作用[3]。VGKC抗體包括抗接觸蛋白關聯蛋白樣蛋白2(contactin-associated protein-like 2，CASPR2)抗體，抗富亮氨酸膠質瘤失活蛋白1(leucine-rich glioma inactivated-1，LGI-1) 抗體及未知的抗體[4]。臨床上主要表現為廣泛的神經系統癥狀，包括周圍神經系統(神經性肌強直)、自主神經功能障礙(多汗癥、瘙癢、嚴重便秘、尿失禁和心律失常)、中樞神經系統(嚴重失眠、幻覺、短期記憶障礙和癲癇)[5]。

本例患者起病早期表現持續的胸腹部瘙癢、皮疹，并無任何過敏及口服藥物史，考慮為神經性瘙癢，以早期神經性瘙癢起病的MoS既往未見報道。既往病例報道多為神經病理性疼痛為主要表現，為什么在一些患者中主要表現為神經性疼痛，而在另一些患者中則表現為瘙癢，目前尚不清楚。雖然神經性瘙癢是一種與神經性疼痛非常不同的癥狀，但潛在的超敏化似乎是相似的:外周和/或中樞敏感化都涉及到這兩種感覺，考慮機制為抗體介導的真皮-表皮交界處周圍神經纖維的過度激活。盡管神經病理性疼痛出現在62%的MoS患者中[4]，并且常早期出現，但常缺乏特征性，臨床上常需結合其他臨床癥狀及體征進行疾病的進一步診斷。目前認為MoS患者的神經病理性疼痛源于周圍神經小纖維的自身免疫過程，常與CASPR2抗體有關[6]。

本例患者頭部平掃及增強MR未見異常，正如文獻報道，多數莫旺綜合征患者的頭部PET和MRI是正常的[1,4]。MoS周圍神經系統過度興奮性表現通常為最早且較為特征性的臨床癥狀，以肌顫搐和肌束顫動為主[7]，在針肌電圖上，PNH的特征通常是顫搐、肌動和神經肌強直放電[8]。在PNH的患者中常規針刺肌電圖可檢測到異常放電[9]，而且異常的神經高興奮性放電常見于下肢，尤其是由脛神經支配的腓腸肌[10]。需要注意的是，單憑肌電圖，很難區分原發性周圍神經高興奮性、周圍神經病變、運動神經元疾病等疾病[11]，因此肌電圖對診斷MoS不具有特異性。自身免疫機制在原發性周圍神經過度興奮綜合征(PNHS)的病理生理學中發揮重要作用，一項對周圍神經過度興奮綜合征的研究發現，19例患者中，有15例出現了CASPR2或LGI1抗體，因此，當患者出現周圍神經高興奮性的表現時，應早期進行相關抗體的篩查[10]。

本例患者中樞神經系統相關表現僅表現睡眠減少，并且沒有在疾病的早期出現，在入院以后出現，無幻視、幻聽等精神行為異常的表現。在MoS中，失眠是主要的臨床表現[12]，并已報道主要與CASPR2抗體相關[13]，目前認為是由抗體介導的丘腦-邊緣回路功能障礙引起的[14]，就像我們的患者一樣，表現為失眠伴有心動過速、多汗癥等。

值得注意的是,部分患者合并胸腺瘤或前列腺腫瘤，胸腺瘤為抗 Caspr2 抗體相關疾病患者最常見的腫瘤[15]，而該患者胸部CT 檢查未發現腫瘤,需隨訪觀察。

綜上所述，在神經病學領域，隨著神經免疫抗體標記物的不斷發現，神經免疫學發展的比任何一個領域都要快。重視MoS的早期識別是重要的，本報告表明抗caspr2抗體相關疾病可以神經性瘙癢為早期表現，并證明在這部分患者中進行自身抗體篩查的必要性。MoS雖然罕見，但作為一種與自身免疫相關的神經系統可治性疾病，掌握MoS的臨床特征，早期識別、盡早進行相關抗體的檢測，及時的免疫治療和腫瘤治療(如果需要的話)往往對于防止嚴重并發癥的發生、降低致殘率至關重要。