4種血液凈化方式對維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)的影響

翟召鋒

（中一東北國際醫(yī)院有限公司血液凈化中心，遼寧 沈陽 110623）

維持性血液透析患者最為常見的并發(fā)癥屬于心血管疾病，該疾病不僅對患者治療產(chǎn)生影響，還會威脅患者的生命安全。目前臨床上眾多研究證實維持性血液透析患者中存在微炎癥狀態(tài)，這種微炎癥狀態(tài)與透析患者出現(xiàn)心血管并發(fā)癥密切相關(guān)，同時還會對患者的生存期產(chǎn)生一定影響[1]。慢性腎衰竭機制或臨床進行治療時所使用的透析材料等因素可導(dǎo)致血液透析患者微炎癥的發(fā)生，這是一種慢性且輕微的炎癥狀態(tài)。微炎癥狀態(tài)出現(xiàn)后，不僅導(dǎo)致患者面對心血管不良事件的風(fēng)險增大，機體還有可能出現(xiàn)營養(yǎng)不良、動脈出現(xiàn)粥樣硬化、促紅素抵抗等。可直接影響患者的殘余腎功能和透析充分性，從臨床上來看，微炎癥狀態(tài)在一定程度上可以預(yù)估慢性腎衰竭的預(yù)后。所以針對維持性血液透析患者治療時，需要積極改善患者的微炎癥狀態(tài)，并減少心血管并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生存期。隨著血液凈化技術(shù)以及第三代生物合成膜廣泛應(yīng)用，血液灌流、高通量透析、血液透析濾過等技術(shù)逐漸發(fā)展成熟，并在臨床上取得了較為理想的治療效果[2-3]。為了進一步了解不同的血液凈化方式對改善維持性血液透析患者微炎癥的影響，現(xiàn)對本院收治的120例維持性血液透析患者進行分組，展開不同的治療方式，詳細內(nèi)容報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇中一東北國際醫(yī)院于2018年1-6月收治120例尿毒癥患者作為研究對象，所有研究對象均接受維持性血液透析，將其按照血液凈化方式不同分為4組：HD組、HD+HP組、HFD組、HDF組，每組30例。HD組：男17例、女13例，年齡24～72歲，平均（45.30±2.40）歲；HD+HP組：男18例、女12例，年齡23～71歲，平均（45.26±2.35）歲；HDF組：男女比例分別為16、14例，年齡22～70歲，平均（45.32±2.33）歲；HFD組：男性、女性患者比例分別為17、13例，年齡23～75歲，平均（45.33±2.34）歲。對比上述4組患者的基本資料差異無顯著性（P＞0.05）。

1.2 方法 120例患者均給予常規(guī)降壓治療，糾正患者酸堿平衡、貧血以及對癥治療支持等常規(guī)方式。血液透析治療采用透析液鈉137～140 mmol/L；透析液流量500 mL/min，血流量為200～250 mL/min。HD：使用德國費森尤斯F7聚砜膜透析，每周透析3次，每次4 h，連續(xù)6個月。HDF：德國費森尤斯4008B血液透析機，德國費森尤斯濾過器F60S，每周治療2次，每周1次HD，治療時間同樣為4 h，連續(xù)治療6個月。HD+HP：德國費森尤斯4008B血液透析機、德國費森尤斯F7聚砜膜透析器，采用珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)的HA130型一次性血液灌流器，在灌流器后串聯(lián)血液透析器，每周治療1次，每次HP治療2 h、取下吸附柱，繼續(xù)HD治療2 h，每周加以2次HD治療，治療時長4 h，連續(xù)6個月。HFD：德國費森尤斯聚砜膜中空纖維透析器F60型，表面積為1 m2，超濾系數(shù)40 mL/（h·mm Hg）。

1.3 觀察指標 對比4組患者治療前后C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子α（TNF-ɑ）以及白蛋白（Ab）、血紅蛋白（Hb）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均進行準確核對和錄入，采用SPSS22.0軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料使用t檢驗；計數(shù)資料使用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

4組患者接受維持性血液透析患者治療前CRP、IL-6、IL-8、TNF-ɑ、Ab、Hb比較，差異無顯著性（P＞0.05）；治療后，HDF、HFD、HD+HP與HD組比較，上述指標均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但HFD組、HDF組與HD+HP組之間上述指標并無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1、2。

表1 4組患者微炎癥指標對比（）

表1 4組患者微炎癥指標對比（）

注：與HD組比較，aP＜0.05。

3 討論

隨著臨床研究不斷深入，醫(yī)學(xué)界對于維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)的認識逐漸加深。該疾病的發(fā)生原因、預(yù)后、防治措施逐漸引起臨床上的高度重視。導(dǎo)致維持性血液透析患者出現(xiàn)微炎癥的原因有很多，包括尿毒癥患者腎功能降低，無法有效清除炎性因子；患者出現(xiàn)心力衰竭、容量負荷過重，氧化應(yīng)激、終末期糖基化產(chǎn)物過多、鐵負荷過重等也是影響微炎癥的主要因素之一。腎衰竭疾病發(fā)生后，因腎功能異常而導(dǎo)致炎癥的發(fā)生，代謝產(chǎn)物以及促炎癥復(fù)合物可出現(xiàn)堆積的情況，如糖基化終末產(chǎn)物（AGE），這些產(chǎn)物會出現(xiàn)在患者的血液中。機體腎功能正常的時候，上述物質(zhì)能夠通過腎小球濾過，引起重吸收后分解代謝。因為這些物質(zhì)的分子量較大，患者進行血液透析后不能完全清除，在體內(nèi)積累較多的時候增加單核細胞釋放細胞因子，出現(xiàn)炎性反應(yīng)。因炎癥本身可以引起AGE，該物質(zhì)和機體內(nèi)相關(guān)的復(fù)合物可發(fā)揮作用，對蛋白物質(zhì)如血管內(nèi)皮及脂蛋白等進行修飾，由此微炎癥狀態(tài)出現(xiàn)后可增加心血系統(tǒng)的損傷。患者在進行血液透析前便可存在氧化應(yīng)激，接受透析治療后氧化應(yīng)激可持續(xù)對循環(huán)中的血細胞造成損傷，透析并不能有效緩解氧化損傷，反而在一定程度上會加重氧化應(yīng)激的損傷，而氧化應(yīng)激程度加深后，脂質(zhì)過氧化或者脂蛋白可出現(xiàn)丙型，損傷細胞膜。機體在接受透析的過程中，血液可在生物不相容性的透析膜中暴露，由此外周血液中的單核細胞被激活，這一過程是引起血液透析患者出現(xiàn)微炎癥的誘因之一，白細胞及補體可在生物不相容性膜的作用下被激活，同時殘余腎功能可受到進一步損傷。從臨床實際情況來看，機體在接受透析治療時，所使用的透析液質(zhì)量在一定程度上也是引起微炎癥的誘因，若在血液透析過程中所使用的透析液質(zhì)量不過關(guān)或者透析中脂多糖出現(xiàn)反漏等情況時，會增加微炎性反應(yīng)的風(fēng)險。當(dāng)進行血液透析的人員有感染的高危因素出現(xiàn)時，如牙周疾病、結(jié)核、肺感染等，都可引起微炎癥。微炎癥狀態(tài)時會因為炎性因子持續(xù)性低水平激活免疫系統(tǒng)，誘發(fā)炎性細胞合成并釋放促炎因子，導(dǎo)致機體內(nèi)淋巴細胞活化，并參與到體內(nèi)的各種炎性反應(yīng)中[4-6]。

表2 4組患者營養(yǎng)指標對比（）

表2 4組患者營養(yǎng)指標對比（）

注：與HD組比較，aP＜0.05。

長期的慢性炎癥會引發(fā)患者出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，因為內(nèi)皮細胞被破壞、氧化應(yīng)激反應(yīng)的存在會損害血管，使得心腦血管動脈粥樣硬化病變加重，造成維持性血液透析患者的心血管疾病發(fā)作。經(jīng)過臨床相關(guān)研究可以發(fā)現(xiàn)慢性腎衰竭患者出現(xiàn)心腦血管事件與微炎癥的狀態(tài)有著密切關(guān)系，通過檢測動脈粥樣硬化的斑塊可以發(fā)現(xiàn)有大量的CRP、IL-6等物質(zhì)的沉積，由此可以看到上述物質(zhì)并不僅僅單純是炎性因子，對動脈粥樣硬化的形成可能有一定的促進作用。由此可以看到，動脈粥樣硬化極有可能是慢性炎癥不斷發(fā)展的過程，不僅僅是單純的脂質(zhì)沉積疾病。所以微炎癥在很大程度上參與了動脈粥樣硬化，這也增加患者出現(xiàn)不良心血管事件的風(fēng)險。另外有調(diào)查研究表明，維持性血液透析高CRP患者的病死率明顯高于低CRP患者，可以看出微炎癥狀態(tài)會對維持性血液透析患者的身體健康產(chǎn)生較大的影響[7-8]。

另外微炎癥狀態(tài)還會引起患者出現(xiàn)貧血、營養(yǎng)不良、淀粉樣病變等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥的存在均會對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生較大的影響。通過臨床研究表明微炎癥狀態(tài)和營養(yǎng)不良存在著因果關(guān)系，機體由于營養(yǎng)不良可出現(xiàn)免疫力低下以及低蛋白血癥，由此引發(fā)患者受到反復(fù)感染。同時微炎癥狀態(tài)還可增加蛋白分解的速度，是肌肉蛋白質(zhì)分解出現(xiàn)代謝異常，引發(fā)低蛋白血癥；還可對蛋白的合成有一定的抑制作用，白蛋白mRNA的表達受到炎性因子的影響，導(dǎo)致合成數(shù)量減少；患者的食欲可因為微炎癥的發(fā)生而受到影響，從相關(guān)研究中可以看到炎性因子水平的上升與食欲低下有著密切關(guān)系。同時微炎癥的發(fā)生還可影響脂代謝，這主要是因為脂蛋白酯酶的活性受到炎性因子的影響，出現(xiàn)高三酰甘油血癥，脂質(zhì)代謝由此受到影響，出現(xiàn)脂代謝紊亂。在培養(yǎng)人系膜細胞中，脂蛋白是一種前炎性介質(zhì)，濃度處于較高水平時，炎性介質(zhì)的分泌可明顯增加，使得炎癥程度加深。血液透析治療過程中，如果出現(xiàn)透析膜生物不相容、透析液污染等情況均會引發(fā)炎性細胞因子水平升高。因此，對于維持性血液透析患者而言，選擇合適的血液凈化技術(shù)，改善微炎癥狀態(tài)十分重要[9]。結(jié)合上述內(nèi)容可以發(fā)現(xiàn)，慢性腎衰竭患者在接受透析治療前，多數(shù)患者便存在微炎癥狀態(tài)，疾病進一步發(fā)展降低腎功能的同時也可加重微炎癥狀態(tài)，機體在這一過程中可引發(fā)一系列并發(fā)癥，如營養(yǎng)不良、貧血等，并發(fā)癥的出現(xiàn)在很大程度上也加重了原有的慢性腎衰竭。所以在臨床上需要采取積極有效的方式將微炎癥狀態(tài)進行控制和緩解，這是慢性腎衰竭患者治療的重點，對提升患者的生存質(zhì)量、降低病死率有著重要意義，但微炎癥程度的不同對機體的影響以及治療措施，還需不斷的進行研究和探索。

CRP作為急性相反應(yīng)蛋白，是微炎癥狀態(tài)一種客觀、敏感的參考指標，當(dāng)維持性血液透析患者的CRP水平呈上升趨勢，則表明患者出現(xiàn)微炎癥狀態(tài)。IL-6、IL-8、TNF-ɑ等指標在微炎癥診斷中也具有一定的參考依據(jù)。考慮到透析膜的生物不相容性會造成炎性反應(yīng)的發(fā)生，在本次研究中所選擇的聚砜膜透析器能夠有效避免上述情況發(fā)生，而且同樣具有較強的吸附能力[10]。

目前臨床上常見的血液凈化方式包括HD、HDF、HFD、HD+HP等，不同的治療方式清除機制不同，其中血液透析主要是通過彌散的方式進行清除，而血液濾過則通過對流和部分吸附，血液灌流以吸附為主。另外不同的血液凈化方式對不同的分子清除方式效果不同，近年來多項研究證實HDF、HFD、HD+HP等血液凈化方式在凈化血液和清除毒素的同時，還能夠有效改善患者微炎癥[11-13]。在本次研究中，治療后，HFD組、HDF組、HD+HP組患者的各項指標優(yōu)于HD組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；但是HFD組、HDF組以及HD+HP組之間各項指標并無統(tǒng)計學(xué)意義。可以看出相較于傳統(tǒng)的血液透析，其他3種血液凈化方式均具有較高的應(yīng)用價值。

綜上所述，HDF、HFD、HD+HP均能夠有效清除維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)，且有利于提高患者的營養(yǎng)狀態(tài)，值得應(yīng)用。