Orem自理模式對改善乳腺癌術(shù)后老年患者自我管理和生活質(zhì)量的影響

王麗娜

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合外科，遼寧 沈陽 110032）

癌癥是全球死亡的主要原因之一。2008年，有800萬人死于惡性疾病，到2030年，這一數(shù)字估計(jì)將達(dá)到1 100萬人[1]。乳腺癌是婦女中最常見的癌癥，在女性惡性腫瘤發(fā)病率中占7.00%～10.00%，這也是造成她們死亡的重要原因之一[2]。乳腺癌是一種多因素疾病，多種因素促使其發(fā)生，雖然這種疾病在世界各地都有發(fā)生，但它的發(fā)病率、病死率和生存率在世界不同地區(qū)有很大差異，可能與多種因素相關(guān)，如人口結(jié)構(gòu)、生活方式、遺傳因素和環(huán)境危險(xiǎn)因素的變化導(dǎo)致了乳腺癌發(fā)病率的增加[3-5]。近年來，在我國該疾病發(fā)病率呈逐年上升，且多發(fā)于老年女性，對患者生命和健康造成嚴(yán)重的不良影響[6]。當(dāng)前治療該疾病的方法仍為手術(shù)治療，但是部分患者術(shù)后存在惡化的風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究顯示，良好的自我管理是促進(jìn)乳腺癌患者康復(fù)的重要措施，然而患者對自我管理的認(rèn)識、重視和技能參差不齊，已成為制約患者康復(fù)的重要因素[7-8]。因此患者在術(shù)后進(jìn)行良好的自我管理尤為重要。Orem自理模式是一種現(xiàn)代化的新型的護(hù)理模式，通過指導(dǎo)患者調(diào)整不良情緒、應(yīng)對不良反應(yīng)來調(diào)動(dòng)其自我管理積極性，目前在腫瘤臨床應(yīng)用療效較好[9-11]。本研究探究Orem自理模式對2018年1月至2021年1月于我院對接受治療的86例老年乳腺癌患者的干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 以2018年1月至2021年1月于遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院接受治療的86例乳腺癌老年患者為研究對象，其中年齡63～75歲，平均（69.5±10.6）歲；文化程度：初中及以下35例，高中及中專26例，高中以上25例；婚姻狀況：有配偶80例，無配偶6例；醫(yī)療費(fèi)用支付方式：醫(yī)保64例，公費(fèi)10例，自費(fèi)12例；人均收入：＜1萬30例，1～3萬38例，＞3萬18例。將所有患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組43例，兩組患者等一般資料比較無差異（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均確診為乳腺癌，符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。②患者年齡63～75周歲，確診時(shí)間≥1個(gè)月。③行手術(shù)治療。④患者心、肝、腎等功能基本正常。⑤患者具有完全的認(rèn)知和行為能力，無精神病史。⑥患者均知情本研究內(nèi)容并簽署同意書。本研究已獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他嚴(yán)重慢性疾病患者。②溝通障礙患者。③妊娠或哺乳期婦女。

1.2 研究方法

對照組患者采用常規(guī)護(hù)理，并發(fā)放健康宣教手冊，包括乳腺癌根治術(shù)的意義、術(shù)后常見并發(fā)癥和治療措施、術(shù)后飲食、復(fù)健的禁忌事項(xiàng)。

觀察組患者以對照組為基礎(chǔ)，進(jìn)行Orem自護(hù)模式干預(yù)。具體如下：

1.2.1 成立Orem自理模式干預(yù)小組 由本科室護(hù)理人員組成小組，組長1名+組員5名，由組長提供理論及技術(shù)支持，組織小組成員參加系統(tǒng)性培訓(xùn)。

1.2.2 診斷與處理 患者入院后，護(hù)理人員通過與患者及其家屬交流，全面了解患者病情，并將患者基本資料、治療史、檢查及診斷數(shù)據(jù)詳細(xì)錄入數(shù)據(jù)庫，評估患者的自理需求、自理能力及存在的問題。

1.2.3 Orem自理模式干預(yù) ①完全補(bǔ)償系統(tǒng)護(hù)理：應(yīng)用于完全依賴和重度依賴患者，該類患者病情較為危急，并出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。護(hù)理小組需為患者提供一切生理需求相關(guān)措施，護(hù)士幫助患者抬高患肢，改善淋巴回流，避免在患肢進(jìn)行靜脈抽血、注射等操作，預(yù)防切口感染，定時(shí)擠壓引流管、更換敷料，及時(shí)抽出積液等。此階段，由于患者入院后往往缺乏乳腺癌的相關(guān)知識，出現(xiàn)束手無策、焦慮緊張等情況，此時(shí)期護(hù)理重點(diǎn)為：由護(hù)士進(jìn)行命令型管理方式干預(yù)，使患者了解疾病的基本知識。與患者進(jìn)行面對面授課，時(shí)間控制在60 min內(nèi)。授課內(nèi)容包括乳腺癌介紹、治療、預(yù)后、護(hù)理、心理、康復(fù)方面知識。授課完成后針對講課的內(nèi)容進(jìn)行提問，對于患者回答錯(cuò)誤或不能回答的問題，由護(hù)士進(jìn)行詳細(xì)解答，直到患者理解為止。患者病情穩(wěn)定后，將完全補(bǔ)償系統(tǒng)護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)椴糠盅a(bǔ)償系統(tǒng)護(hù)理，直至可自理。②部分補(bǔ)償系統(tǒng)護(hù)理：主要針對中度依賴患者，護(hù)理人員需對患者進(jìn)行自主藥物治療、功能鍛煉、飲食管理等簡單處理措施等，醫(yī)護(hù)人員也需定時(shí)監(jiān)控，一旦發(fā)現(xiàn)病情加重及時(shí)處理。同時(shí)在此階段，患者已經(jīng)具備一定的乳腺癌疾病及治療知識，但由于患者即將面臨一定程度上的自我管理，會(huì)產(chǎn)生較大的疾病恐懼感和不確定感，缺乏持之以恒的毅力，此時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)實(shí)施說服型與參與型的管理方式，告知患者緩解緊張情緒的方式、治療的預(yù)期效果，對患者進(jìn)行鼓勵(lì)，提供指導(dǎo)性的建議，并每周進(jìn)行1次線上團(tuán)體討論，時(shí)間為30 min。在此期間邀請1例患者對其康復(fù)中的護(hù)理措施以及個(gè)人體會(huì)進(jìn)行分享，在該患者分享完畢后，其他患者進(jìn)行思考并提問，對該名患者發(fā)言內(nèi)容發(fā)現(xiàn)問題以及提出意見，護(hù)士在討論結(jié)束后進(jìn)行總結(jié)性發(fā)言，對患者在自護(hù)過程中疾病相關(guān)的治療與防控行為進(jìn)行合理的指導(dǎo)。③支持-教育系統(tǒng)護(hù)理：此時(shí)期患者已有較為系統(tǒng)的乳腺癌管理知識，且具有較為強(qiáng)烈的疾病自我管理意識，基于此應(yīng)使用授權(quán)型的健康教育干預(yù)輕度依賴患者，給予患者充分的信任和理解，同時(shí)對患者進(jìn)行深層次的健康教育。利用微信APP向患者實(shí)施遠(yuǎn)程健康教育，由1名護(hù)士負(fù)責(zé)，每日定時(shí)通過微信向患者發(fā)送與乳腺癌相關(guān)的科普知識，具體內(nèi)容由干預(yù)小組討論后制作完成，要求內(nèi)容通俗易懂、易于理解，患者在學(xué)習(xí)結(jié)束后，通過微信向護(hù)士發(fā)送學(xué)習(xí)后的心得體會(huì)，如對科普文章中的內(nèi)容有不理解的部分，也可提出并由護(hù)士進(jìn)行一對一的在線講解，使得患者對疾病所有內(nèi)容有了系統(tǒng)的掌握。同時(shí)對于患者心理狀況、交流進(jìn)行密切關(guān)注，進(jìn)行針對性心理護(hù)理，提高患者治療信心。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 自我管理能力[12]采用自我護(hù)理能力測定量表（ESCA）進(jìn)行評價(jià)，該量表是在Orem自護(hù)理論基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)而成，共包括健康知識水平、自我概念、自我責(zé)任感、自我護(hù)理技能4個(gè)層面，共43個(gè)條目，采用4分制打分，總分172分，分?jǐn)?shù)越高表明患者自我護(hù)理能力越強(qiáng)。

1.3.2 自我效能[13]自我效能量表共包括6個(gè)項(xiàng)目，反應(yīng)癥狀管理自我效能：第1～4項(xiàng)的平均分，包括管理疼痛、乏力、疲勞以及情緒低落的自信心；疾病共性管理自我效能：第5～6項(xiàng)，主要包括遵醫(yī)囑服藥、控制水和鹽、營養(yǎng)的自信心。分?jǐn)?shù)為1～10分，分?jǐn)?shù)與信心呈正比。

1.3.3 生存質(zhì)量[14]采用癌癥患者生命質(zhì)量測定量表（EORTC QLQ-C30）測定患者生存質(zhì)量，包括15個(gè)層面，共30個(gè)條目，每個(gè)層面得分為0～100分。功能和總體健康狀況得分越高表明功能狀況越好，生存質(zhì)量越高；癥狀得分越高說明機(jī)體存在的問題或癥狀越多，生存質(zhì)量為越差。

1.4 資料收集方法 由研究小組兩名護(hù)士作為調(diào)查員進(jìn)行資料的收集。分別于患者入院當(dāng)天和出院后3個(gè)月進(jìn)行自我管理能力、自我效能及生存質(zhì)量的調(diào)查，在教會(huì)患者填寫的方法以及注意事項(xiàng)后，時(shí)間為15 min，當(dāng)場回收，由調(diào)查員檢查問卷填寫完整性和準(zhǔn)確性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料均以（）表示，行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組自我護(hù)理能力比較 實(shí)施Orem自理模式后，觀察組患者的健康知識水平、自我概念、自我責(zé)任感、自我護(hù)理技能、自我護(hù)理能力總分較對照組顯著更高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組自我護(hù)理能力比較（分，ˉ）

表1 兩組自我護(hù)理能力比較（分，ˉ）

2.2 兩組自我效能感比較 實(shí)施Orem自理模式后，觀察組患者在癥狀管理自我效能、疾病共性管理自我效能以及自我效能總分方面較對照組顯著更高（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組自我效能感比較（分，ˉ）

表2 兩組自我效能感比較（分，ˉ）

2.3 兩組生存質(zhì)量比較 實(shí)施Orem自理模式后，觀察組患者生存質(zhì)量各維度評分均較對照組顯著更高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組生存質(zhì)量得分比較（分，ˉ）

表3 兩組生存質(zhì)量得分比較（分，ˉ）

3 討論

癌癥是世界上病死率最高的疾病之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)2015年全球估計(jì)有1 750萬例癌癥病例，其中有870萬例死亡[15]。在各種癌癥中，乳腺癌是危害女性生命健康的主要疾病之一，成為世界各地最重要的健康問題之一[16]。在非洲和東南亞乳腺癌發(fā)病率僅次于宮頸癌，在西太平洋排在第5位[17]。在中國、印度和俄羅斯進(jìn)行的一項(xiàng)研究表明，乳腺癌是女性死亡的第二大原因，僅次于肺癌。老年乳腺癌患者的發(fā)病率遠(yuǎn)高于年輕患者[18]。老年患者作為一個(gè)特殊群體，其生理、心理以及社會(huì)家庭狀況均有不同特點(diǎn)，手術(shù)后的疼痛、不適等給患者帶來嚴(yán)重的生理和心理創(chuàng)傷，一方面乳腺癌根治通常會(huì)導(dǎo)致女性缺失第二性征；另一方面因產(chǎn)生了化療藥物不良反應(yīng)，造成患者痛苦，因此乳腺癌的臨床治療中，應(yīng)心理治療和軀體疾病治療并重，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)指導(dǎo)患者了解乳腺癌自我管理的知識和技能[19-20]。Orem自理理論通過提高患者主觀能動(dòng)性、自我護(hù)理能力，從而達(dá)到疾病療效的提升。

本研究顯示，采用Orem自理模式后，實(shí)施Orem自理模式后，觀察組患者的健康知識水平、自我概念、自我責(zé)任感、自我護(hù)理技能、自我護(hù)理能力總分較對照組顯著提高，患者在癥狀管理、疾病共性管理、自我效能總分以及生存質(zhì)量各維度均較對照組顯著改善。經(jīng)分析可知：①Orem自護(hù)理論在治療后可對乳腺癌患者進(jìn)行全面的評估，真實(shí)客觀的評價(jià)護(hù)理需求以及自理能力，對自我管理需求進(jìn)行深入了解，可有效增強(qiáng)自我護(hù)理管理的針對性及科學(xué)性，在護(hù)理內(nèi)容和形式上更貼近現(xiàn)實(shí)，形成良性循環(huán)，不僅控制疾病進(jìn)程，也可以提高患者的生活質(zhì)量。②Orem自護(hù)模式強(qiáng)調(diào)護(hù)士充當(dāng)患者自我照顧的支持者、幫助者和推動(dòng)者的角色，在疾病變化過程以及自理能力恢復(fù)中，該護(hù)理模式為患者提供不同幫助、指導(dǎo)以及教育。患者自始至終積極參與到疾病的治療過程中，自主地發(fā)揮個(gè)人價(jià)值，提高了患者的自我護(hù)理能力，使患者從被動(dòng)接受治療護(hù)理轉(zhuǎn)為主動(dòng)參與治療護(hù)理；在行為意念形成的過程中，通過不斷干預(yù)患者的行為計(jì)劃干預(yù)，鍛煉其自我控制能力，積極推動(dòng)患者良好健康行為的形成和維持，最終促進(jìn)意念向行為的轉(zhuǎn)化，并提高自我效能，使患者盡快承擔(dān)自我照顧的責(zé)任。③Orem自理模式的應(yīng)用，調(diào)動(dòng)了患者主觀能動(dòng)性，提高其自我護(hù)理能力，改善其健康狀況，提升生活質(zhì)量，從而使得該疾病取得較為顯著的治療效果。④乳腺癌患者由于個(gè)體間的身體素質(zhì)、疾病嚴(yán)重程度等因素各不相同，而傳統(tǒng)的健康教育方法無法對患者進(jìn)行個(gè)性化干預(yù)，不能準(zhǔn)確定位患者對于自身疾病知識需求，不能給予針對性的健康教育方案。本研究將Orem理論應(yīng)用于乳腺癌患者的健康教育中，通過對患者進(jìn)行系統(tǒng)性的調(diào)查分析，科學(xué)、系統(tǒng)的辨別出患者對于健康教育內(nèi)容的具體需求內(nèi)容與重要程度，量化患者急需每一項(xiàng)教育內(nèi)容，避免既往健康教育的盲目性，合理調(diào)整健康教育內(nèi)容的重要程度和滿意程度，通過正確方向?yàn)榛颊咛峁┓?wù)。Orem自理模式干預(yù)后，患者學(xué)習(xí)逐漸從被動(dòng)到主動(dòng)，從最初的不成熟階段過渡到成熟階段，不斷發(fā)揮患者的自身潛能，患者的依從性得到很大改善。同時(shí)，在干預(yù)過程中不斷動(dòng)態(tài)評估患者對自身疾病的認(rèn)知以及身心狀況，并制訂針對性干預(yù)方案進(jìn)而解決實(shí)際問題，進(jìn)一步提高其學(xué)習(xí)興趣以及健康教育質(zhì)量。

綜上所述，Orem自理模式可顯著提高乳腺癌手術(shù)患者老年患者的自我管理和生活質(zhì)量，可考慮將Orem自理模式干預(yù)作為乳腺癌患者的臨床治療輔助方法。