職業性塵肺病防治呼吸操對塵肺合并慢性阻塞性肺疾病患者肺功能及生活質量的影響

何二慶

（北京市職業病防治研究院，北京 100093）

職業性塵肺病（簡稱塵肺）是在職業活動中長期吸入生產粉塵并在肺內潴留而引起的以肺組織彌漫性纖維化為主的全身性疾病。塵肺合并COPD在臨床上發病率較高，從接觸粉塵到通過X線胸片做出診斷需要數年甚至數十年，病變一旦發生，就進入一個不可逆的漸進過程，患者遷延不愈，逐漸出現咳喘，活動后加重，日常生活能力逐漸喪失，最后有可能并發腫瘤，最終導致死亡。患者發病初期即使脫離粉塵作業，仍具有發展緩慢、長期無癥狀或癥狀持續進展等特點，對患者的身心健康具有嚴重影響，塵肺病的發病機制目前尚不明確，至今仍缺乏有效的治療方法。呼吸操對患有慢性肺部疾病，如哮喘、COPD、肺纖維化等疾病引起的肺功能下降的患者，可以明顯改善心肺功能，增加活動耐力，提高生活質量[1]。我院于2021年9月針對穩定期塵肺病肺功能不全的患者，在腹式呼吸、縮唇呼氣及全身性呼吸體操的基礎上結合中醫穴位按摩治療方法創作職業性塵肺病防治呼吸操，通過簡單易行、安全有效的鍛煉方式明顯提高塵肺患者的生活質量，改善肺通氣功能，延緩及預防呼吸肌疲勞和呼吸衰竭的發生。塵肺呼吸操是一種腹式呼吸與縮唇呼氣聯合應用，結合中醫穴位按摩治療的全身參與運動的鍛煉方式。腹式呼吸以膈肌的上下運動來進行氣體交換，可增加潮氣量，減少功能殘氣量，提高肺泡通氣，降低呼吸功耗，改善通氣功能。縮唇緩慢呼氣可使過快的呼吸頻率降低，促進體內氣體交換，改善肺功能；同時能防止小氣道過早閉合，促使肺泡中殘余氣量排出。穴位按摩治療具有通暢經絡、調和氣血、調達氣機的功效，可以增強免疫力，激發患者體內的抗病能力，減輕咳嗽、咳痰、胸悶、喘息和氣短癥狀。塵肺呼吸操有簡單易行、安全經濟、療效可靠、患者依從性高、適用范圍廣泛等特點。塵肺呼吸操能夠增加呼吸肌的肌力和耐力，改善肺功能，減輕呼吸困難，提高心肺功能，預防呼吸肌疲勞和呼吸衰竭的發生。尤其適合有呼吸系統慢性疾病的人群，同時配合肢體運動，可增加四肢的骨骼肌肌肉力量，增強活動能力，訓練過程中配以舒緩的音樂，可調節中樞神經系統，使心情放松愉悅，緩解精神壓力和緊張情緒，提高生活質量。

1 資料與方法

1.1 納入標準 ①符合我國GBZ70-2015《職業性塵肺病的診斷》中塵肺病診斷標準[2]；參照中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組2021年發布的《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）》[3]相關內容。根據中華醫學會呼吸病學分會肺功能專業組，呼吸系統疾病基層診療指南編寫專家組《常規肺功能檢查基層指南（2018年）》[4]。②穩定期塵肺病伴肺功能不全的患者。③患者知情同意，能全程配合者。且本研究已獲得我院倫理委員會的批準。

1.2 排除標準 ①近3個月患心肌梗死、腦卒中、休克。②近4周內嚴重心功能不全、嚴重心律失常、不穩定型心絞痛，大咯血。③癲癇發作需要藥物治療，未控制的高血壓（收縮壓＞200 mm Hg、舒張壓＞200 mm Hg）。④主動脈瘤，嚴重甲狀腺功能亢進。⑤合并COPD肺部感染、支氣管哮喘、支氣管擴張、明確病因的肺間質性疾病、COPD急性加重期患者。⑥傳染性疾病。⑦精神疾病及其他不能配合患者。⑨研究過程中患者病情變化出現不良事件者。⑩依從性差。?患者要求退出。?未按要求，自行采用其他肺康復訓練方法，或研究過程中更換治療方法，或加用非規定范圍內用藥者。

1.3 一般資料 選取2021年9—10月北京市職業病防治研究院職業病科50例住院患者，所有患者均為塵肺病患者，病程10～35年。隨機分為兩組，對照組25例，男22例，女3例，年齡65～81歲，平均年齡（73.28±0.36）歲；觀察組25例，男23例，女2例，年齡66～78歲，平均年齡（72.68±0.43）歲。觀察組排除3例，實際完成22例，對照組排除2例，實際完成23例，兩組一般資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。COPD患者氣流受限嚴重程度的肺功能分級見表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 COPD患者氣流受限嚴重程度的肺功能分級

1.4 方法

1.4.1 治療方法

對照組：按照我院職業病科住院患者常規治療方法：①低流量吸氧每日8 h。②祛痰清肺儀治療每日2次。③空氣壓縮泵霧化吸入用布地奈德混懸液（國藥準字H20203063）、硫酸沙丁胺醇吸入溶液（國藥準字H20000348）、吸入用乙酰半胱氨酸溶液（國藥準字HJ20150548）治療2周后停用。④口服漢防己甲素片（國藥準字H33022075）60 mg，每日3次，服用6 d，停藥1 d；多索茶堿片（國藥準字H20000076）0.2 g，每日2次；鹽酸氨溴索分散片（國藥準字H2006025）30 mg，每日2次；利肺片（國藥準字Z20053880）0.5 g，每日3次；根據患者既往個體情況規律應用布地奈德福莫特羅吸入劑（進口藥品注冊證號H20160447）；治療8周后進行療效評估。

觀察組：在對照組治療基礎上，配合《職業性塵肺病防治呼吸操》鍛煉8周；每日上、下午各1次，每次大約6 min。患者正式入組前由熟練掌握呼吸操動作要領的醫護人員對患者進行培訓，待培訓結束后對患者進行考核，考核合格后方可入組，個別患者有時居家自行訓練，訓練期間填寫患者日記卡。

1.4.2 《職業性塵肺病防治呼吸操》詳細方法 第1節：預備運動。站立體位，雙臂自然下垂于身體兩側，雙腳分開與肩同寬，身體放松。平靜呼吸，吸氣時雙手食指點按同側少商穴；呼氣時放松。重復4次（少商穴：拇指橈側指甲根角旁約0.1寸）。第2節：呼吸運動。腹式呼吸與縮唇呼氣：雙腳分開與肩同寬，左手置于腹部，右手置于胸部（雙手感受腹部與胸部的起伏）。吸氣時用鼻子緩慢而深吸氣，使腹部緩慢鼓起，盡量保證胸部不動；呼氣時縮唇如吹口哨樣口型，使氣體從嘴部緩慢呼出，同時用左手輕輕地按壓腹部，使腹部最大程度向內回縮。重復4次。第3節：頭頸運動。雙腳分開與肩同寬，雙手叉腰，虎口向上，雙手拇指置于腰眼穴。吸氣時抬頭，足跟上提，雙手拇指點按腰眼穴；呼氣時低頭，足跟下落，雙手拇指放松。重復4次（腰眼穴：第4腰椎棘突下，后正中線旁開約3.5寸凹陷處）。第4節：拍打運動。雙腳分開與肩同寬，雙臂前平舉，雙手掌心向上。吸氣時雙臂收回，雙手以空掌拍打對側胸前壁外上方；呼氣時回到原位。重復4次（中府穴：胸前壁外上方，前正中線旁開6寸，平第1肋間隙處。云門穴：胸前壁外上方，前正中線旁開6寸，當鎖骨外端下緣凹陷中）。第5節：擴胸運動。雙腳分開與肩同寬，雙臂交叉抱于胸前，雙手握拳。吸氣時雙臂展開并向后伸展；呼氣時回到原位。重復4次。第6節：旋肩運動。雙腳分開與肩同寬，雙手搭在同側肩上，兩肩內收。以肩關節為支點，吸氣時用肘部向外畫圓圈使雙肩外展；呼氣時用肘部向內畫圓圈使雙肩內收。重復4次。第7節：轉體運動。雙腳分開與肩同寬，雙手食指與中指置于同側定喘穴，兩肩外展。吸氣時上半身轉向左側，雙手食指與中指點按定喘穴；呼氣時回到原位，雙手食指與中指放松。左右側轉身交替進行，重復4次（定喘穴：第7頸椎棘突下緣中點旁開0.5寸處）。第8節：伸展運動。雙腳分開與肩同寬，雙臂自然下垂于身體兩側。吸氣時雙臂由體前向上伸展；呼氣時雙臂下落回到原位。重復4次。第8節：抬腿運動。雙腳并攏，雙手叉腰。吸氣時屈膝抬左腿；呼氣時放下左腿。左右腿交替進行，重復4次。第9節：整理運動。雙腳分開與肩同寬，雙臂自然下垂于身體兩側。吸氣時雙手掌心翻轉向外，雙臂由體側向上舉過頭頂；呼氣時雙手掌心向下由頭頂經體前下落回到原位。重復4次。治療8周后進行療效評估。

1.5 觀察指標 治療開始前后采用肺功能分析儀（德國耶格）測量患者的肺功能，指標包括第1秒用力呼氣容積（FEV1）、肺總量（TLC）、用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積所占FVC的比例（FEV1/FVC）。采用COPD患者自我評估測試（COPD Assessment Test，CAT）評分來評估患者的生活質量[5]。見表3。

表3 COPD患者自我評估測試（CAT評分）

1.6 統計學方法 使用 SPSS 26.0軟件進行數據統計，定性資料和定量資料分別用[n（%）]和（）表示，分別采用χ2檢驗和t檢驗。以P＜0.05表示數據存在統計學差異。

2 結果

2.1 肺功能比較 治療前兩組患者的FEV1、FVC、FEV1/FVC等肺功能指標水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后觀察組患者的FEV1、FVC、FEV1/FVC等肺功能指標水平均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后肺功能比較（）

表3 兩組患者治療前后肺功能比較（）

2.2 生活質量評價 治療前后采用患者CAT評分對生活質量進行評估。包括：①癥狀評分：咳嗽、咳痰、胸悶或氣喘。②生活狀態評分：運動耐力、活動能力、睡眠、精力。患者根據自己主觀癥狀進行自我評分，每個項目評分為0～5分，總分為40分。各指標得分相加，評分越高說明生活質量越差。見表4。

表4 兩組CAT評分比較（分，）

表4 兩組CAT評分比較（分，）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05。

3 討論

有臨床研究資料顯示[6]，塵肺病患者咳喘癥狀反復發作，逐年加重，慢慢呈現出不可逆的氣流受限導致COPD，隨著病情的進一步發展誘發心功能不全，對預后造成嚴重的影響。非藥物干預是穩定期COPD治療的重要方法，在全面評估基礎上，為患者提供個體化的綜合干預措施，包括呼吸、運動鍛煉、健康教育和生活行為的改變，目的是緩解慢性呼吸疾病患者的呼吸道癥狀，提高患者的生活質量。呼吸肌功能下降是導致COPD患者肺通氣功能不足、氣促的常見原因之一，對于有呼吸困難癥狀的穩定期患者，首先推薦呼吸康復鍛煉治療[7]。但有一定的局限性，包括相對禁忌證：女性月經期、心律失常、心功能不全、未經控制的高血壓等，或存在影響運動的神經肌肉疾病、關節病變、周圍血管疾病等。在中醫學將COPD叫做“哮病、喘證、肺脹”等，認為COPD的病機主要是由于患者先天不足、受到六淫之邪入侵，本虛夾雜導致痰、瘀、虛互為因果，肺、脾、腎功能失調[8]。中醫穴位按摩是一種良好的物理刺激，通過刺激人體十二皮部和十二經筋以及經絡穴位，能引起局部生物物理和生物化學的變化，并通過神經反射和神經一體液調節而影響各器官系統的功能[9]。中醫穴位按摩作用包括：①調節神經功能。②舒筋通絡。③增強身體抵抗力。④疏經活絡、通利關節。⑤活血祛瘀。巨君芳等[10]研究顯示，通過六字訣呼吸操聯合穴位按摩能夠有效改善COPD穩定期患者肺功能、生活質量和呼吸困難癥狀，但“六字訣”對于老年患者掌握起來有些難度，依從性和積極性不是很理想。職業性塵肺病防治呼吸操在原有呼吸操的基礎上進行了改進，減少了呼吸動作的難度，讓呼吸運動與穴位按摩、體操有機融合，方便操作，可使用性加強，更便于進一步推廣。通過此次研究表明：職業性塵肺合并COPD的患者在常規治療的基礎上增加塵肺防治呼吸操鍛煉，主要包括縮唇呼吸、腹式呼吸、全身呼吸體操及中醫穴位按摩訓練，可改善COPD穩定期患者咳嗽、咳痰、氣短、胸悶、喘息等臨床癥狀，改善肺通氣功能，延緩肺功能下降，提高運動能力和生活質量，且簡單易行、安全有效。

4 小結

在此次研究中筆者也發現諸多問題需要進一步探索：①我國COPD患病率不斷攀升，患病率的增加可能存在多種因素，如遺傳、疾病、不良的生活方式、空氣污染、工作環境等；只有通過針對我國普通居民諸多因素的干預研究，才能判斷其因果關系，從源頭上減少COPD的發生。②吸煙是COPD最重要的環境致病因素，戒煙的干預需要進一步強化，吸煙危害的宣傳和戒煙藥物的治療只是其中一部分，更要從我國國情出發，改變人們對吸煙的理解及誤區，調整思想，轉變思路，從根本上消滅吸煙的動機，同事臨床戒煙是一項社會性、政策性很強的工作，需要給予充分的政策和條件支持。③工作環境的空氣污染，如職業性粉塵，職業環境接觸的刺激性物質、有機粉塵及過敏原等可導致氣道反應性增高，誘發COPD[11]，我國需要繼續進一步推動產業結構高級化，淘汰落后產能，并加強個人防護，減少有毒有害物質對人體的傷害。④《職業性塵肺病防治呼吸操》中關于中醫穴位按摩的準確度、力度需要專業人員細致培訓，避免準確性及持續力度不夠達不到治療效果或因力量過度而造成機體損傷。⑤針對COPD造成低氧的細胞內環境，誘發組織缺氧，如何糾正器官缺氧條件下的病理變化及缺氧適應機制[12]。