膝骨關節炎的中醫藥治療進展

張春雷，李冀

(黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

膝骨性關節炎(knee osteoarthritis，KOA)是以膝關節疼痛、活動障礙及肌肉功能障礙為主要臨床表現的一種退行性疾病,其發病率、致畸率較高，不僅嚴重影響患者的生活質量，也會引起相關的情緒與心理問題，同時帶來巨大的經濟負擔[1]。有研究[2]發現，女性、骨關節炎家族史、年齡≥60歲、肥胖、關節負重等是我國人群患病的高危因素。2018年相關流行病學調查表明，我國成人KOA總患病率約為18%，且發病率與年齡增長呈正相關[3]，女性高于男性。隨著我國人口老齡化的加深和肥胖人數的增多，KOA發病率或將進一步上升。目前西醫普遍采用保守藥物治療或手術治療，因西藥不良反應較多以及老年患者對手術耐受度差而治療效果不佳，尋求安全有效的中醫藥療法變得十分必要。近年來中醫藥治療KOA取得了長足進展，現將相關研究進展梳理如下。

1 病因病機

KOA歸屬于中醫學“痹證”“骨痹”“筋痹”等范疇，1997年國家中醫藥管理局頒布的《中醫臨床診療術語》[4]疾病部分將其統稱為“膝痹”。痹者，“閉”也，經脈阻塞不通之意。《素問·痹論》云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也……衛者水谷之悍氣也……逆其氣則病，從其氣則愈，不與風寒濕氣合，故不為痹”，《類證治裁》亦言：“諸痹……良由營衛先虛，腠理不密，風寒濕乘虛內襲，正氣為邪氣所阻,不能宣行,因而留滯,氣血凝澀,久而成痹”。此病多由勞逸失宜、體虛年老或飲食不當致衛氣不固，風寒濕邪氣內侵而發病。疾病急性期一般以實邪痹阻經脈而致急性疼痛、腫脹為主要表現，緩解期疼痛、腫脹減輕，而常伴有乏力、關節屈伸不利、肌肉瘦削等因瘀致虛所致的癥狀，但筋脈痹阻貫穿KOA的始終，正虛血瘀是KOA的主要病機，亦有痰、毒等因素參與其中。

孫達武[5]認為肝腎虧虛、瘀血阻滯為KOA主要病機，腎主骨，肝主筋，膝為筋之府，故肝腎虧虛是發病基礎，血瘀是重要因素，治療上，采用補腎活血湯加減內服與熨痛散外敷相結合以標本兼治。姜升平[6]認為，本病由年老體虛、機體失護而致腎陽不足，累及脾土，筋脈失榮，復感風寒濕邪，經脈痹阻而成，病性為本虛標實，病程纏綿反復。許學猛[7]提出肌肉痿廢及筋肉攣縮是KOA的基本病機，筋脈束骨并連接成為關節，肌肉附著于筋骨關節，肌肉堅滿與筋肉滑利是關節輕便自如的基礎，脾氣不足、氣血乏源而不能滋養肌肉則成“肉痿”，肝腎虧虛或脾腎不足致筋肉失榮而發為“筋痙”，且“筋痙”常由“肉痿”發展而來，兩者共病致KOA的發生。崔氏[8]認為，除肝腎虧虛、寒濕痹阻之外，風、瘀、痰亦是KOA的重要病機因素，早期風淫內侵，與營衛相搏，流竄關節；日久則其動勢漸衰，致經脈閉阻，瘀血阻滯經絡；后期津液失常，痰濕內生，留著關節，痰瘀互結，久則入絡。鄺高艷等[9]將“毒、瘀”視為KOA病機，多因老年體虛、肝腎不足，或跌仆損傷，致氣血瘀阻，留而不去，化為瘀熱，久則瘀化為毒，虛、瘀、毒互結，此為內毒，重感風寒濕邪之外毒，內外相合發為本病。

2 中醫藥療法

2.1 中藥內服

2.1.1 中藥復方辨證論治

雷升[10]檢索近10年內服方劑治療KOA的相關報道，共納入127篇文獻，涉及149首處方、170味中藥，結果提示中醫藥內服治療KOA主要以補肝益腎、活血化瘀、祛風寒濕、強筋骨為主。夏璇等[11]檢索資料并進行Meta分析后發現，獨活寄生湯治療KOA總療效較消炎止痛藥更佳，安全性更好。李朋等[12]通過臨床研究得出在西藥(依托考昔片口服)基礎上給予補腎活血協定方可減輕KOA腎虛血瘀證患者的關節疼痛，改善膝關節功能，其機制可能與調節關節液、血清中相關因子水平使滑膜炎癥減輕、調節軟骨代謝有關。歐降紅等[13]的病例研究表明，由烏梅丸中入骨碎補15 g,懷牛膝10 g,青風藤15 g,忍冬藤15 g,桃仁10 g,半夏15 g,木瓜15 g組成的加味烏梅湯可提高寒熱錯雜型KOA患者的臨床有效率，改善膝關節功能。林柏龍等[14]臨床觀察研究，蘇氣湯加味(方藥組成：乳香、沒藥、豨薟草、絡石藤、秦艽各12 g，蘇葉、荊芥、牡丹皮、白芍各9 g，當歸15 g，大黃、羊躑躅、山羊血各3 g，桃仁14 g)能改善膝關節血液流變水平而緩解KOA急性發作(氣滯血瘀證)的疼痛癥狀；朱付平等[15]使用桃紅四物液治療氣滯血瘀型KOA亦取得良好的效果。張延杰等[16]在小活絡丹基礎上化裁，采用自擬化痰祛瘀方治療痰瘀互結型KOA，并推測此方可能通過調節NO、SOD水平而減輕膝關節疼痛。唐軍平[17]以“氣血共調平衡”為理論指導，針對氣血虧虛型KOA患者處以導師驗方養血止痛湯，契合氣血不足、肝腎虧虛、外邪痹阻之病機，療效顯著。馬增威[18]認為針對KOA肝腎虧虛為本、風寒濕邪痹阻經脈的病機，應當以活血止痛、利水消腫、補益肝腎為治療總則，使用由茯苓、澤瀉、丹參、姜黃、牛膝、補骨脂、陳皮、延胡索、川芎、木瓜、炒白術、杜仲、甘草組成的活血利水方治療KOA急性痛期療效顯著。馬威等[19]用桂枝芍藥知母湯加減治療風寒濕痹型KOA總有效率為93.3%，方中桂枝、芍藥、生姜、甘草合用，調和營衛、顧護胃氣；知母配芍藥，滋陰且制約他藥溫燥，麻黃、防風助桂枝發散風寒之邪，附子、白術溫陽燥土，全方溫陽散寒、祛濕行痹、養陰清熱，可降低血清相關炎性因子，減輕疼痛，促進膝關節功能恢復。許曉彤等[20]分析四妙丸加味對早期濕熱蘊阻型KOA的干預結果后發現，其與功能鍛煉和日常調護相結合，可明顯緩解膝關節疼痛、改善功能。李帆冰教授[21]把肝腎虧虛作為KOA辨證的基礎，并細分為氣血不足證、寒濕痹阻證、濕熱流注證，分別予骨蠲痹湯加減、獨活寄生湯加減、四妙勇安湯加減治療。武文革等[22]總結鄒本貴教授臨床經驗，認為肝腎虧虛、風寒濕邪、痰瘀共存及經絡痹阻為KOA的主要病機，并根據主次分為，①肝腎虧虛型，治以健脾疏肝補腎，使用二仙湯加減；②風寒濕痹型，治療時注意風寒濕偏重，給予祛風、散寒、除濕，方用獨活寄生湯加減；③痰瘀痹阻型，施予活血化瘀、祛痰通絡，使用活絡效靈丹加減。施杞教授[23]把KOA分成3期論治：①急性發作期，此階段從筋痹論治，可分為風寒侵襲證及濕熱內蘊證，分別使用蠲痹湯合圣愈湯加減、熱痹方加減治療；②急性緩解期，主從骨痹論治，氣血失和、脾腎虧虛和痰濕內蘊是主要類型，分別給予調身通痹方和石氏牛蒡子湯合圣愈湯加減；③慢性持續期，此階段可從痿痹論治，具體分為腎精虧虛、筋骨失養與素體陽虛、寒凝濕滯，方用溫腎通痹方或益腎通痹方加減、寒痹方加減。

2.1.2 中成藥

中成藥的療效與飲片質量和使用劑量密切相關，中成藥日服飲片量小于藥典中單味飲片用量，且單味飲片用量和處方日服總量均遠小于湯劑常用劑量[24],故中成藥與中藥湯劑療效有一定差異，這與鄭允彬等[25]的一項研究結果相符。金天格膠囊是治療KOA常用的中成藥，有研究表明，其能抑制膝關節軟骨退變，并通過興奮TIMP-1、TGF-β1表達和抑制MMP-3、IL-1β表達起到抗炎的作用[26]。仙靈骨葆膠囊可降低炎性因子水平，清除氧自由基，減少炎癥反應，李建壘等[27]對仙靈骨葆膠囊治療KOA臨床文獻進行Meta分析發現，仙靈骨葆膠囊能有效縮短疼痛緩解時間，改善膝關節功能。周京華[28]通過臨床研究表明，使用金烏骨通膠囊治療KOA，可提高臨床有效率，降低關節液中炎性因子表達，調節氧化應激反應，減輕關節疼痛。文靜等[29]Meta分析發現，金烏骨通膠囊治療KOA及其他骨傷科疾病療效顯著，且可減少消化道不良反應。痹祺膠囊能顯著改善KOA臨床癥狀，龔幼波等[30]使用痹祺膠囊聯合關節腔內注射玻璃酸鈉治療肝腎虧虛型KOA臨床有效率為94.12%，并證明其對機體紅細胞免疫水平有正向調節作用。王煥銳等[31]通過檢索臨床文獻發現，痹祺膠囊聯合西藥治療KOA臨床效果及安全性均較好。目前臨床單獨使用中成藥較少，有研究表明中成藥聯合非甾體類抗炎藥(NSAIDs)或氨糖不僅可以提高KOA患者的臨床療效，還能減少不良反應[32]。

2.2 中藥外治

周世博等[33]檢索KOA中藥外治文獻，共納入54個外用方、128味中藥，單味藥物出現頻率≥10次的中藥共21味，藥物使用頻次排在前5位的依次為紅花、伸筋草、透骨草、威靈仙、當歸；21味高頻藥物中祛風濕藥與活血化瘀藥各占38%，解表藥占14%，表明KOA中藥外用以祛風濕、止痛、活血化瘀為主。

2.2.1 中藥貼敷

李曉辰等[34]對檢索的穴位貼敷治療KOA臨床文獻進行Meta分析，結果發現，穴位貼敷或聯合其他療法，與NSAIDs治療KOA相比療效更顯著，而與扶他林乳膠劑、痛點封閉療效無明顯差異。蔣銘等[35]將90例風寒濕痹型KOA患者隨機均分為3組，其中兩組為治療組(長時間組與短時間組)，予閔氏秘制金黃膏外敷8 h、24 h，另一組為復方南星止痛膏對照組，外敷8 h，3組均隔日1貼；治療2周后，治療組的疼痛數字評分法(NRS)、WOMAC評分及KOA指征較治療前均有明顯下降(P<0.05)。3組均出現并發癥情況，其中，治療組短時間組3例、長時間組8例，對照組5例，表明閔氏秘制金黃膏能緩解風寒濕痹型KOA患者膝部疼痛，最佳方案為每日外敷8 h，隔日1貼，2周為一個療程。

2.2.2 中藥熏洗

鄒昆等[36]通過檢索數據發現中藥熏洗治療KOA重在調肝，兼顧心脾腎，熏洗方以海桐皮湯為主方加減，多應用透骨草、紅花、伸筋草、川牛膝、威靈仙、當歸、獨活、制川烏、乳香、川芎等祛濕散寒、化瘀通絡藥物。李音美等[37]對比分析中藥熏蒸方結合中頻治療儀，與硫酸氨基葡萄糖、塞來昔布膠囊及關節腔內注射玻璃酸鈉對KOA患者疼痛及關節功能的影響，結果顯示中藥熏蒸聯合中頻治療儀用于臨床治療KOA效果顯著，可減輕患者疼痛，改善其關節功能，同時具有較高安全性。

2.2.3 中藥塌漬

王荻等[38]對檢索中藥塌漬療法治療KOA的隨機對照試驗(RCT)及半隨機對照試驗(CCT)進行Meta分析后發現，中藥塌漬組的臨床有效率高于對照組，而治療后的VAS評分低于對照組，提示中藥塌漬療法在提高治療KOA的有效率及減輕病人疼痛方面作用顯著。劉美玲等[39]對比中藥塌漬熱療與常規西藥治療風寒濕痹型KOA的差異，以臨床癥狀積分、關節液指標變化、膝關節功能評分為觀察指標，并統計有效率。連續治療30天后的結果表明，中藥塌漬熱療在改善風寒濕痹型KOA膝關節液各指標水平及臨床癥狀、促進膝關節功能恢復方面療效較好。

2.3 針灸治療

李勝等[40]檢索針灸治療KOA選穴規律的臨床研究文獻，共納入157篇文，涉及入186條處方、49個腧穴，利用數據挖掘技術分析后發現，臨床針灸治療KOA多選用胃經、脾經、經外奇穴、膽經穴位，且膝周穴位為核心主穴。羅溪等[41]使用針刺聯合基礎(基礎教育+局部涂抹雙氯芬酸二乙胺乳膠劑)治療早期KOA患者30例，臨床癥狀明顯改善。李洪濤等[42]臨床研究表明，電針在減輕KOA患者疼痛、僵硬癥狀方面療效確切，遠期療效尤佳。髙源潔[43]采用火針治療33例KOA患者研究結果顯示，火針與毫針治療KOA均安全有效，且火針在改善患者膝關節功能、疼痛、整體癥狀和總體健康方面優于毫針，而在改善心理健康及社會功能方面是否更優尚不能確定。黃澤靈等[44]通過檢索數據庫有關溫針灸治療陽虛寒凝型KOA的文獻后發現，溫針灸可以有效改善患者關節疼痛、晨僵、功能障礙及畏寒等癥狀。

2.4 推拿治療

郭珍妮[45]通過檢索推拿治療退行性KOA相關研究文獻，共納入113篇，分析結果發現，推拿治療施術部位多在下肢，多取胃經、脾經、膀胱經進行揉法、法、一指禪等操作，配合使用彈撥法、點按法、按壓法等復合手法，犢鼻、內膝眼、血海是最常選用穴位。梁家暢等[46]采用平樂推按法治療膝骨關節炎29例，與同期針刺治療27例相比，在緩解KOA患者疼痛癥狀、改善患者膝關節功能、降低炎癥反應方面優勢顯著。王先濱等[47]在“形氣辨證”理論指導下，遵循調經筋、調經絡、調臟腑原則治療形體肥胖KOA患者的總有效率為83.33%。丁旭童等[48]采用“脊-盆-膝”整體診療模式的推拿手法通過改善患者下肢力線治療KOA，與傳統局部推拿手法相比，在緩解其關節僵硬及疼痛、增加關節屈伸度方面更有優勢。

2.5 導引功法

江巖等[49]給予23例KOA患者12周的八段錦干預治療，結果表明，指導性及系統性的八段錦訓練能通過增加下肢肌肉含量與厚度、減少脂肪含量而緩解膝關節炎癥狀。葉銀燕等[50]研究顯示，規律性的易筋經功法訓練，與Prokin本體感覺和平衡訓練的康復訓練相比，更能改善膝關節疼痛、僵硬癥狀，提高患者本體感覺敏感度和平衡能力，促進膝關節功能恢復，療效較好。

2.6 綜合療法

呂麗芳等[51]采用中藥塌漬結合灸法、溫針灸、口服塞來昔布膠囊分別治療風寒濕痹型KOA患者40例，結果顯示中藥塌漬聯合灸法治療風寒濕痹型KOA臨床療效更顯著，操作簡便，可考慮居家治療。林映欣等[52]病例研究表明，桂枝芍藥知母湯加減方聯合針刺治療KOA能有效緩解患者膝關節疼痛、僵硬癥狀，改善關節活動功能。張蕾等[53]通過臨床研究發現，針灸聯合推拿療法治療KOA較單一針灸或推拿治療療效更優。蔡海東等[54]使用益腎通絡方聯合針灸推拿治療KOA患者37例，與玻璃酸鈉注射液關節腔注射治療37例相比，在提高臨床有效率，改善VAS評分、WOMAC評分、LKSS評分及炎癥因子水平方面更有優勢高(P<0.05)，這可能與其可調控關節液中炎性因子水平相關。

3 結語

綜上所述，KOA的病因病機主要為正氣不足、衛外不固，而致風寒濕邪內侵，痹阻經絡，營郁不通，或久病營血不榮致關節疼痛、僵硬，“虛”“瘀”是其主要的病理狀態。在中醫理論指導下，通過辨證論治采取中藥內服、中藥外用、針灸推拿等方法對早、中期患者發揮治療作用，極大改善了大部分患者的臨床癥狀及生活質量，效果較理想。當前，中醫藥研究還主要存幾點不足：①文獻研究質量參差不齊，數據存在較大偏倚；②相關基礎研究不夠，缺乏客觀的實驗結果支撐；③客觀評價指標不足，數據客觀性不夠。在以后的研究中，中醫學應與多門學科進行多維度交叉，將中醫辨證理論與現代實驗研究相結合，傳統中醫療法與現代西醫療法相結合，加強文獻、實驗與臨床研究，以期為臨床治療KOA提供更多的治療思路和方案選擇。