針刺治療中風后失語癥的研究進展

卓碧芳，張夢龍，秦晨陽，桑博默，孟智宏

(天津中醫藥大學第一附屬醫院國家中醫針灸臨床研究中心，天津 300381)

中風是一種以腦組織缺血或出血性損傷癥狀和體征為主要表現的急性腦血管疾病，具有發病率高、致殘率高、病死率高和復發率高的臨床特征[1]。世界衛生組織發布的全球最新十大死因中，中風是造成死亡的第二大致死疾病[2]，是世界范圍內導致嚴重殘疾、認知功能障礙的主要原因之一[3]。中風后失語癥(post-stroke aphasia，PSA)則是中風各類功能殘障中最具破壞性的癥狀之一[4]，超過三分之一的中風幸存者患有失語癥，其中30%～43%仍長期受影響[5]。相關研究表明，失語癥在中風急性期和中風后康復期的發生率分別為30%和34%[6]。Hyejin Lee及Caroline Baker指出[7-8]，PSA患者的社區活動非常有限，并且由于PSA患者通常會經歷心理健康問題，因此抑郁癥與焦慮癥的患病率提高，而抑郁癥與社區融合和生活質量(QOL)的減少密切相關。除此之外，PSA患者常出現白天嗜睡、疲勞、注意力下降等伴隨癥狀。由此可見，PSA既嚴重危害患者的身心健康, 又給患者及其家屬帶來精神上的壓力與生活上的不便，增加了家庭和社會的負擔。

中醫學認為PSA的病位在腦，與心、肝、脾、腎關系密切，其病機為肝風、痰濁、瘀血等病理因素蒙蔽腦竅，臟腑虧虛不能濡養腦脈，致使腦脈不通、口舌經筋失養而失語[9]。PSA是語言獲得后障礙，由于腦血管疾病造成中樞神經系統功能整合異常及神經傳導通路受損，大腦優勢半球受損發生的高級神經功能障礙，患者多表現為不同程度的語言功能受損甚至喪失，出現聽、說、讀、寫、計算等方面障礙[10-11]。對于PSA，常用的療法有針刺療法(如頭針、舌針、體針等)、藥物治療、言語康復訓練、重復經顱磁刺激及經顱直流電刺激等。近年來，針刺治療PSA已取得一定進展，無論是單純針刺療法或是針刺聯合療法在治療PSA都具有獨特的優勢，且針灸具有療效明顯、價格便宜、運用靈活、不良反應少等特點[12]，因此針刺療法及其聯合療法越來越成為研究者們的關注點，現就近年來針灸治療中風后失語癥的臨床研究做綜述如下。

1 單純針刺治療

由于中風后失語的病因病機與全身臟腑經脈都有著直接和間接的聯系[13]，因此通過刺激相應腧穴，可達到益氣活血通絡的功效，使氣血得以濡養舌脈，增強舌的功能, 促進語言功能的康復。體針是目前臨床針刺方法中運用最多、也最為廣泛的方法，但常不單獨運用，多與舌針、頭針配合使用。劉俊雙[14]治療腦梗后氣虛血瘀型運動性失語癥，試驗組給予健脾養心通絡針刺法，腧穴為四神聰、神道、通里、神門、公孫、三陰交；對照組予Schuell語言訓練；試驗組臨床療效總有效率為91.67%，明顯高于對照組72.22%，統計結果有顯著差異(P<0.05)。思聰、安軍明等[15]認為PSA的主要病因為風、痰、瘀，治以醒腦開竅、瀉火逐痰、化瘀通經，取主穴為百會、四神聰、廉泉、八邪、印堂、風池、太陽，配合中醫辨證治療PSA療效明顯。《靈樞·經脈》云:“手少陰心經之別系舌本,足太陰脾經連舌本,散舌下,足少陰腎經挾舌本,足厥陰肝經絡舌本。”由此可見，舌的功能恢復與心、肝、脾、腎密切相關。針刺相關經絡上的腧穴體現了中醫的整體觀念和辨證論治思想，“經脈所過，主治所及”，通過聯絡十二經脈，擴大主治范圍，調節全身；配合舌針與頭針的運用，局部取穴，刺激對應穴位，疏通經絡，運行氣血，體現了中醫學“腧穴所在，主治所及”的治療原則，遠近配合取穴更好地促進語言功能地恢復，是目前臨床上最常用的治療PSA的配穴方法。

目前除了聯合使用頭針、舌針及體針的配穴方法治療PSA之外，單獨運用舌針或頭針治療PSA的方法在臨床中也較為常見。研究表明[16]，針刺舌體不僅可以刺激與舌體聯系的經絡達到疏通經氣、調整氣血、開竅醒神的目的，且有利于濡養舌體、增強舌的功能活動。李莉[17]將PSA患者隨機分為試驗組與對照組，根據管氏舌針穴位圖，試驗組選取金津、玉液、聚泉、中矩、心穴、肝穴、脾穴、腎穴點刺；對照組采用常規針刺治療；經過治療后，試驗組復述、自發談話語言功能及在改善失語程度上明顯優于對照組(P<0.05)，結果具有統計學意義，肯定了舌針治療中風后失語癥的療效。舌針療法是在中醫理論及現代生物全息論的指導下針刺舌體上某些特定穴位以治療疾病的方法, 是新創立的一種微針療法[18]。由于舌涉及許多攝取任務和言語，它有豐富的神經網絡、血管供應和淋巴管。因此，通過特定穴位來刺激連接血管、淋巴、神經網絡的關鍵區域，可能會觸發神經的信號傳遞和神經傳遞的增強[19]，從而促進語言功能的恢復。《素問·脈要精微論》曰：“頭者，精明之府”，《難經·四十七難》言：“人頭者，諸陽之會也”，頭與人體五臟六腑密切相關，語言功能與頭部腧穴亦密切相關。針刺頭皮特定區域可起到疏通經氣、活血通絡、調節臟腑及開竅解語的作用[20]。封麗華等[21]將120例中風后失語的患者隨機分為對照組與觀察組，對照組常規藥物治療，觀察組在對照組治療基礎上加針刺治療(風府、啞門等)，結果顯示觀察組的臨床療效明顯優于對照組(P<0.05)，肯定了頭針治療PSA的療效。現代醫學研究表明，針刺頭部腧穴可以擴張腦皮質血管，改善病變皮層的血液供應及血流速度，激活并調動腦細胞功能，促進腦組織營養代謝[22]，由此可見頭針療法可有效改善患者的語言功能。

2 聯合治療

2.1 針藥聯合治療

心、腎、肝、脾經脈循行皆經過舌或咽喉，因此五臟及腦的功能失調可影響正常的語言功能的發揮。中醫學認為，中風后恢復期的病因病機多為風、火、痰、瘀、虛，其中痰瘀是重要的病理環節，故治以祛痰熄風、活血通絡為主[23]。研究表明，化痰行氣活血等藥物可能改善病灶周圍血液供應，增加血流灌注，解除血管痙攣，提高神經組織缺氧耐受性，促進毛細血管網增加與側支循環的開放，從而促進神經功能恢復[24]。同時，針刺療法通過刺激對應的語言區，促進受損語言區側支循環的建立，改善腦組織缺血、缺氧，從而促進語言功能恢復[25]。臨床研究表明，針藥結合治療中風后失語癥的臨床療效明顯優于單純的針刺或中藥治療。莊蘭英等[26]將80例PSA患者隨機分為單獨治療組(化痰解語湯)和聯合治療組(化痰解語湯聯合針刺組)，并分析比較兩組患者的漢語、失語成套測驗評分和臨床療效，結果顯示總有效率為87.5%的聯合治療組各項評分及臨床療效均優于總有效率為65.0%的單獨治療組(P<0.05)，這一結果肯定了針藥聯合治療PSA的療效，也為臨床治療提供了依據。潘波[27]將64例患者隨機分為觀察組和對照組，對照組予解語丹治療，觀察組予舌針配合解語丹治療，治療后觀察組總有效率為96.88%，明顯高于對照組總有效率81.25%，具有統計學意義(P<0.05)。大量的臨床證據都肯定了針藥結合治療PSA的療效，使得針藥結合的治療方法已在臨床得到廣泛的認可和應用。

現代醫學指出，藥理學方法旨在重新平衡神經遞質活動，有研究提出單獨使用增強修復的藥物不太可能優化增強功能恢復，而建議使用聯合療法以促進恢復[28-29]。任紅微等[30]運用針刺聯合鹽酸美金剛治療PSA,結果顯示治療組總有效率93.55%(95%CI=78.55%～99.20%)，高于對照組總有效率68.97%(95%CI=52.12%～85.81%)，肯定了針刺聯合西藥治療PSA的療效。目前，西藥常常作為治療PSA的輔助手段或替代療法而被運用于臨床治療中。

2.2 針刺聯合語言康復訓練治療

語言康復訓練是針對獲得性腦損傷導致的語言功能障礙而采取的系統處理方法，能有效刺激神經，促進受損的語言中樞神經重獲神經支配，在臨床上得到廣泛應用[31-32]。任超展等[33]將70例中風后運動性失語患者隨機分為兩組，對照組進行基礎治療聯合語言康復訓練，觀察組在對照組治療的基礎上予“金鉤釣魚”開竅解語針法(穴位取啞門、金津、玉液、合谷等)治療，治療后觀察組總有效率為94.3%，優于對照組總有效率80.0%，具有統計學意義(P<0.05)，肯定了針刺聯合言語康復訓練的臨床療效。柳鋼、孫健健等[34]將68例腦卒中后失語癥患者隨機分為兩組，對照組予基礎治療和語言康復練習，觀察組予基礎治療及語言康復訓練結合“醒腦開喑法”針刺治療(穴位取水溝、內關、三陰交、廉泉、百會、風府、啞門、合谷、太沖)，結果顯示觀察組總有效率為91.2%，優于對照組總有效率67.6%，具有統計學意義(P<0.05),說明針刺結合言語康復訓練能提高腦卒中后失語癥的康復療效。另有研究表明，言語康復訓練可充分利用語言中樞殘留功能，提高患者的語言表達能力[35]。針灸與言語康復訓練的聯合治療能夠地提高PSA的臨床療效。

2.3 針刺聯合重復經顱磁刺激(rTMS)

重復經顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation，rTMS)作為一種新的非侵入性治療手段開始廣泛應用于失語癥的康復[36]，通過刺激腦部神經結構及調整突觸等方式影響神經遞質、基因表達水平，最終重建皮質功能網絡，使大腦各區域協調一致地工作，促進語言功能的恢復[37]。葉家盛、彭智聰[38]將40例中風后運動性失語的患者隨機分為兩組，在兩組均給予基礎治療地同時，對照組采用rTMS治療，治療組采用頭針聯合rTMS治療，治療后比較兩組漢語失語癥評定量表(ABC)中各項語言功能得分變化情況及患者的臨床療效。結果顯示，治療組治療效果明顯優于對照組(P<0.05)，頭針結合rTMS治療腦卒中后運動性失語療效確切。尹昱等[39]將93例非流利型失語癥患者隨機分為兩組，對照組給予常規語言康復訓練治療，觀察組在此基礎上給予針刺結合rTMS治療，比較兩組臨床療效，觀察組總有效率為95.65%，明顯優于對照組總有效率71.74%(P<0.05)，針刺結合rTMS對非流利型失語癥語言功能的療效顯著，可明顯改善患者自發語言、聽理解、復述和命名能力。近年來，rTMS已成為治療PSA的干預手段之一，已有越來越多的文獻肯定了rTMS對語言功能恢復的療效。因針灸聯合rTMS的臨床療效明顯，此種聯合治療的方法逐漸在臨床上得到廣泛的應用。

2.4 針刺聯合經顱直流電刺激治療(tDCS)

tDCS是一種通過改變神經元靜息電位的、調節神經元興奮性以調控神經活動的非侵入性的經顱刺激方法[40]。有證據表明，tDCS可以促進慢性腦卒中后失語癥的語言恢復，同時個體化的tDCS治療可以持續地促進失語癥的恢復[41]。賈博惟等[42]通過頭針聯合tDCS的個案分析初步說明，頭針結合tDCS較僅進行頭針治療對于失語癥的恢復療效更加顯，肯定了針刺聯合tDCS對中風后失語癥的療效。謝靜霞等[43]將60例中風后失語癥的患者隨機分為兩組，均給予頭針治療, 研究組加用tDCS治療，結果顯示研究組NIHSS評分、ADL評分優于對照組(P<0.05)，總有效率研究組高于對照組(P<0.05),經顱直流電刺激聯合頭針治療腦卒中失語癥可改善語言溝通能力。tDCS的治療效果具有長期性與普遍化，且刺激面積大、操作簡單及不良反應小等特點[44-45]。近年來逐漸應用于臨床治療。

2.5 其他聯合療法

針刺治療PSA相關聯合療法多種多樣。費愛華等研究者[46]比較了解語膏穴位貼敷結合針刺與單純針刺或單純解語膏穴位貼敷治療PSA的療效差異，結果顯示，穴位貼敷結合針刺組總有效率為86.2%，優于針刺組總有效率67.9%與穴位貼敷組總有效率69.0%(P<0.05)。原相麗等[47]比較了針灸聯合高壓氧與單純高壓氧治療PSA的療效，結果證實針灸結合高壓氧治療PSA的療效確切，對患者自主生活能力及語言能力的恢復、重塑自信起到積極作用。邱麗芳等[48]比較了針刺聯合反應擴充療法(RET)與單純RET對PSA患者的臨床療效，結果顯示，針刺聯合RET的各項數據(WAB、CADL及SAQOL-39g)均優于單純RET組(P<0.05)，肯定了針刺聯合RET療法對PSA的療效。陳付艷等[49]比較針刺聯合神經肌肉電刺激與單純針刺治療PSA的療效差異，結果顯示，單純針刺組總有效率為81.6%，針刺聯合神經肌肉電刺激組總有效率為89.2%，差異有統計學意義(P<0.05)。近年來，大量的研究表明，針刺聯合療法對于治療PSA的有效率優于單一的治療，由此可見，越來越多的針刺聯合治療PSA的手段為臨床所應用并呈現多元化發展。

從總體上來看，治療PSA的手段多種多樣，在除針刺之外的諸多治療手段中，語言康復治療是PSA急、慢性期的首選治療方法。同時藥物治療和非侵入性腦刺激(NIBS)越來越多地被用于治療PSA。NIBS作為失語癥的輔助治療手段正受到越來越多的關注和研究，其中經顱磁刺激和經顱直流電刺激可調節大腦可塑性，并具有長期性與安全性，是兩種目前最流行的腦電刺激技術。目前針刺的相關聯合治療手段是臨床上治療PSA的常用方法。針刺聯合療法的臨床療效優于單一的治療，并且針刺治療與現代醫療技術及藥物的結合治療不僅體現了中醫的整體觀念與辨證論治的思想，發揮了針灸整體調節、療效迅速的優勢，同時也體現了現代醫療技術等非侵入性技術的長期性與針對性治療的優勢，二者結合既互補，又提高了臨床療效，內外同治，是安全可行的方法。

3 現狀分析與展望

大量研究肯定了針刺治療PSA的療效，且證明針刺聯合治療的療效不僅優于單一的針刺治療，而且聯合療法的應用大大提升了中風后失語癥患者的恢復率與生活質量，因此針刺及針刺聯合療法也逐漸成為目前臨床上治療PSA的常用方法。但是，也存在著許多亟須解決的問題，以下方面尚需進一步探索和深入研究：①由于我國方言眾多，且與普通話在發音、語調方面差異巨大[50]，而存在對漢語言的發音與語調的評估尚不充分的情況。盡管我國大力推廣普通話，仍有很多地方習慣使用方言，尤其面對僅會使用方言的老年失語癥患者時，常規的語言檢查法會使結果產生偏倚，從而影響臨床判斷。②PSA相關發病機制與恢復機制的研究對于PSA的診斷和治療意義重大[51]。但目前多數研究為臨床研究，而關于PSA的發病機制以及針灸治療失語癥的相關恢復機制的研究相對較少。目前普遍認為PSA的發病機制主要是由于中樞神經系統功能整合異常及神經傳導通路受損所致；關于PSA的恢復機制則多認為與健側的補償代償、神經的可塑性、周圍腦組織水腫消除、腦血管重建以及大腦結構與功能的快速重組等多種因素有關[52-54]。盡管如此，PSA的發病機制與恢復機制仍不十分明確。③針刺作為一類特殊的治療手段，由于其存在的不穩定性限制了針刺臨床試驗的規范性、可重復性及可靠性。石學敏院士提出的“針刺手法量學”理論[55]，很好地填補了這一空白。石學敏院士指出，針灸治療學走向劑量化、標準化、規范化、科學化就必須實現針刺手法量學標準化[56]。將“針刺手法量學”理論運用于針刺臨床試驗對于規范臨床研究、提高臨床研究質量、推動針灸臨床的發展有積極意義。④目前國內發表了眾多針刺治療PSA的隨機對照試驗的文章，高質量文章相對較少，使得試驗結果缺乏可靠性，隨機對照試驗中實驗組與對照組的設計也缺乏規范性。有研究表明[57]，針刺治療PSA雖然具有一定優勢，但由于缺乏高質量的臨床研究而使得試驗結果缺乏一定的說服力。⑤針灸與安慰針的作用在治療PSA患者中的長期療效差異有待研究[58]。

綜上所述，針刺聯合療法治療PSA的療效確切，是目前臨床治療及研究中治療PSA的常用治療手段。但針對研究存在的不足，今后可在結合前人的研究經驗與結果的同時，加強對漢語言、語音、語調的評估，豐富PSA的機制研究，加強針刺手法量學在中風后失語癥的應用的研究，同時增加多中心、大樣本、高質量的臨床隨機對照研究以提高今后的研究質量。此外，隨著人口老齡化日益加劇以及缺乏相關神經疾病的有效治療的背景下，PSA發生率呈現逐年上升的趨勢，尋找超越藥理學和語言康復的新治療方法勢頭正在增強，尤其側重于神經保護策略、神經修復和不同類型的康復方法，即使在中風發作多年后也能促進大腦修復和改善臨床效果[59]。與此同時，從治未病的角度出發，在著眼于疾病治療的同時也要注重疾病的預防，研究者們可在后續的醫學研究中針對中風病的高危人群開展預防醫學與針灸治療相結合的手段，降低中風病的發生率從而來降低PSA的發病率。