胸痛救治單元建設(shè)推進(jìn)分級診療的不足及對策

王 茜 趙 佳 李春潔

天津市胸科醫(yī)院 300222

胸痛救治單元作為胸痛中心建設(shè)的延續(xù)，主要面向承擔(dān)急性胸痛急診任務(wù)，年接診量≥10例、且按照就近原則與已經(jīng)通過認(rèn)證的胸痛中心建立常態(tài)化聯(lián)合救治及轉(zhuǎn)診關(guān)系的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)[1]。胸痛救治單元是胸痛區(qū)域協(xié)同救治體系的重要組成部分，是一個(gè)緊跟新時(shí)代發(fā)展特點(diǎn)、面向基層、改善民生的全新概念。湖北省宜昌市積極推進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)胸痛救治單元建設(shè)，使得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)胸痛診治能力明顯提高，成功開展心梗溶栓治療多例[2],成功挽救了患者生命。

但由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡，人才資源配置不均等因素制約，不同醫(yī)療主體尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)對胸痛救治單元建設(shè)的動(dòng)因、內(nèi)涵及發(fā)展趨勢等研究認(rèn)識不夠，在胸痛救治單元建設(shè)過程中，出現(xiàn)參與度不高、積極性不足、政策執(zhí)行打折扣等問題，阻礙了胸痛救治單元建設(shè)向高質(zhì)量發(fā)展的進(jìn)程。因此，探討胸痛救治單元建設(shè)的現(xiàn)實(shí)不足與解決對策就顯得迫切而必要。

1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的現(xiàn)實(shí)不足

1.1 診療水平不高，醫(yī)療資源匱乏 在我國，直接面對廣大社區(qū)居民的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往是急性胸痛患者首次醫(yī)療接觸的場所。然而絕大多數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏相應(yīng)的診斷能力及治療條件，一線醫(yī)務(wù)人員對于胸痛發(fā)病機(jī)制和病理生理學(xué)特點(diǎn)認(rèn)識不足，不具備快速識別急性心肌梗死之類急危重癥不典型表現(xiàn)和心電圖早期改變的能力，對急性胸痛患者基礎(chǔ)救治和再灌注策略選擇缺乏必要的知識與培訓(xùn)；同時(shí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺少足夠數(shù)量保證開展床旁快檢及心電圖的儀器設(shè)備，導(dǎo)致急性胸痛患者延誤很長時(shí)間后才能明確診斷，錯(cuò)過了早期黃金救治時(shí)間。因此，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有診療水平和基礎(chǔ)條件易導(dǎo)致大量臨床誤診、漏診及病情延誤。

1.2 診療流程煩瑣重疊，救治缺乏有效對接 急性胸痛救治有很強(qiáng)的時(shí)效性。資料顯示，急性心肌梗死1h內(nèi)死亡率為1.6%，6h則高達(dá)6%；主動(dòng)脈夾層發(fā)病后48h內(nèi)每小時(shí)死亡率增加1%；肺動(dòng)脈栓塞早期死亡率達(dá)到15%[3]。然而現(xiàn)階段一個(gè)不可回避的事實(shí)是，我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)常規(guī)診療模式難以實(shí)現(xiàn)對胸痛患者實(shí)施快速診斷與救治，具體原因表現(xiàn)為以下方面：(1)救治流程不合理。急性胸痛現(xiàn)有診療流程包括掛號、繳費(fèi)、接診、再繳費(fèi)、心電圖檢查、診斷、治療、自行轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)，其中還要多次排隊(duì)。這種傳統(tǒng)模式存在著一系列不創(chuàng)造價(jià)值的步驟，必然造成胸痛患者救治延誤，與“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”的救治理念背道而馳。(2)深度聯(lián)動(dòng)不到位。我國現(xiàn)行醫(yī)療管理體系以“條塊化分割”為特征，不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期處于各自為政的管理狀態(tài)。因此，區(qū)域整體協(xié)同救治難以形成合力，核心醫(yī)院對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)幫扶與診斷指導(dǎo)只能停留在口頭、流于形式。由此，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)際診療中缺少了大醫(yī)院的全程指導(dǎo)與支援，難以確保急性胸痛患者轉(zhuǎn)運(yùn)的恰當(dāng)時(shí)機(jī)與途中的安全性；也無法保證轉(zhuǎn)運(yùn)患者到達(dá)醫(yī)院后能及時(shí)進(jìn)入院內(nèi)綠色通道，實(shí)現(xiàn)無縫銜接和不間斷救治。(3)共享平臺待完善。一方面，由于區(qū)域限制大多數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療信息呈“孤島”狀態(tài)，造成轉(zhuǎn)診患者院前篩查、院內(nèi)救治、院后康復(fù)相互脫節(jié)，各級醫(yī)療主體無法持續(xù)性跟蹤患者病情變化并提供有針對性治療；另一方面，廣大農(nóng)村及偏遠(yuǎn)山區(qū)信息化建設(shè)水平相對落后，打造“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”大數(shù)據(jù)平臺存在諸多困難與挑戰(zhàn)，很難實(shí)現(xiàn)與區(qū)域胸痛中心醫(yī)院診療信息互聯(lián)互通、共享調(diào)閱。由于大醫(yī)院無法掌握轉(zhuǎn)診患者的第一手?jǐn)?shù)據(jù)資料，只能要求患者重復(fù)檢查來進(jìn)行診斷病情，這樣不僅延誤患者早期救治，還會(huì)增加就醫(yī)成本，極易引發(fā)醫(yī)患矛盾與糾紛。

1.3 公眾防治意識不強(qiáng)，胸痛急救教育弱化 急性心肌梗死作為心血管病最兇險(xiǎn)的危急重癥，始終以院前死亡為主，占總死亡率的79%。資料顯示，我國急性胸痛患者發(fā)生心搏驟停后，搶救成功率不到1%，遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家2%～15%的搶救成功率[4]。分析其原因：(1)是公眾缺乏胸痛疾病的認(rèn)知能力，不了解胸痛癥狀或預(yù)警信號，導(dǎo)致發(fā)病后不能早期診治；(2)患者胸痛發(fā)作時(shí)，大多缺少第一時(shí)間撥打120的急救意識，而是選擇自行就診，既延誤了救治時(shí)機(jī)，還增加了院外死亡風(fēng)險(xiǎn)；(3)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未有效開展心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)及體外自動(dòng)除顫儀的規(guī)范使用，造成廣大居民不具備必要的自救互救能力，尤其在農(nóng)村地區(qū)更加明顯；(4)雖然政府主導(dǎo)、部門協(xié)作、群眾參與的健康教育體系初步形成，但作用發(fā)揮不到位，保障機(jī)制不健全，致使社會(huì)支持參與度不高，健康普及活動(dòng)碎片化，居民健康素養(yǎng)水平極不均衡，難以產(chǎn)生整體效應(yīng)。

2 胸痛救治單元建設(shè)的解決對策

要充分發(fā)揮好胸痛救治單元建設(shè)作用，首先要充分認(rèn)清胸痛救治單元的本質(zhì)和內(nèi)在邏輯。一方面，胸痛救治單元與胸痛中心在適用對象、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)上雖有所差別，但本質(zhì)上看兩者的理論基礎(chǔ)、建設(shè)目標(biāo)及運(yùn)行機(jī)制是一脈相承的；另一方面，胸痛救治單元是在構(gòu)建胸痛中心區(qū)域協(xié)同救治體系、提升基層醫(yī)療服務(wù)能力的背景下應(yīng)運(yùn)而生的，從邏輯上講胸痛救治單元是胸痛中心建設(shè)的延伸和補(bǔ)充。因此，筆者認(rèn)為流程、機(jī)制、資源、教育多元交叉融合，賦予胸痛救治單元獨(dú)有特質(zhì)，形成了這一概念豐富內(nèi)涵。

2.1 優(yōu)化胸痛診療流程，實(shí)現(xiàn)救治標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一 多數(shù)急性胸痛患者首診醫(yī)院往往選擇距離發(fā)病現(xiàn)場最近的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，胸痛救治單元要求從首次醫(yī)療接觸即分診開始進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化流程與時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理。通過建立胸痛優(yōu)先機(jī)制、先救治后付費(fèi)模式，強(qiáng)調(diào)所有急性胸痛患者從首次醫(yī)療接觸后10min內(nèi)，必須完成心電圖檢查，并確保首份心電圖完成后10min內(nèi)，由具備診斷能力的醫(yī)師或遠(yuǎn)程傳輸至上級胸痛中心醫(yī)院醫(yī)師來解讀診斷；與此同時(shí)開展床旁肌鈣蛋白檢測，抽血后20min內(nèi)獲取檢測結(jié)果。從而快速將發(fā)病率高且隨時(shí)威脅生命的急性心肌梗死患者甄別出來。對于明確診斷為STEMI患者，若在本機(jī)構(gòu)實(shí)施溶栓治療，應(yīng)在患者入門后30min內(nèi)開始溶栓；若實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)PCI或者轉(zhuǎn)運(yùn)溶栓，應(yīng)在患者入門后30min內(nèi)轉(zhuǎn)出[1]。

胸痛救治單元標(biāo)準(zhǔn)化救治流程要求，醫(yī)務(wù)人員在每個(gè)診療環(huán)節(jié)上必須嚴(yán)格遵循診療規(guī)范與指引，并按規(guī)定時(shí)間完成。一方面避免了接診人員的臨床經(jīng)驗(yàn)不足、專業(yè)觀念差異、應(yīng)急處置忙亂等因素導(dǎo)致的誤診、漏診、治療延誤，顯著提高急性胸痛診療的規(guī)范性與快捷性；另一方面摒棄了排隊(duì)就診的傳統(tǒng)模式，最大限度地縮短了患者從首次醫(yī)療接觸到確診治療的時(shí)間，實(shí)現(xiàn)了早期診斷與救治。

2.2 建立快速聯(lián)動(dòng)機(jī)制，增強(qiáng)救治整體效能 胸痛救治單元建設(shè)是完善區(qū)域急性胸痛協(xié)同救治體系的重要步驟。依托先進(jìn)的云技術(shù)及軟硬件的安全保障措施，打破區(qū)域醫(yī)院間數(shù)據(jù)難以匯聚的限制，實(shí)現(xiàn)上、下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的線上轉(zhuǎn)診以及診療信息的共享調(diào)閱。

通過區(qū)域遠(yuǎn)程會(huì)診中心，推動(dòng)“基層檢查、上級專家診斷、區(qū)域內(nèi)結(jié)果互查互認(rèn)”。胸痛救治單元難以確診的急性胸痛患者，利用遠(yuǎn)程心電平臺，上級醫(yī)院專家開展線上會(huì)診，實(shí)時(shí)指導(dǎo)基層醫(yī)生判讀心電圖，確保患者能夠得到快速準(zhǔn)確的診斷；需要轉(zhuǎn)診救治的患者，上級醫(yī)院必須全程跟蹤指導(dǎo)以保證轉(zhuǎn)運(yùn)途中的安全性。借助信息共享機(jī)制、繞行機(jī)制與一鍵啟動(dòng)機(jī)制，做到“患者未到、信息先到”，及時(shí)開啟院內(nèi)綠色通道，實(shí)現(xiàn)院前院內(nèi)救治無縫銜接，盡可能縮短急性胸痛患者從發(fā)病到實(shí)施關(guān)鍵治療的時(shí)間，切實(shí)打通胸痛救治起跑“第一公里”，進(jìn)而降低死亡率、改善遠(yuǎn)期預(yù)后、提升區(qū)域胸痛救治整體效能。

2.3 統(tǒng)籌配置醫(yī)療資源，助推分級診療落地 促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升基層臨床診療技能。在已建立的胸痛救治單元中，定期組織上級醫(yī)院專家下沉到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，開展以胸痛癥狀識別、急性胸痛早期臨床診斷、常規(guī)心電圖判讀、急救技能訓(xùn)練為主的全員培訓(xùn)；同時(shí)胸痛救治單元主要負(fù)責(zé)人定期參加轉(zhuǎn)診醫(yī)院臨床查房、典型病例討論及質(zhì)量分析聯(lián)合例會(huì)等相關(guān)活動(dòng)。通過多維度全方位培訓(xùn)提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療救治能力，改善分級診療的薄弱環(huán)節(jié)，促使醫(yī)療資源趨于均衡與同質(zhì)，逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)居民可以就近享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

實(shí)施分層救治和雙向轉(zhuǎn)診，有效提升醫(yī)療資源使用效率。胸痛救治單元強(qiáng)調(diào)要“在最短的時(shí)間內(nèi)將患者送至具有救治能力的醫(yī)院接受最佳治療”[4]，包含的要義即是針對急性胸痛患者的分層施治和雙向轉(zhuǎn)診，對于不會(huì)威脅生命的中低危胸痛疾病，應(yīng)就地診治，防止過度占用醫(yī)療資源；對于隨時(shí)會(huì)威脅患者生命的急危重癥，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與區(qū)域核心醫(yī)院高效對接，及時(shí)向上轉(zhuǎn)運(yùn)患者完成關(guān)鍵性救治，并追蹤診療進(jìn)程。經(jīng)上級醫(yī)院規(guī)范化治療后進(jìn)入穩(wěn)定期、康復(fù)期的胸痛患者，通過醫(yī)院間的共享對接，轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行后續(xù)康復(fù)治療、病情隨訪、用藥咨詢等連續(xù)性的診療。胸痛救治單元實(shí)施胸痛救治院前、院內(nèi)及院后全流程優(yōu)化管理，形成全覆蓋、同質(zhì)化、規(guī)范化的閉合通路，可以有效推動(dòng)胸痛患者合理分流，提升醫(yī)療資源配置水平，降低醫(yī)療成本和社會(huì)負(fù)擔(dān)，進(jìn)而達(dá)到胸痛分級診療的進(jìn)一步完善。

2.4 加快推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革 探索對緊密型醫(yī)聯(lián)體實(shí)行醫(yī)保基金總額付費(fèi)改革,建立“總額付費(fèi),加強(qiáng)監(jiān)督考核,結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”機(jī)制,構(gòu)建激勵(lì)約束相容的醫(yī)保支付方式,充分發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)供需雙方的引導(dǎo)作用,引導(dǎo)落實(shí)健康管理工作,實(shí)行醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)保連續(xù)計(jì)算,促進(jìn)患者有序流動(dòng),提高醫(yī)保基金使用效益,將符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和慢醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍，積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)。

2.5 規(guī)劃引領(lǐng)全民健康，提升自救防控能力 轉(zhuǎn)變政府、醫(yī)院、社區(qū)等健康教育主體的思維方式。區(qū)域協(xié)同救治體系以共商共建共享新發(fā)展理念統(tǒng)籌制定胸痛救治單元層面健康教育發(fā)展規(guī)劃、行動(dòng)路線與總體目標(biāo)，細(xì)化落實(shí)本社區(qū)全民健康教育的推進(jìn)路徑和實(shí)施方案，動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)監(jiān)測和評價(jià)健康教育的成效，全面準(zhǔn)確地掌握健康教育培訓(xùn)普及過程中存在的問題，及時(shí)進(jìn)行反饋和更正。

大力開展急性胸痛公益宣教，普及胸痛院前急救常識與技能。胸痛救治單元有針對性培訓(xùn)社區(qū)居民掌握胸痛發(fā)作癥狀和體征的早期識別，促使廣大居民充分認(rèn)識到發(fā)生胸痛時(shí)第一時(shí)間撥打120急救電話的重要性。通過現(xiàn)場示范、網(wǎng)絡(luò)宣傳、視頻講解等途徑，普及心肺復(fù)蘇基本技能及體外自動(dòng)除顫儀的規(guī)范使用，提升社區(qū)居民自救互救的應(yīng)急能力。

醫(yī)防協(xié)同提高公共衛(wèi)生服務(wù)能力，應(yīng)當(dāng)明確統(tǒng)籌管理公共衛(wèi)生工作的部門,推動(dòng)疾控與醫(yī)療隊(duì)伍、資源、服務(wù)、信息的“四個(gè)協(xié)同”。強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)落實(shí)公共衛(wèi)生任務(wù)能力,探索建立急性胸痛疾病預(yù)防、醫(yī)療救治、健康管理“三位一體”的醫(yī)防協(xié)同服務(wù)新機(jī)制。建立健全分級分層分流的重大疫情救治體系,提高重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置能力。

3 展望

胸痛救治單元建設(shè)不僅僅局限于區(qū)域協(xié)同“快而規(guī)范”的救治，深層次意蘊(yùn)在于從胸痛患者獲益和節(jié)約社會(huì)成本兩個(gè)方面評價(jià)胸痛救治單元的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)意義。在生命環(huán)上，分析以縮短救治時(shí)間，降低發(fā)病率、致殘率及死亡率，提高再灌注率、救治率等為特征指標(biāo)的直接效益；在價(jià)值環(huán)上，建立成本支出與健康獲益匹配的制度，采用人力資本方法，評估挽救的社會(huì)生產(chǎn)力損失。未來進(jìn)一步加強(qiáng)人工智能技術(shù)與胸痛救治單元的深度融合，通過云平臺與大數(shù)據(jù)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子健康檔案、電子病歷、檢驗(yàn)檢查結(jié)果互聯(lián)互通，促進(jìn)區(qū)域胸痛協(xié)同救治服務(wù)縱向貫通。充分發(fā)揮家庭醫(yī)生“健康守門人”的作用，聚焦與胸痛相關(guān)的慢病領(lǐng)域，加強(qiáng)居民簽約屬地網(wǎng)格管理及統(tǒng)一的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。

由此，通過胸痛這類疾病探索出以患者利益為導(dǎo)向的專科醫(yī)聯(lián)體建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，為解決“大病不出縣”提供切實(shí)可行的中國方案，并產(chǎn)生整體示范效應(yīng)，成為推動(dòng)分級診療建設(shè)的重要抓手和突破路徑。