重癥顱腦外傷的護理體會

李慧

重癥顱腦外傷的病情發展較快，且患者的生命體征較為不穩定，導致患者隨時可能面臨著健康或生命安全的威脅[1]。在患者入院后需要緊急給予救治，而手術是主要治療手段。在手術過程中需要配合必要的護理干預，一方面輔助醫生完成手術治療，另一方面對可能威脅到患者健康與治療效果的危險因素加以控制，以維持患者的生命體征[2]。除院內救治及護理外，近年來為提升重癥顱腦外傷患者搶救成功率，院前急救及護理越來越受到重視。而本研究也將以此為方向，進行重癥顱腦外傷搶救、護理的資料總結與分析。

1 重癥顱腦外傷的搶救

1.1 重癥顱腦外傷的院前搶救 院前搶救能夠為重癥顱腦外傷患者爭取更多有效救治時間，在接到呼救電話后，急救中心需立即派出急救車，到達患者所在地后，快速觀察患者現狀，并詢問受傷情況等，結合具體情況實施初步搶救[3]。顱腦外傷發生后容易發生呼吸道梗阻、窒息等并發癥，可導致患者機體缺氧、二氧化碳潴留，進而增加腦水腫與腦疝發生風險。針對此種病理發展特征，院前急救時需及時清理患者口腔與呼吸道內容物，維持呼吸道通暢。顱腦外傷多基于暴力外傷所引發，嚴重創傷可能造成失血性休克，而病發后1h 內為救治黃金時段，前10min 則被認為是白金時段。實施救治時間長短將直接影響患者生命安全、并發癥風險、預后。院前急救中快速抵達現場并對患者進行出血控制，維持呼吸通暢，可極大提升搶救成功率[4]。失血性休克擴容與液體量過度可誘發腦水腫、顱內壓增高，針對此情況，需結合患者具體情況給予個性化輸液與輸血，以保障患者安全。顱腦外傷發生后2h 左右可伴隨腦體積增加，進而發生腦水腫。早期快速輸注20%甘露醇與地塞米松可發揮對腦水腫防控作用。其中甘露醇可形成壓力梯度，并發揮脫水減壓、降低血液黏稠度、穩定循環作用，有助于保護血腦屏障，減輕腦組織損傷程度[5]。重癥顱腦外傷患者院前急救的關鍵在于速度，總結其內容主要為維持患者呼吸道通暢，針對呼吸微弱或瀕臨死亡患者需行氣管插管輔助呼吸，具有預防肺部感染作用。

1.2 重癥顱腦外傷的院內搶救 患者在送到醫院之后，及時開通綠色通道，準備呼吸機等急救設備，將患者送往手術室過程中，密切觀察患者的生命體征，為患者建立靜脈通道，滴注20%加入地塞米松的甘露醇250ml，同時給予氧氣支持。盡量在最短的時間內進行生化指標與常規影像學檢查，對患者肌內注射術前用藥，患者搶救術前準備工作盡量控制在30min 內[6]。手術完成后將患者轉入ICU 病房，給予患者心電監測、顱內血壓監測、氧氣支持、維持呼吸暢通、排痰處理等。

2 重癥顱腦外傷的護理

2.1 重癥顱腦外傷院前與轉運的護理配合 院前護理的重點為輔助醫生維持呼吸道通暢，抵達現場后快速評估患者一般情況，尤其觀察呼吸情況，輔助患者取側臥位[7]。重癥顱腦外傷多伴隨其他外傷，需檢查患者全身外傷情況，判斷出血部位，及時給予初步包扎與止血。針對暴露開放性創面以明膠海綿貼附，用干紗布覆蓋包扎，避免包扎過緊加重腦組織損傷。對全身創口進行管理，預防院前急救及轉運過程中接觸細菌而誘發感染[8]。針對兒童難以正確表達，需要重視全面檢查與病情評估，并加強院前急救時的情緒疏導，安撫患兒情緒，以免過度緊張與恐懼加重病情[9]。傷口初步處理后，建立靜脈通道、吸氧，快速轉送醫院。轉運過程中密切監測生命指征，維持呼吸通暢，與院內進行聯系，交代患者相關情況，促使院內預先做好急救準備[10]。搬運患者過程中維持頭部中立位，預防頸部過度扭曲，避免碰撞或過度調整體位。

2.2 重癥顱腦外傷的對癥護理 對于重癥顱腦外傷的急救護理配合，亞低溫治療護理較為關鍵[11]。機體處在低溫狀態時其基礎代謝與耗氧量最低，為保障患者生命安全，必要時可采用低溫治療。亞低溫治療時，維持室內溫度18℃～22℃，肛溫32℃～35℃，降溫速度控制每小時1.0℃～1.5℃，并監測患者體溫變化情況，預防體溫波動過快[12]。重癥顱腦外傷患者多存在神志不清，咳嗽反射減弱或消失，容易引發呼吸道梗阻。氣管切開為常用急救措施，要求配合做好氣管切開護理工作。結合患者具體情況應用適合的濕化液，若分泌物粘稠且量較多時需積極排痰，建議應用蒸餾水。若痰液粘稠難以咳出，則應用沐舒坦[13]。患者患病早期由于意識障礙無法進食，加之創傷導致機體處于應激狀態，免疫力快速下降，容易發生營養不良。強化患者早期營養支持可為病情轉歸奠定良好基礎。對于重癥顱腦外傷患者以腸道內營養支持為主，若患者病情不允許則需選擇腸外營養支持[14]。

患者由于受到嚴重的意外傷害，在心理上形成比較嚴重的不良影響，導致患者可能會出現焦慮、抑郁、恐慌等不良心理問題，而這些問題的存在不利于治療效果與術后康復質量[15]。因此，在患者治療期間給予對應的心理護理干預，為患者講解手術治療效果，并給予適當的安慰，指導其放松心態以便于盡快康復[16]。在心理干預中主要采取加強交流，排解患者的內心疑慮；強調治療效果、講解疾病以及治療相關知識，排解患者基于未知所產生的心理問題；對患者家屬進行指導，促使患者家屬能夠積極地參與到患者的心理干預過程中，增強對患者的精神支持，以緩解患者的消極情緒[17]。

2.3 重癥顱腦外傷的并發癥護理 采用有效手段進行病情評估對于防控并發癥具有積極作用。合理使用GCS、MEWS 等評分量表，嚴密觀察病情，做好提前預警和干預治療的護理措施[18]。針對存在呼吸障礙的患者，需要及時進行插管通氣，維持患者的呼吸暢通，同時還需要利用人工氣道進行氣道濕化干預，結合患者的實際情況給予排痰處理，避免患者呼吸道存在大量的分泌物而導致窒息。同時還需要建立靜脈通道，合理地進行補液，避免失血性休克的發生[19]。結合患者的實際情況遵醫囑給予藥物干預，并積極預防相關并發癥的發生。護理工作中結合患者的實際情況可適當地應用束縛帶對其加以保護，避免發生墜床風險。

重癥顱腦外傷多由外部創傷所引發，多數患者發生交通事故或高處墜落，皮膚組織可能存在擦傷。針對皮膚存在擦傷的患者需要積極地預防感染，注意保持患者皮膚清潔，及時更換床單與患者衣物，同時遵醫囑給予抗生素預防感染[20]。為預防褥瘡或感染，應及時擦拭患者的身體，并協助其翻身，注意維持床單的清潔與干燥，避免發生褥瘡。創傷性重型顱腦損傷患者比較容易引發癲癇，為此，護理人員可遵醫囑適當給予抗癲癇藥物，在術后1 天給予持續泵入丙戊酸鈉液預防癲癇發作。

2.4 術后導管管理 創傷性重型顱腦損傷患者治療過程中需要建立靜脈通道，同時還需要置入導尿管、呼吸機等，而這些管道均需要給予必要的護理干預[21]。導管留置3～4 周感染的發生率較高，因此需要明確掌握拔管指征，控制導管置留時間，拔管指征主要包括：①導管不再需要時應立即予以拔除；②置管時為保證無菌操作需要在48h 之內進行拔管；③短期中心靜脈插管位置出現化膿情況則立即拔除；④患者血流動力學指標不穩定，疑似血液感染則立即拔除[22]。在進行導管置入時需要充分考慮實際情況，選擇合適的置管位置，置入位置在正常情況下優先選擇頸內靜脈。

置管后需要對患者的皮膚進行抗感染處理，避免置管期間所留下的分泌物引發感染，因此在此期間需要護理人員輔助醫生做好置管后患者皮膚抗感染處理。敷料的選擇需要嚴格按照相關標準進行，而更換時間也需要對患者或家屬進行告知[23]。呼吸機管路高度應低于氣管插管的水平，每周更換呼吸機管路，有痰液污染時應及時更換。針對胃管與導尿管，保持通暢固定，及時傾倒引流液，防反流、防意外拔管，勿折疊，做好相應基礎護理。針對有動脈置管及中心靜脈置管的患者，應嚴密觀察有無感染，定期按要求更換敷貼，保持管道通暢，每日評估，盡早拔管[24]。

2.5 重癥顱腦外傷的康復期護理 在重癥顱腦外傷患者病情穩定后3 天左右可開展早期康復鍛煉。早期康復鍛煉以臥床被動與主動鍛煉項目為主，要求護理人員全程陪伴。如輔助患者進行健側肢體位、關節活動鍛煉，配合肢體按摩，促進局部血液循環，以達到減輕腫脹及疼痛的效果，同時可促進肢體功能恢復[25]。康復鍛煉從近端逐漸向遠端進行，循序漸進增加鍛煉項目與活動量，直到患者肢體可完全屈曲與伸直。早期肢體鍛煉逐漸適應且恢復后，可進行遠端關節鍛煉。對于病情輕微患者，給予小范圍患側肢體運動，逐漸增加活動范圍與鍛煉次數[26]。在患者可主動鍛煉時，鼓勵患者自行翻身，鍛煉側肢力量，每日可鍛煉2 次，以患者耐受為宜。在患者病情逐漸恢復后，結合醫生建議可鼓勵患者早期下床活動與日常生活鍛煉。早期從床上坐起，后過渡到床邊坐位，緩慢下床，在床邊步行[27]。早期肌力虛弱時由護理人員或家屬輔助在病房內活動，逐漸過渡到自行活動。進行日常活動鍛煉如自行進食、穿衣、刷牙等，逐漸恢復自理能力，促使其提升康復信心。

患者在接受常規治療后，由于疾病與治療的影響，在接受運動康復訓練期間存在著諸多不適，為此，在實施運動康復訓練前與整個過程中必須加強對患者的健康指導工作[28]。在運動康復程序實施前，為患者講解運動康復訓練的必要性、一般流程、預期達到的效果、注意事項等，確保患者能夠明確掌握運動康復訓練的相關知識，避免由于不了解而產生抵觸心理，或是出現不信任而降低依從性。在運動康復方案執行初期階段，患者身體上可能會出現一些不適反應，例如乏力、心慌等，告知其這些都是正常反應，所有運動方案的執行安全可靠，且會在監測結果的指導下完成，確保患者能夠更為積極地參與到康復訓練中去，且能夠自行克服可能出現的不適感[29]。在逐漸恢復后，需要提醒患者鍛煉不能過度，避免過度勞累導致疾病復發或是引發相關并發癥[30]。在接受運動康復訓練過程中，由于疾病所引發的疼痛或乏力等，患者可能會出現情緒上的抵觸，為此，需要對患者的家屬進行必要的指導，引導其參與到患者的康復訓練中，輔助患者完成各項運動計劃，并給予患者精神上的支持與鼓勵，以促使患者能夠更有信心完成運動康復項目，緩解不良情緒。

3 結論

重癥顱腦外傷患者的病情較為危急，隨時面臨著生命威脅，需要緊急給予救治，而在救治過程中也同樣可能出現多種突發情況。為此，還需要輔助給予必要的護理干預，以控制所有可能會威脅患者生命以及治療效果的因素，進而達到降低致殘率與致死率的效果。總結患者護理要點為：重癥顱腦外傷患者在入院后必須要緊急給予搶救措施，而在此期間，護理人員需要輔助醫生對患者的各項生命體征給予觀察，并對患者的病癥給予全面觀察，將此作為醫生綜合評估的依據。在整個治療過程中，患者的生命體征較不穩定，要對可能突發的各種情況制定預防護理方案。在重癥監護期間以及康復期間，患者可能發生感染、腦疝等并發癥，需積極防控相關并發癥的危險因素。