縣級醫(yī)院臨床藥師專科專病同質化培訓體系態(tài)勢分析法實踐

雷海波 郭小蘭 李偉 劉湘

隨著全國藥品零差價工作的推廣與實施，藥師工作重心逐漸由藥品調劑供應模式轉向藥學專業(yè)技術服務模式[1，2]。2017年5月，經湖南省原衛(wèi)計委組織省內知名臨床藥學專家評定后，我院成為湖南省健康扶貧臨床藥師同質化培訓基地。2019～2020年，我院臨床藥學應用態(tài)勢分析法（Strengths weaknesses opportunities threats，SWOT），并結合國內大型醫(yī)院臨床藥師培訓模式[3～5]，不斷創(chuàng)新臨床藥師培訓模式，為培養(yǎng)具有臨床思維的臨床藥師，開展專病專科同質化培訓，形成了一套較成熟的縣級醫(yī)院臨床藥師專科專病同質化培訓體系及工作模式，在規(guī)范及優(yōu)化臨床藥師隊伍建設，助力縣級醫(yī)院臨床合理用藥方面取得了初步成效，現(xiàn)將實踐經驗分享以供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇考試合格的128 名湖南省縣級醫(yī)院臨床藥師專科專病同質化培訓學員為研究對象。

1.2 方法 SWOT 是把與研究對象密切相關的主要內部優(yōu)勢S（Strengths）、內部劣勢W（Weaknesses）、外部機遇O（Opportunities）和威脅T（Threats）先后經過調查收集、按照矩陣形式排列、系統(tǒng)分析等一系列步驟后，把各種因素相互匹配起來加以剖析，從中得出相應的結論，以便選擇最優(yōu)的策略與方法[6]。應用SWOT 調查列舉縣級醫(yī)院臨床藥師專科專病同質化培訓相關的S、W、O、T 因素。

1.2.1 優(yōu)勢分析 我院從1982年開始開展臨床藥學工作，目前已逐步形成具有自身特色的臨床藥學工作模式[7]。臨床藥學是湖南省重點專科，并多次舉辦國家級、省市繼續(xù)教育項目，教學平臺優(yōu)良。由19 名專職臨床藥師深入臨床，通過查房、會診、處方點評、用藥教育和用藥咨詢、藥物知識培訓等方式，對全院50 余個病室醫(yī)患提供合理用藥建議、藥學監(jiān)護和藥學保健服務，為醫(yī)院藥物管理工作提供技術支持。利用自主開發(fā)的藥學信息平臺，提供臨床藥物信息、TDM 監(jiān)測數據、藥品不良反應、在線用藥咨詢、藥學專業(yè)互動、視頻教學等現(xiàn)代化藥學服務，進一步提高患者用藥的合理性與依從性。2017年我院先后成為中華醫(yī)學會臨床藥學分會臨床藥師規(guī)范化培訓中心、湖南省健康扶貧臨床藥師同質化培訓基地。2017年我院開展了兩期貧困縣臨床藥學骨干藥師同質化培訓班，重點提高學員藥學基礎知識，學員輪轉臨床藥學、靜脈藥物調配中心、門診西藥房、藥庫，全面學習基礎知識；2018年臨床藥師同質化培訓開始針對更普遍的縣級綜合醫(yī)院，以慢病為主，逐漸向臨床傾斜。同年面向全國招收抗感染、神經內科、腫瘤專科的臨床藥師培訓，制定了《臨床藥師規(guī)范化培訓管理制度》、《臨床藥師規(guī)范化培訓教學制度》、《臨床藥師規(guī)范化培訓考核辦法》等一系列具有可操作性的規(guī)章制度，有效保證培訓教學質量。

1.2.2 劣勢分析 我國自2002年起頒布實施《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》，明確要求醫(yī)療機構應當配備臨床藥師。一些大型醫(yī)院已經摸索出了一套比較成熟的臨床藥學服務模式和臨床藥師培養(yǎng)機制，具備了一定數量的高學歷高素質臨床藥師隊伍，但在縣級醫(yī)院，臨床藥師的培養(yǎng)未受到足夠重視，相關人才緊缺。現(xiàn)下廣大縣級醫(yī)院藥學從業(yè)者對自身專業(yè)的價值感極大的增強，急切盼望融入新角色，做好臨床藥學服務工作。然而由于諸多客觀原因，在承擔著常見病多發(fā)病的縣級綜合醫(yī)院，臨床藥學服務大多流于形式，臨床藥師的數量和專業(yè)水平均不足。他們對臨床疾病及相關檢驗知識相對缺乏，疾病治療用藥的評估經驗有限[8，9]。雖然臨床藥師培訓在大城市大醫(yī)院廣泛開展[2]，但是二級或二級以下醫(yī)院卻很少開展，因此目前無成熟的、較系統(tǒng)的縣級醫(yī)院臨床藥師專科專病同質化培訓經驗可參照學習。

1.2.3 機遇分析 隨著藥品零加成[10]、兩票制、4+7帶量采購[11]、進口抗癌藥物零關稅、疾病診斷相關分組（DRGs）付費[12，13]、新版基藥目錄及國家重點監(jiān)控藥品目錄[14，15]等系列政策的出臺，以破除以藥補醫(yī)機制為切入點和突破口的公立醫(yī)院醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深入，推動著醫(yī)療機構藥學服務向高質量發(fā)展。醫(yī)療機構藥學服務應從“以藥品為中心”轉變?yōu)椤耙圆∪藶橹行摹保瑥摹耙员Ｕ纤幤饭獮橹行摹鞭D變?yōu)椤霸诒Ｕ纤幤饭幕A上，以重點加強藥學專業(yè)技術服務、參與臨床用藥為中心”。湖南省衛(wèi)生健康委員會針對當前基層藥師現(xiàn)狀，委托我院與中南大學湘雅三醫(yī)院開展縣級醫(yī)院臨床藥師專科專病同質化同質化培訓項目，以期改善基層醫(yī)院合理用藥水平。

1.2.4 威脅分析 省衛(wèi)生健康委員會下達的任務是兩個月培訓兩個專科，但學員專業(yè)素質相對薄弱，因此如何使縣級醫(yī)療機構臨床藥師成為具備臨床與藥學思維、高度整合的專業(yè)水平、高尚的思想品德的臨床藥師，是我們需要解決的威脅之一。

1.2.5 培訓效果評價 采用問卷調查方式獲取學員培訓效果評價相關資料[16]。問卷調查對象為培訓兩年后的縣級醫(yī)院臨床藥師專科專病同質化培訓學員，運用預調查等方式自行擬定調查問卷，調查內容包括被調查者的基本信息、預期目標實現(xiàn)、培訓后的工作進展情況。

2 結果

2.1 根據SWOT 結果制定出縣級醫(yī)院臨床藥師專科專病同質化培訓體系策略 系統(tǒng)分析縣級醫(yī)院臨床藥師專科專病同質化培訓相關的S、W、O、T因素，為構建培訓體系提供可實施策略：①充分利用我院以及藥學部人員及優(yōu)勢開展縣級醫(yī)院臨床藥師專科專病同質化培訓。②調研縣級醫(yī)院專科收治的主要病種，再把學習任務分解，每周學習一個病種，先輸入知識，即學習與病種相關的指南，再通過多樣化的學習形式，如查房、會診、病例討論等，輸出知識，達到深入了解每個病種。③采取集中理論學習與臨床跟班實踐的方式。④堅持學習與考核并舉，同時嚴格規(guī)范考試紀律，包括入學考核、每周考核、畢業(yè)考核。

2.2 根據態(tài)勢分析法結果制定出縣級醫(yī)院臨床藥師專科專病同質化培訓模式 培訓采取理論教學和臨床實踐相結合的方式，其中理論培訓安排在第1周，實踐培訓8 周。理論知識包括藥理學與醫(yī)學相關專業(yè)知識：①藥學相關專業(yè)知識包括藥事管理相關法律法規(guī)文件，藥物相互作用的影響，特殊生理期以及肝腎功能不全用藥注意事項及審方要點，專科常見疾病的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥以及藥物治療原則及處方審核要點；②醫(yī)學相關專業(yè)知識包括專科常見疾病的病因及發(fā)病機制、病理生理、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療原則等。

為增進學員對理論知識的理解和消化，避免出現(xiàn)照本宣科式審方，從培養(yǎng)學員臨床思維的角度出發(fā)，開創(chuàng)性的在審方藥師培訓中引入臨床跟班實踐培訓，做到將理論知識靈活運用，分別在臨床科室進行8 周的臨床實踐，并參與病例討論、臨床查房、會診等，每周進行兩次理論考試，隨時檢驗學習成效，跟隨臨床一線專家針對具體患者學習了各專科的常見病種，重點學習治療原則、常用治療藥物、藥物不良反應處理、相關臨床指南等，充分將理論所學真正運用到臨床，激發(fā)學員興趣，重點突出，學以致用。實踐技能培訓結束后再回到本單位相關臨床科室進行兩個月的自主工作實踐，再回到我院進行嚴格的結業(yè)考核，展現(xiàn)學習實踐成果。形成了縣級醫(yī)院臨床藥師專科專病同質化培訓的教學模式（見圖1）。

2.3 湖南省縣級醫(yī)院臨床藥師專科專病同質化培訓主要成效 發(fā)放并回收問卷128 份，問卷有效回收率為100%。

圖1 縣級醫(yī)院臨床藥師專科專病同質化培訓流程圖

2.3.1 預期目標實現(xiàn)情況 57.48%的學員認為通過參加同質化培訓后基本實現(xiàn)了預期目標，29.13%認為絕大部分實現(xiàn)，9.45%認為基本實現(xiàn)，2.36%認為基本沒有實現(xiàn)，僅有1.58%認為完全沒實現(xiàn)。

2.3.2 培訓后的工作進展情況 培訓前只有約48%的學員從事查房、會診，培訓后75%的學員開始從事藥學服務工作，并且有些學員參與度大大提高，每月查房、會診次數越來越多，見圖2、3。

圖2 培訓前學員參與藥學服務情況

圖3 培訓后學員參與藥學服務情況

3 討論

3.1 利用內部優(yōu)勢，使外部機會得以充分發(fā)揮（SO策略） 我院是中南大學和南華大學臨床教學醫(yī)院和研究生培養(yǎng)基地、中華醫(yī)學會臨床藥學分會臨床藥師規(guī)范化培訓中心、湖南省健康扶貧臨床藥師同質化培訓基地。縣級醫(yī)院臨床藥師專科專病同質化培訓是2017年貧困縣、2018年縣級綜合醫(yī)院臨床藥師培訓這兩階段的進一步“升級”，學員深入臨床進行專科專病實踐。臨床藥師、醫(yī)師、檢驗、微生物、超聲、影像等相關專業(yè)老師組成強大的師資團隊，培訓僅涉及專科專病，更強調專業(yè)化、規(guī)范化、系統(tǒng)化的臨床藥學實踐。

3.2 克服內部劣勢，使外部機會得以充分發(fā)揮（WO策略） 縣級醫(yī)院臨床藥師專科專病培訓學員為報名藥師考試人員中合格者。采取集中理論學習與臨床跟班實踐的方式，理論授課73 課時，全部由省內知名臨床藥學專家、教授及我院一線臨床醫(yī)生和藥師結合實際病例授課，授課內容緊扣培訓大綱，涵蓋基層醫(yī)療機構專科常見的相關病種，結合基層藥師實際情況，側重實用性，內容充實，有的放矢。通過有藥學、有醫(yī)學、有理論、有臨床實踐的分層分段精準培訓，給藥師補“醫(yī)”課，讓藥師回歸臨床。有針對性的、嚴格的學員管理保證了培訓的效果，迅速、有效地緩解了縣級醫(yī)療機構藥師能力不足現(xiàn)狀[17]。

3.3 利用內部優(yōu)勢，克服外部威脅（ST 策略） 基層醫(yī)院人員編制有限，藥劑科的人員配備常常只夠應付日常藥品調配需要，很少指定專人擔任臨床藥師工作，絕大多數都是兼職以應付各級檢查需要，缺乏繼續(xù)教育的機會，導致基層臨床藥師大多能力不足，無法深入臨床一線參與藥物治療，同時使多項臨床藥學工作無法順利進行[18，19]。因此，迫切需要短期的專業(yè)培訓以及繼續(xù)教育項目來提高縣級綜合醫(yī)院臨床藥師的專業(yè)技能，充分發(fā)揮臨床藥師指導臨床合理用藥的作用，不斷提高縣級醫(yī)院臨床合理用藥的水平。此次培訓時間兩個月，要求培訓兩個專科。培訓前，我們調研縣級醫(yī)院每個專科收治的四大學習病種；培訓時采用“每周一個病種”+“先輸入再輸出”模式，先輸入知識，即學習與病種相關的指南，再通過多樣化的學習形式，如查房、會診、病例討論等，輸出知識，達到深入了解每個病種。

3.4 減輕內部劣勢，規(guī)避外部威脅（WT 策略） 培訓始終堅持學習與考核并舉，同時嚴格規(guī)范考試紀律。考核內容包括：①入學考核。對學員基礎摸底，做到因材施教。②每周考核。學習每個病種前考核一次主觀題，學習完后再考核一次，統(tǒng)計每個學員的進步度，從而提高學員自我學習的積極性與主動性。③畢業(yè)考核。非基地老師、隨機、抽題、臨床實例，省衛(wèi)建委組織現(xiàn)場考試，考核安排在學員回當地醫(yī)院實踐兩個月后再進行。考核內容包括臨床用藥案例分析和模擬操作，體現(xiàn)真才實學，堅決杜絕一切形式主義。

我們可以看出，對于當前縣級醫(yī)院臨床藥師專科專病同質化培訓，要建立在更為科學系統(tǒng)的方式上，才能讓藥師轉變劣勢、把握機會、克服威脅，提高藥學服務質量，體現(xiàn)藥師價值，推動醫(yī)院藥學事業(yè)的建設與發(fā)展。整個培訓，我們定位在藥學服務相對薄弱的縣級醫(yī)療機構，結果證明該培訓模式具有可行性、可推廣性。可先在一些基礎條件較好的地市級醫(yī)療機構推廣，可分階段循序漸進，也可從點到面，從一個市到兩個市，最終實現(xiàn)各級醫(yī)療機構藥師培養(yǎng)全省、全國范圍廣覆蓋。