老年首次癲癇發作臨床特征分析

王穎 李鑫 劉立生 韓慧 趙延雪

癲癇是僅次于腦血管病的神經系統常見病，2019年《全球癲癇報告》[1]指出：該病發病率根據年齡呈雙峰分布，即生命早期和60～70 歲年齡組易發病。隨著人均壽命的延長，老年癲癇患病率逐漸上升，被認為是僅次于腦卒中和癡呆，威脅老年健康的第三大神經系統疾病[2]。老年人因具有特殊的生理特點和病理因素，導致癲癇發作的病因復雜多樣，其發病率雖然較高，但并非均為癲癇。因此對于首次癲癇發作，積極尋找病因，明確診斷，針對病因進行有效治療非常重要。本研究對45 例老年首次癲癇發作患者的臨床特點及隨訪預后情況進行回顧性分析。

1 材料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性分析方法，收集2019年3月～2020年10月首次就診于我院腦病科門診及住院的年齡≥60 歲首次癲癇發作患者45 例，男27例，女18 例，年齡60～80 歲，平均（68±7）歲。所有患者均按照2017年國際抗癲癇聯盟（ILAE）關于癲癇發作及癲癇的診斷標準進行診斷與分型。

1.2 方法 詳細詢問患者及家屬起病過程、臨床發作時表現、有無發作誘因、治療情況、既往病史、癲癇家族史等情況；收集整理患者發病后頭顱CT 和（或）MRI 檢查、常規和（或）視頻腦電圖檢查結果；建立隨訪調查表，記錄治療情況、服藥后發作情況及副作用等，評價預后。

2 結果

2.1 臨床發作特點 45 例中30 例（66.7%）為局灶性發作，11 例（24.4%）為強直-陣攣發作，4 例（8.9%）為癲癇持續狀態，其中3 例（6.7%）為癲癇驚厥持續狀態，1 例（2.2%）為癲癇非驚厥持續狀態。13 例發作前有明確先兆。

2.2 病因 根據頭顱CT 或MRI 及血生化檢查，45例患者中除6 例病因不明外，最常見病因為腦血管病，包括腦梗死、腦出血急性期及恢復期；其次為顱腦外傷術后、腫瘤和代謝紊亂。39 例（86.7%）患者有明確病因，其中腦血管病18 例：新發腦梗死伴癇樣發作5 例（12.8%），腦梗死遲發性癲癇5 例（12.8%），新發腦出血伴癇樣發作3 例（7.7%），腦出血遲發性癲癇5 例（12.8%）；自身免疫性癲癇2 例（5.1%）；顳葉萎縮伴海馬硬化5 例（12.8%）；腦外傷術后癲癇7例（17.9%）；腦腫瘤2例（5.1%）；顳葉海綿狀血管瘤2 例（5.1%）；代謝紊亂2 例：非酮癥高血糖癥1 例（2.6%），糖尿病高滲昏迷1 例（2.6%）；中樞神經系統感染（結核性腦膜炎）1 例（2.6%）。原因不明6 例（13.3%）。所有患者既往均無抽搐史和家族史。

2.3 相關輔助檢查 5 例外院行20min 常規腦電圖，僅1 例有癲癇樣放電；入院后41 例行32 導視頻腦電圖監測，監測時間為16h，其中28 例監測到癇樣放電（68.3%）。異常放電主要表現：散發或陣發性棘波、尖波、棘慢/尖慢綜合波，位置多集中在顳區、額區。43 例患者行頭部影像學檢查，其中34 例（79.1%）有新發梗死、出血、海馬硬化、腫瘤等異常表現。

2.4 治療效果 45 例患者中經家屬同意口服抗癲癇藥物（AEDs）治療41 例，10 例給予傳統AEDs 單藥口服，28 例給予新型AEDs 單藥口服，聯合用藥3 例。其中口服丙戊酸鈉緩釋片8 例（19.5%）、卡馬西平片2 例（4.9%）、奧卡西平片17 例（41.5%）、左乙拉西坦片11 例（26.8%）。治療效果：隨訪8 個月中21例（51.2%）發作明顯減少，其中奧卡西平片9 例、左乙拉西坦片7 例、丙戊酸鈉緩釋片4 例、卡馬西平片1 例；17 例（41.5%）＞6 個月無發作，其中奧卡西平片8 例、左乙拉西坦片4 例、丙戊酸鈉緩釋片2 例、聯合用藥3 例；3 例（7.3%）仍頻繁發作。AEDs 副作用：2 例口服丙戊酸鈉緩釋片后食欲下降、精神萎靡，1 例口服奧卡西平片后出現低鈉血癥，1 例口服左乙拉西坦片后情緒波動較大，1 例聯合應用丙戊酸鈉緩釋片和奧卡西平片后轉氨酶升高，其余患者均耐受性尚可，無明顯藥物相關副作用發生。4 例以癲癇持續狀態起病患者，死亡1 例，家屬放棄治療1 例，2 例聯合用藥后仍發作頻繁。

3 討論

癲癇發作（Seizure）是指腦神經元異常過度、同步化放電活動所造成的一過性臨床表現，癲癇（Epilepsy）是一種以具有持久性的致癇傾向為特征的腦部疾病，發病可見于各年齡段。老年癲癇在癲癇人群中占主要比例，接近25%的新發癲癇患者為老年人[3]。老年癲癇在病因、發作形式、診斷與鑒別診斷及治療等方面與中青年人有所不同，尤其是癲癇發作常不典型，臨床表現復雜多樣。本組45例患者中30 例為局灶性發作，11 例強直-陣攣發作，4 例以癲癇持續狀態起病者1 例死亡，3 例預后不良，說明老年癲癇以局灶性發作為主要發作形式，癲癇持續狀態死亡率較高，預后較差。既往研究顯示，約70%以上老年癲癇發作形式以局灶性起源為主，在年齡＞60 歲首次癲癇發作患者中局灶性起源發作或局灶性起源繼發全面性發作者占48%～68%，其中10%～30%起病時出現癲癇持續狀態[4，5]，本研究結果與既往研究相符。

2017年ILAE 提出遺傳性、結構性、感染性、免疫性、代謝性、未知病因為癲癇六大病因，國外有研究統計[6]，老年癲癇有＞60%的患者可以找到明確的病因，多以繼發腦血管病、神經系統變性病、顱內腫瘤、感染、代謝障礙等為主，其中腦血管病仍為新發老年癲癇的首要病因，癲癇發作可以發生在腦血管病后，即遲發性癲癇，也可能是急性腦血管病首發癥狀，在卒中急性期伴有癲癇發作患者演變為遲發性癲癇可能性較大。本研究中18 例因腦血管病導致癲癇發作，經頭顱影像學檢查絕大部分病灶位于皮層或累及皮層受損，尤其以顳區、額區居多。對于一過性腦缺血水腫導致癲癇發作者，給予對癥治療后隨著缺血水腫改善，癲癇發作也停止，可能由于局部腦組織腫脹缺血、缺氧，導致Na+、K+、Ca2+電解質紊亂，神經細胞及膜的穩定性發生改變所致[7]。而近年來隨著自身免疫研究的進展，自身免疫性癲癇逐漸被認識，有研究報道老年癲癇中一部分為自身免疫性癲癇[8]，本研究中2 例患者LGI1 抗體陽性，起病形式為認知障礙，近期記憶力減退明顯，同時伴有面臂肌張力障礙發作，給予激素及丙球白蛋白治療后癥狀明顯好轉。自身免疫性癲癇影像學上可見顳葉海馬、杏仁核腫脹，隨著病程延長可能出現海馬硬化，但不是所有海馬硬化均由自身免疫引起，本組患者中5 例影像學提示顳葉萎縮伴海馬硬化，但腦脊液檢查未見明顯異常，發作形式為顳葉癲癇發作，二者是否存在相關性有待于進一步研究。老年癲癇大多數可找到病因，除常見的腦血管病外還應考慮自身免疫性癲癇可能，早期明確病因，根據病因合理選擇用藥對改善預后具有重要作用。

癲癇診斷、鑒別診斷的主要手段為腦電圖檢查，但常規腦電圖檢出率較低。本研究中41 例患者行16h 長程視頻腦電圖監測，異常放電陽性率為68.3%，異常放電多集中在顳區、額區。雖然老年癲癇發作常規腦電圖陽性率低，但對于顳葉癲癇等局灶性起源患者長程視頻腦電圖的檢出率較高，發作期動作鑒別尤其是局灶性起源的細微動作判別更有意義，提示長程視頻腦電圖監測對老年癲癇發作診療更有臨床意義。老年患者多合并糖尿病、冠心病、高血壓等其他常見病，加之特殊的生理、病理特點，藥代動力學發生變化，導致藥物代謝率低、半衰期長。因而在確診癲癇后藥物選擇盡量以單藥為主，小劑量起始，有研究表明采取較小劑量的抗癲癇藥物即可控制臨床發作[9，10]，因多數患者病因明確，局灶性起源發作多見，故多選擇對局灶性起源發作療效好的藥物或者副作用小的廣譜新型AEDs，同時應考慮與其他基礎疾病藥物的相互作用，必要時進行血藥濃度監測。本組患者中，除5例出現輕度藥物副作用外，其他患者均未見嚴重藥物相關副作用?？傮w來說，新型AEDs 副作用較小，藥代動力學穩定，與其他藥物之間相互作用比傳統AEDs 更具優勢，更適合老年癲癇患者。

綜上所述，老年首次癲癇發作在致病因素、臨床發作形式、共病及藥物治療方面有其獨特性，老年癲癇發作以局灶性發作更常見。臨床上應與其他老年疾病相鑒別，避免誤診、漏診。