2021年中國新生兒重癥醫學的相關發展

杜立中

2021年，在中華醫學會兒科學分會全國新生兒學組、國家醫學中心和區域醫療中心建設項目的引領和支持下，我國新生兒臨床和學科建設穩步發展，國內同行的多項醫學成果在國內和國際期刊或各級學術會議上進行了展示。本文重點就過去一年中我國新生兒學界在國際學術期刊上發表的代表性工作、結合部分國際進展進行回顧和總結。

1 中國新生兒協作網（CHNN）運作順利，初步展示其國內外的學術影響力

極早產兒是新生兒中救治難度最高的患兒之一。近30 多年來，中國新生兒重癥監護醫療已經取得了長足進步，但極早產兒死亡率和并發癥發生率仍較高。了解極早、極不成熟兒診療現狀、發現當前存在問題對促進醫療質量改進至關重要。中國新生兒協作網（CHNN）于2019年1月1 日起運行標準化極早產兒臨床數據庫，全國25個省級行政區57家三級NICU 參加，復旦大學附屬兒科醫院作為協調中心。3年來，納入了全國57個中心極低體質量兒資料，目的是研究我國極低體質量兒診治現狀、各地差異、提出基于循證醫學為基礎的干預策略，以提高我國極低體質量兒的整體治療水平和國際影響力。2021，有多項成果發表在國際著名學術期刊，成果引人注目。其中復旦大學附屬兒科醫院對中國極早產兒預后及診療現狀進行了報告：患兒的平均胎齡29.5 周，其中85.5%的患兒在NICU 中接受完整治療，完整治療患兒的出院存活率達95.4%。上述結果證實中國極早產兒存活率和無并發癥存活率較前顯著改善，但仍有較大的改進空間。

2 新生兒呼吸管理和呼吸支持

2.1 肺泡表面活性物質 肺泡表面活性物質治療早產兒呼吸窘迫綜合征（RDS）是新生兒醫學的革命性事件，極大地降低了極低體質量新生兒死亡率和諸多的并發癥。但是，隨著在產房早期應用持續氣道正壓（CPAP）建立功能殘氣量，預防性應用表面活性物質已不做推薦。另外，表面活性物質的適應癥、劑量、應用次數及方式等近年來有很大的進展。中華醫學會兒科學分會新生兒學組基于上述情況，制定了符合國情的“中國新生兒肺表面活性物質臨床應用專家共識”，進一步規范了該方法。

無創肺泡表面活性物質（簡稱LISA）：已有較多的循證醫學證據顯示，采用細導管氣道使用表面活性物質，避免插管，可以減少支氣管肺發育不良（BPD）的發生。對于極低或超低體質量兒，當CPAP失敗時，將表面活性物質在自主呼吸狀態下與無創通氣模式結合使用，已有超過15年的臨床實踐。隨機研究和最近的薈萃分析表明，LISA技術有助于避免機械通氣和改善預后，特別是在預防BPD 和顱內出血（ICH）方面有其優勢，在早產兒護理中具有很大的前景。存在問題包括不同患者群體的確切適應癥、長期預后等，對此正在進行相關的研究。

2.2 無創呼吸支持與BPD 的呼吸支持 在NICU中，呼吸支持是所有生命支持中最常用、也是最重要的治療手段。近30 ～40年來，我國新生兒死亡率顯著下降，這與呼吸治療、尤其是機械通氣技術的開展密切相關。各種機械通氣模式，包括常頻通氣、高頻通氣、無創通氣及高流量鼻導管用氧等，以及通氣的目標和模式，如容量為目標、壓力支持、神經調節的輔助通氣（NAVA）等都在新生兒、尤其是早產兒中得到了廣泛應用。2021年山東省立醫院牽頭的多中心研究“極早產兒初始無創持續氣道正壓呼吸支持失敗的多中心隊列研究”，對無創呼吸失敗的原因進行了前瞻性研究，并提出了可能的干預策略。

2.3 BPD 有創呼吸支持應用策略 無創通氣技術的普遍開展和保護性通氣策略和理念的推廣，減少了新生兒呼吸機相關肺損傷的發生率。但是，近年來隨著極低或超低體質量兒存活率的提高，重癥BPD（sBPD）、特別時需要用有創呼吸支持的BPD已成為NICU 中呼吸支持的難點。不可否認，近年來在BPD 的防治方面，臨床較多地關注如何應用各種肺保護策略來預防其發生，如在RDS 急性期采用積極的產房處理、無創通氣、INSURE 和LISA 技術，肺募集策略如早期合適的CPAP、溫和通氣、小潮氣量通氣、允許性高碳酸血癥、高頻通氣和咖啡因應用等，對降低BPD 的發生起到了積極作用。當患兒進入BPD 確證階段（established BPD），肺病理生理發生了質的變化，由單純的肺順應性降低、正常氣道阻力，發展成高氣道阻力、不均一充氣等病理改變。此時，治療的目標或策略應是優化機械通氣，以支持足夠的氣體交換、降低呼吸做功。有時機械通氣策略調整為長吸時間和呼氣、較大潮氣量，為滿足前兩項而設置的較慢呼吸頻率，并提供合適或足夠的呼吸末正壓通氣（PEEP）策略，以減少患兒的呼吸做功和實現相對較低的吸入氧濃度的目的。在目前早產兒呼吸治療的肺表面活性物質時代和無創通氣時代（也有稱“后表面活性物質時代”），機械通氣在sBPD 的治療中并沒有過時，相反在sBPD 的特殊病理生理階段可能是機械通氣適合的呼吸支持模式。

3 新生兒神經系統疾病診治

對于缺氧缺血性腦病（HIE）的亞低溫治療，目前已成為減輕腦損傷、改善預后的一種標準治療手段。既往認為輕度HIE 患兒預后大多良好，近年來由于神經影像評估技術及神經行為評估技術的發展，發現輕度HIE 的遠期不良預后并不罕見，多中心研究顯示輕度HIE 有16%～23%的認知評分≤85 或90分，因此，早期干預輕度HIE 已引起重視。目前國際有多項隨機對照研究（RCT）針對輕度HIE的亞低溫治療，至少有6項正在進行中（參見clinicaltrial.gov），納入對象為出生后＜6 h，亞低溫治療72 h，隨訪至12 ～24個月。

在神經監護方面，神經重癥單元的建立越來越受到重視。神經重癥單元涉及新生兒腦損傷的綜合管理、監測、多學科團隊診治及隨訪，技術涉及神經評估、腦電和腦氧監測、腦基因組計劃、抗驚厥及亞低溫神經保護等。近期中華醫學會兒科學分會新生兒學組正在制定神經重癥單元相關指南共識，將進一步推動此項工作的進展。

在診斷方面，復旦大學附屬兒科醫院以mNGS聯合WES 評估新生兒中樞神經系統感染中的診斷效能，結果顯示疑似中樞神經系統感染的新生兒，mNGS 聯合WES可顯著提高其病因診斷率，有效指導臨床決策，減少了不必要的抗生素使用。在影像診斷方面，浙江大學醫學院附屬兒童醫院采用彌散MRI（dMRI）技術，通過測量不同時間的dMRI信號，來評估大腦微結構的變化，探索彌散時間依賴的dMRI 在新生兒缺氧缺血性腦病中的臨床應用價值和可行性。研究發現中、重度HIE 患兒基底節區不同彌散系數下脈沖梯度dMRI 和震蕩梯度dMRI 的差值和對照組存在顯著差異，還可以通過不同彌散系數下的脈沖梯度dMRI 和震蕩梯度dMRI 差值區分腦白質水腫區域。彌散時間依賴dMRI 技術對于中、重度HIE 的敏感性顯著優于常規MRI 技術。該研究結果提示，彌散時間依賴的dMRI 這一新的磁共振成像技術有助于深入評估新生兒缺氧缺血后新生兒大腦微結構的損傷程度和范圍，對于疾病的早期診斷和預后評估具有重要意義。

在神經電生理監測方面，復旦大學附屬兒科醫院從原始腦電圖信號中，提取信號特征，構建機器學習模型預測受孕齡和腦電異常狀況。該模型通過對1 851 份腦電圖數據進行回顧性分析，每個腦電圖提取722 份信號特征值，然后采用機器學習框架，分別構建預測受孕齡和腦電異常水平的學習模型。該系統對腦年齡和腦電報告結論的估計具有很高的準確性，可以極大地加快腦電報告的生成過程，輔助臨床決策。

4 其他生命支持和護理

4.1 新生兒急性腎損傷（AKI）和連續腎臟替代（CRRT） 新生兒AKI 在NICU 中發病和治療已引起重視。國外新生兒AKI 的發生率有不同的報道，處在8%～24%之間。也有報道調查了4個國家的24 家II ～III 級NICU，在4 273例患兒中，2 022例有評估AKI 的數據：AKI 605例，發生率30%；其中I 期281例，II 期143例，III 期181例。所有患者中，只有25例接受CRRT。基于上述背景，中華醫學會兒科學分會新生兒學組于2021年制定并發表“連續性血液凈化治療新生兒急性腎損傷專家共識”，結合臨床實踐和證據，從血液凈化的原理、方法和技術，應用指征和時機等多個方面進行了規范，以指導臨床新生兒NICU 對AKI 的處理。

4.2 新生兒ECMO 技術 得益于相關技術的成熟和社會經濟的發展，近年來ECMO 作為新生兒呼吸或心臟支持的重要手段之一，國內已有多個新生兒醫療中心開展此治療項目。廣州市婦女兒童醫療中心每年也主辦相關的國際新生兒ECMO 學習班和工作站。ECMO 在NICU 的應用顯著增加，為極危重的、可逆性的呼吸衰竭患兒提供了寶貴的生命支持手段。同時對于ECMO 的適應證、具體運作和管理規范，以及相關的并發癥的防治提出了新的要求。但對接受ECMO 患兒的神經系統不良事件也應該引起重視并給以監測。近期有綜述介紹了新生兒ECMO 相關的神經系統損傷研究進展，并討論了管理和隨訪策略。

4.3 在NICU以家庭為中心的新生兒護理 傳統的觀點認為無家長陪伴可能會減少人員流通和交叉感染，但近來的系列研究提示，有家長參與的新生兒監護病房護理模式（簡稱FiCare），并不增加感染率，而且還有其他益處。首都醫科大學附屬北京兒童醫院采用多中心、前瞻性、群組隨機對照方法，對中國NICU 實施家庭參與式看護是否能改善早產兒的預后進行研究，主要結局指標是住院時間，次要結局指標包括住院費、院內感染率、母乳喂養率和體質量增長速度等，以及出院后直至矯正年齡18個月齡的隨訪率和體質量、身長、頭圍。結果顯示FiCare 在中國NICU的實施具有可行性，且可有益于改善早產兒生后早期住院的預后、提高患兒家長對醫療的依從性和促進患兒出院后的體格發育。

(參考文獻略，讀者需要可向編輯部索取)