國家醫保：每分錢都花在刀刃上

婁洪

醫療服務價格逐漸成為社會特別是醫療界關注的矛盾焦點，需要破立并舉。圖/視覺中國

因涉及利益關系的敏感性、政策因素的復雜性，醫療保障制度改革被公認為是難度很大的改革。

中國在多年推進改革取得成效的基礎上，于2018年成立國家醫療保障局，2020年黨中央、國務院印發《關于深化醫療保障制度改革的意見》（下稱《意見》），進一步強化了推進改革的機構職能，明確了推進改革的頂層設計，確定了推進改革的主要目標和重點任務。

行至目前，中國已經建成世界上最大的基本醫療保障體系，“全民醫療保障向全民健康保障積極邁進”成為醫保中長期發展的目標。

從中國的人口總量和經濟發展水平看，實現全覆蓋、保基本，并有效建立多層次保障體系，是中國醫保制度的基本盤。

截至2021年底，全國基本醫療保險參保人數達13.63億人，參保率持續穩定在95%以上。基本醫療保險、補充醫療保險和城鄉醫療救助三重保障功能得到強化。其中，職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險堅持分類保障，發揮主體保障作用；而大病保險等補充保險，對高額醫療費用給予進一步保障，醫療救助發揮重要托底作用。

三重保障制度外，疊床架屋正有序清理。商業健康保險加快發展，截至2021年末，全國共有28個省（區、市）推出了近200款惠民保，1.4億人次參保，涉及保費約140億元。同時，為應對人口老齡化，完善生育保險政策，推進長期護理保險試點。

至此，中國已建成以基本醫療保險、大病保險、醫療救助、商業補充醫療保險等各類保險互補銜接，多層次的醫療保障體系，群眾多元保障需求得到進一步滿足。

醫保待遇與經濟發展水平相適應，是其可持續和不斷優化的客觀要求，特別是在中國當前發展階段面臨的特殊形勢下，更要著力把握好待遇優化和可持續發展的平衡。近年來，醫保制度按照“穩住院、強門診、列清單、能托底、助防控”的原則，有效促進了醫保待遇的持續優化。

一是住院待遇水平保持穩定。職工醫保、居民醫保政策范圍內住院費用基金支付比例，分別保持在80%和70%左右，2021年享受基本醫保住院待遇共2.12億人次。

二是逐步補齊門診保障短板。按規劃，門診醫療費用將納入基本醫療保險統籌基金支付范圍，各省實施方案已全部印發，陸續開始改革職工醫保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，門診保障短板得到補齊。

三是待遇政策規范統一。國家醫保局、財政部公布國家醫療保障待遇清單（2020年版），明確了內容、權限和程序，各地有序清理與待遇清單不相符的政策措施，糾正過度保障和保障不足問題，從政策設計上保證了制度的公平性。

四是醫療救助托底功能增強。全面規范醫療救助政策，2021年，全國醫療救助支出619.9億元，中央財政安排醫療救助補助資金302億元，實施門診和住院救助10126萬人次，減輕農村低收入人口醫療費用負擔1224.1億元。

五是重大疫情醫療救治費用保障機制得到完善。新冠肺炎疫情發生后，醫保部門出臺一系列“確保患者不因費用問題影響就醫、確保收治醫院不因支付政策影響收治”政策措施，四次降低疫苗價格，五輪降低核酸檢測價格，及時結算疫苗費用1200多億元。

完善、合理的籌資機制，是醫保基金順利運行的“加油站”。

籌資水平，與經濟社會發展水平、居民人均可支配收入是掛鉤的。全國職工醫保是重要組成部分。中國明確規定，職工醫保單位繳費率為職工工資總額的6%左右，職工繳費率為本人工資收入的2%。

不過，由于地區間在經濟社會發展水平、人口結構和醫療服務供給方面等差異，統籌區之間醫保籌資能力不同，籌資政策也有所不同。2021年全國職工醫保綜合費率為9.1%。居民醫保人均財政補助和人均繳費分別從2018年的490元和220元提高到2022年的610元和350元，目前財政補助標準占當年籌資標準比例達63.5%。

下一步，將繼續推進基本醫療保險市地級統籌。目前除個別省份外，絕大多數省份已經實現市地級及以上統籌。已有7個省實現職工醫保省級統籌，有8個省實現居民醫保省級統籌，基金抗風險能力顯著增強。

從連續三年開展的醫療保障基金運行（試）評價工作看，基金運行總體平穩可持續。2021年，基本醫療保險（含生育保險）實現收入28727.9億元，支出24043.1億元，當年結余率16.3%，基本實現收支平衡、略有結余。

具體而言，門診“大共濟”“小共濟”的實施后，參保人員門診保障水平將大幅提高，門診就醫負擔將明顯減輕。

手握全國百姓醫藥衛生“錢袋子”的國家醫保，還考慮如何把錢花好。

藥價虛高不僅增加患者負擔，其帶金銷售模式會破壞行業生態，腐蝕醫療隊伍，打擊創新動力。醫保部門成立后，通過推進集中帶量采購、醫療服務價格改革，實現了“三醫”聯動，并取得明顯成效。

在藥品采購方面，已開展七批國家組織藥品集中采購，共覆蓋294種藥品，平均降幅超48%，按集采前價格測算，涉及金額約占公立醫療機構化學藥、生物藥年采購額的35%，節約藥品費用超3000億元，集中帶量采購已經成為公立醫院藥品采購的重要模式。

在高值耗材采購方面，聚焦心內科和骨科兩個群眾最為關注的領域。冠脈支架價格從均價1.3萬元左右下降至700元左右，醫療機構臨床常用的主流產品基本中選，覆蓋醫療機構意向采購量的70%以上，2021年節約費用超180億元。人工關節集采，企業中選率92%，人工髖關節平均價格從3.5萬元下降至約7000元，人工膝關節平均價格從3.2萬元下降至約5000元，預計年均節約費用160億元。骨科脊柱材料從套均3.3萬元降至5000元，降幅達85%，企業中選率超過89%，按采購量計算，預計年均節約費用260億元。

地方在參與國家組織集采的同時也開展了不同形式的省級和省際聯盟集采，近三年已經組織150批次省級或省際聯盟帶量采購，每個省份平均牽頭組織5批省級集采。從采購品種看，化學藥、中成藥、生物藥均有涉及，冠脈球囊、人工晶體等耗材實現了全國省份全覆蓋。四川醫保局牽頭組織的口腔種植體系統省際聯盟集采引發社會高度關注。

就目前看，醫藥集采平臺還存在功能不夠健全、規則不夠規范、支撐不夠系統等問題，按照需求導向、標準引領、系統集成、改革創新的原則，有必要提升平臺功能。

首先，支撐集中帶量采購。支持常態化制度化開展帶量采購工作，為鞏固集中帶量采購改革提供技術支持，推動集中帶量采購成為公立醫療機構采購的主導模式。

其次，拓寬平臺覆蓋范圍。擴展掛網品種至醫療機構所需要的全部藥品和醫用耗材，擴大采購主體覆蓋全部公立醫療機構，切實提高網采率。

第三，強化醫藥價格監測。完善監測體系，擴大監測范圍和內容，加強醫藥價格監測能力建設，推廣監測信息數據應用。更好發揮市場在藥品價格形成中的決定性作用，更好支持政府決策。最后，建立協同聯動機制。提升價格、信用評價、供應等數據聯通共享水平，推進形成全國統一開放的集中采購市場。

與此同時，深入推進醫療服務價格改革。長期以來，醫療服務價格存在功能定位還有偏差、價格項目不夠科學、價格水平不夠合理、管理機制不夠健全、政策工具比較缺乏、系統集成還有不足等問題，逐漸成為社會特別是醫療界關注的矛盾焦點，需要破立并舉。

2021年8月，國家醫保局等八部門聯合印發《深化醫療服務價格改革試點方案》，明確建立五大機制，建立健全適應經濟社會發展、更好發揮政府作用、醫療機構充分參與、體現技術勞務價值的醫療服務價格形成機制。

第一，強化價格宏觀管理。把價格宏觀管理擺在首要位置，統籌把握價格調整的總量、結構和頻率，在總量范圍內突出重點，有升有降調價，讓價格宏觀管理與醫療事業發展、社會承受能力等宏觀因素相匹配。

第二，分類形成醫療服務價格。對于醫療機構普遍開展、均質化程度比較高的通用型服務，政府發揮主導作用，管好管到位；對于技術難度較大的復雜項目，政府發揮好“定規則、當裁判”作用，尊重醫院和醫生的專業性意見建議，體現技術勞務價值。

第三，動態調整醫療服務價格。截至目前，全國所有省份均已制定醫療服務價格動態調整機制文件，建立了動態觸發機制，并定期開展調價評估，符合條件的及時實施價格調整。

第四，規范管理價格項目。按照“以服務產出為導向、醫療資源消耗為基礎、技術勞務與物耗分開”原則，指導地方規范整合現有價格項目，增強現行價格項目對醫療技術創新的兼容性。比如，種植牙技耗分離收費政策，保障患者及時獲得更具臨床價值和成本效益的醫療服務。

目前，唐山、蘇州、廈門、贛州和樂山五個國家試點城市已相繼發布醫療服務價格改革實施方案，明確了價格調整的主要方法、操作細則，將于2022年內落地新機制下的調價方案。

打擊欺詐騙保，是為守好人民群眾“救命錢”，基金監管格外重要。

國家醫療保障局組織各級醫保部門建立健全了五項機制，包括全覆蓋式的日常監督檢查機制、“雙隨機、一公開”的飛行檢查機制、多部門綜合監管和聯合懲戒機制、面向全民的舉報獎勵機制，以及公開曝光機制，這五大機制協同作戰，形成了監督合力，也取得了明顯的監管成效。

截至2021年底，共開展飛行檢查160組次，檢查定點醫藥機構336家，查出涉嫌違規資金30余億元。

《醫療保障基金使用監督管理條例》是中國醫療保障領域第一部行政法規，為整個醫保制度法治化打下良好基礎。同時，為規范行政執法程序，先后出臺了《醫療保障行政處罰程序暫行規定》和《規范醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權辦法》等規范性文件，確保醫療保障行政部門依法實施行政處罰。

目前，北京、河北、安徽、吉林等12個省份建立了省級專職執法隊伍。國家、省、市、縣四級醫保的行政部門內設基金監管部門，建立專職監管機構150多家，組建8600多人的醫保基金監管隊伍

當然，回歸本源，關鍵還在于醫保信用。據此，國家醫部部門開展基金監管信用體系建設試點，并且印發《醫療保障基金監管信用評價指標操作手冊（A類）》，從定點醫藥機構等信用主體入手，完善醫保信用評價指標體系，探索建立信用激勵約束機制。

未來將進一步探索信用承諾、信用評價、信用修復等全鏈條閉環式信用監管，推動實施分級分類管理體系。

總體而言，受地區間經濟社會發展、人口結構、醫保政策差異等多因素影響，醫保領域籌資和待遇保障不平衡、不充分問題短期依然存在。預計2022年底前，全國所有統籌地區制度框架實現統一，隨著待遇清單制度的實施、統籌層次的提高等，未來這一問題將得到緩解。

在第三次分配、共同富裕的政策指引下，社會力量在罕見病用藥保障中將發揮重要作用，罕見病用藥保障綜合模式將加快構建，商業健康保險充分發展，滿足群眾多元化、差異化保障需求。

藥品、醫用耗材集中帶量采購已常態化，深化醫療服務價格改革試點將取得階段性成果，進一步實現醫藥服務供給側改革預期目標，促進公立醫療機構以及醫藥產業高質量發展。

未來相當長的一段時間里，可以說系統集成、協同高效，將成為醫保制度建設發展的主題。

編輯：王小