支氣管鏡檢查在疑診肺結核痰菌陰性患者中的應用價值

姜成剛，韓景景，劉蔚莎，范文浩

（濱州市中心醫院結核二科，山東 濱州 251700）

我國是結核病高發國家之一，結核病患者約占世界的25%，僅次于印度，嚴重威脅我國人民群眾的生命健康安全[1]。早診斷、早治療在結核病的控制中起到至關重要的作用。目前，肺結核的臨床診斷多依據痰培養、X線檢查、臨床經驗等[2-4]。但上述診斷方法在臨床應用中存在一定的局限性，特別是針對痰涂片陰性肺結核，常常因為涂片陰性、培養陰性、缺乏典型影像學特征導致誤診和漏診[5-7]。支氣管鏡檢查是將細長的支氣管鏡經口或鼻置入患者下呼吸道，直接觀察氣管及支氣管病變，常用于輔助診斷肺結核[8，9]。本研究采用支氣管鏡檢查對疑診肺結核痰菌陰性患者進行診斷，以期為臨床肺結核痰菌陰性患者的準確診斷提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取濱州市中心醫院2021年1月-2022年4月收治的84例根據臨床癥狀和影像特征懷疑為肺結核、但經痰結核菌檢查結果為陰性的患者為研究對象。納入標準：符合《肺結核診斷和指南》中關于“肺結核痰菌陰性”相關標準[10]；經3次痰涂片、1次痰培養檢查結果為陰性；有乏力、咳嗽等肺結核相關臨床癥狀。排除標準：研究前接受抗結核治療；臨床資料不完整。入組患者中男58例，女26例；年齡19～72歲，平均年齡（45.32±11.70）歲。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準，所有患者均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者均接受支氣管鏡檢查：在2%利多卡因局部麻醉下，電子支氣管鏡檢查所有支氣管段，在CT掃描顯示的病變區域進行刷檢，支氣管肺泡灌洗（BAL）收集和檢驗標本，隨后進行支氣管肺活檢并送檢。BAL按照以下標準化程序進行：根據胸部CT顯示的主要病變區域確定灌洗面積；將支氣管鏡末端插入目標支氣管口，注射器沿工作軌道注射20 ml生理鹽水至局部組織中，然后用負壓抽吸，吸收率大于40%。標本處理：用刷子涂片進行耐酸染色和病理細胞學檢查，BAL液進行耐酸染色，培養和鑒定結核桿菌，組織病理學活檢標本檢查。

1.3 觀察指標 總結肺結核臨床特征及鏡下特點，并計算三種檢測方法與聯合檢測的敏感性、特異性、陽性預測值與陰性預測值。肺結核確診標準：毛刷和BAL液等涂片抗酸染色陽性，且經抗結核治療有效；痰液或BAL液培養并分離出結核桿菌分枝桿菌；氣管鏡下或者病理組織證實有典型肺結核肉芽腫形成、肉芽腫性炎癥。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件處理本研究數據，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗；以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肺結核患者臨床特征 經過臨床診斷為肺結核的患者69例（82.14%），其中56例（81.15%）咳嗽，41例（59.42%）有痰，26例（52.38%）發熱，12例（17.39%）咯血或痰中帶血，6例（8.69%）胸痛，4例（5.79%）呼吸困難。

2.2 肺結核患者鏡下特點 57例（67.85%）鏡下表現為黏膜正常，16例（19.05%）氣管開口狹窄，2例（2.38%）氣管內干酪樣物，2例（2.38%）管腔內肉芽腫，2例（2.38%）管腔內潰瘍糜爛。

2.3 三種檢測方法與聯合檢測診斷價值比較 單獨經支氣管鏡獲取標本(毛刷刷檢和／或BAL液)涂片陽性31例，其中2例后續臨床診斷排除結核；單獨BAL液培養陽性42例；單獨經支氣管肺活檢陽性24例，其中1例后續臨床診斷排除結核，綜合各種支氣管鏡技術包括涂片（毛刷+BAL液）、BAL液培養、經支氣肺活檢等陽性病例61例，最終確定肺結核59例。聯合檢測敏感性高于標準涂片、BAL液培養及經支氣管肺活檢，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 三種檢測方法與聯合檢測診斷價值比較（%）

3 討論

結核病是一種常見的慢性傳染病，其中肺結核是最常見的結核病類型[7-9]。既往臨床常用痰涂片方式進行診斷，但陽性檢出率較低，可能是由于痰中細菌含量低、局部病灶與引流支氣管不通、痰液與其他部位分泌物混合所致[11，12]。結核病的治療的關鍵在于早診斷、早治療，故尋求高敏感性及特異性的診斷方法具有重要意義。

本研究結果顯示，痰涂片陰性肺結核患者臨床癥狀多表現為咳嗽、有痰、發熱等，難以與肺炎、支氣管擴張、肺膿腫和肺腫瘤鑒別，從而導致誤診和漏診。如果痰涂片陰性的肺結核患者不能及時得到診斷和治療，很可能成為結核的傳染源。本研究結果還顯示，痰涂片陰性肺結核患者鏡下表現均非肺結核特異性表現，故觀察鏡下表現對診斷意義不大[14，15]。此外，標準涂片、BAL液培養及經支氣管肺活檢聯合檢測的敏感性為85.55%，特異性為89.47%，高于三種方法單獨應用，說明臨床中對痰涂片陰性肺結核的患者應該行纖維支氣管鏡檢查多種指標聯合進行診斷。肺結核痰涂片陰性是指痰液抗酸桿菌涂片陰性的肺結核，即涂片中未檢出結核桿菌存在，但經非細菌學手段確診為肺結核病。目前認為這種肺結核患者有可能具有傳染性，其痰液中有可能含有結核桿菌，但由于數量較少，所以涂片結果為陰性。而標準涂片、BAL液培養及經支氣管肺活檢聯合檢測一定程度上彌補了各方法單獨檢測的局限性。

綜上所述，在臨床實際工作中對于臨床表現尤其是影像學表現高度懷疑肺結核而痰菌陰性的患者應重視支氣管鏡檢查多種指標聯合，支氣管鏡檢查可作為肺結核痰菌陰性患者肺結核的診斷的重要指標，尤其是聯合檢測，具有較高的診斷價值。