從肺論治系統性硬化癥合并間質性肺病的經驗舉隅

程麗麗，黃傳兵，湯忠富，戈 揚，徐昌萍

（1.安徽中醫藥大學研究生院第一臨床醫學院，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院風濕免疫科，安徽 合肥 230031）

系統性硬化癥（systemic scleroderma）又稱為硬皮?。╯cleroderma），中醫屬“皮痹”范疇，是一種臨床表現為皮膚組織的增厚變硬，累及組織、器官的纖維化，且實驗室檢查以免疫異常為主要特點的一類結締組織病[1]。系統性硬化癥容易累及肺部，導致肺組織纖維化引起肺間質病變這一嚴重的并發癥，臨床可合并出現咳嗽咳痰、喘息氣促、胸悶氣短等癥狀，并往往呈現進行性發展的趨勢[2]。研究表明[3]，系統性硬化癥合并肺間質病變普遍存在，且預后較差，10年內病死率將近35%。西藥常運用糖皮質激素、免疫抑制劑等進行治療，但治療效果欠佳。導師黃傳兵教授一直致力于風濕病的臨床研究，臨床經驗豐富，擅于在西醫治療的基礎上加以中醫治療，從肺論治系統性硬化癥合并間質性肺病，辨證論治下遣藥組方治療該種疾病，一定程度上改善了患者的生活質量，臨床療效顯著，現將其經驗整理如下。

1 中醫病因病機

系統性硬化癥合并間質性肺病的主要臨床表現有雷諾現象、四肢腫脹疼痛，肢體肌肉的硬化萎縮伴有咳嗽咳痰、氣喘等。關于系統性硬化癥最早期相似的中醫文獻記載為《諸病源候論》中的描述“痹者，風寒濕三氣雜至，合而為痹，其狀肌肉頑厚，或疼痛。”[4]系統性硬化癥在中醫上歸屬于“痹癥”“皮痹”，正如《圣濟總錄·肺痹》記載“皮痹不已，復感于邪，內舍于肺，是為肺痹”[5]，故系統性硬化癥的主要病位在肺，肺屬金，在體合皮，其華在毛。肺通過宣發肅降，將氣血津液和水谷精微物質向上向外疏布于全身皮毛，濡養全身，若肺氣虧虛，宣發肅降功能異常，不能濡養皮毛，導致衛外功能減弱，機體抵抗力下降，易復感外淫六邪，從而導致機體受損[6]。因此，導師黃傳兵教授認為，系統性硬化癥急性發作期的病機根本在于肺氣本虛，導致肺的宣發肅降異常，又極易復感外淫六邪，先是風寒濕邪閉阻筋脈肌肉，氣血運行不暢發為皮痹，久而導致機體內的津液輸布不暢，痰濕化蘊而成，最終痰瘀互結，閉阻皮膚筋脈，不通則痛，發為肌肉皮膚的疼痛腫脹僵硬。而緩解期病機根本為肺氣久虛，肺臟濡養氣血津液功能下降，導致肺之腠理間質不得宣通，久而肺間質纖維化，氣血痹阻；另風寒濕外邪痹阻日久，肺臟久病易累及脾腎，導致脾腎陽虛，陽虛則寒凝，因此亦阻滯氣血的運行，痰瘀之邪阻滯于肺絡，經絡瘀阻，肌膚失于濡養。

2 中醫治則治法

在治療上遵循急則治其標，緩則治其本的原則，治則以扶正祛邪為主[7]。根據疾病的不同發展階段應用祛邪除痹；宣肺止痛、化痰祛瘀、宣肺通絡、益氣宣肺；除痹通絡、補脾益腎；溫陽通絡等治法。在疾病發展的急性階段，應解決患者當下的痛苦，因此重點解決外邪阻滯、痰瘀互阻導致氣血運行不暢的肌肉皮膚僵硬疼痛等癥狀，以及患者兼有的肺部咳喘、氣急等癥狀，故當下以祛邪除痹、化痰祛瘀、宣肺通絡治其標；在疾病發展的緩解期，根據患者臨床表現的不同，采用不同的治法，但均以扶正為主，例如肺虛氣痹當益氣宣肺、除痹通絡；脾腎陽虛當補脾益腎，溫腎通陽。

3 中醫分期，辨證論治

根據臨床表現的不同將該疾病分為疾病的急性發作期、緩解期，不同時期根據疾病不同的發展階段可分為外邪入侵型、痰瘀互結型、肺虛氣痹型及脾腎陽虛型四種證型。

3.1 急性發作期

3.1.1 外邪入侵證 患者本虛，機體的防御功能下降，外邪易侵犯皮膚肌肉，阻滯脈絡氣血，形成臨床上常見的雷諾現象、皮膚僵硬等癥狀[8]。然肺體本虛，故邪氣內舍于肺，肺的宣降功能失調，清氣不升，濁氣不降，內外合邪，而形成肺痹，故常見或胸悶、胸痛，或咳嗽、吐泡沫痰等癥狀。臨床上受外邪的患者主癥基本相似，但根據所受邪氣的不同，其他癥狀稍有差異，例如風邪勝者，患者常伴有惡風、發熱、疼痛游走不定的癥狀，此類癥狀治療時以祛風邪為主；寒邪勝者，患者常伴有惡寒、痛劇、舌紅苔薄，脈浮的癥狀，此類癥狀治療時以散寒為主；濕邪勝者，患者常伴有頭身困重、身體重著，苔滑，脈濡的癥狀，此類癥狀治療時以祛濕為主。風邪勝者，導師治療以祛風除痹，宣肺為治法，以防風湯合宣肺湯為基礎方加減，方中治療風邪用當歸、白芍、川芎等活血藥物，尋“治風先治血、血行風自滅”，麻黃、防風、細辛等辛味兼治患者咳喘等肺系疾病，共奏祛風宣肺功效；寒邪勝者，導師治療以祛寒通絡，宣肺通絡為治法，以羌活湯和麻黃湯為基礎方加減，方中羌活、獨活祛風散寒利關節，麻黃散寒宣肺，共奏散寒宣肺功效；濕邪勝者，導師以除濕通絡為主要治法，以羌活勝濕湯合薏苡仁湯為基礎方加減，羌活勝濕湯為祛風濕代表方，再佐以薏苡仁湯，祛風濕力量更增。此階段治療上總以祛邪為主，但究其本質仍為患者肺體本虛，故在此基礎上佐以補益肺氣的藥物，例如黃芪、人參等，以及固攝衛氣、滋養肺陰的藥物例如黃精、玉竹等，從肺論治，補益肺氣，增強機體衛邪功能。

3.1.2 痰瘀互結證 發展至此階段，患者多表現為血瘀的癥狀[9]，例如面色晦暗，嘴唇紫暗，疼痛性質多為刺痛，皮膚發黑發硬，伴有瘀點，舌質暗紅，舌下絡脈瘀曲，脈沉弦或細澀等，此時患者往往出現肺纖維化和肺動脈高壓等并發癥，兼有咳喘黃痰、氣喘、氣急等癥狀。導師在治療該階段時主以化痰祛瘀、宣肺通絡為主，方選血府逐瘀湯加減，方中桃仁、紅花、川芎、當歸活血化瘀，配以雞血藤補血活血、夏枯草清熱活血，積雪草活血化瘀，通經止痛等，再佐以桑白皮、白鮮皮等降肺平喘，全方共奏化痰祛瘀，宣肺止痛之功。同時，導師會在活血化瘀基礎上再辨析痰瘀互結的原因，配伍相應藥物，若為氣虛所致，則重在補肺氣，佐以黃芪、黨參；若痰飲較甚，則重在化痰，佐以半夏等化痰之品。

3.2 緩解期

3.2.1 肺虛氣痹證 患者常由于情志不舒，或身體失于調養等，久則耗傷人體正氣，肺虛本虧，導致氣機不暢，痹阻經絡；或因肺氣久虧，傷及肺陰，發為氣陰兩虛。臨床上該類患者除表現皮膚變硬之外，還會出現口咽干燥、眼睛干澀等干燥綜合征的癥狀，同時兼有氣虛乏力、倦怠懶言、咳喘無力、四肢酸楚，舌質淡紅、苔白、脈細等癥狀[10]。導師在治療上注重補益肺氣、滋陰宣肺，方藥以黃芪建中湯合沙參麥冬湯加減，方中黃芪、太子參等補益肺氣，麥冬、玉竹等滋養肺陰，再在補益的基礎上佐以祛邪的藥物，如積雪草、地龍等祛風濕、通經絡。

3.2.2 脾腎陽虛型 患者肺氣久虛，病程日久，傷及脾陽、腎陽，故緩解期長久可見脾腎陽虛之癥，臨床上多表現有手足不溫，怕冷，喜熱，關節冷痛，便溏，咳喘或咳嗽，吐泡沫樣痰，舌淡，苔白，脈沉。導師在治療上以培土生金法為治則，治法以補益脾腎，溫陽通絡為主，方藥以黃芪桂枝五物湯加減，方中黃芪、桂枝、炙麻黃、桔梗、杏仁等溫陽通脈、益氣宣肺治本，佐以炒白芍、川芎、地龍、積雪草等活血通脈治標，全方共奏補益脾腎、培土生金之功。

4 治法特色

4.1 從肺論治 導師在系統性硬化癥合并間質性肺病患者的治療中以從肺論治，在疾病發展的各個階段均不忘補益肺氣，改善肺的宣降功能，從而促進人體氣血津液的正常宣發和肅降，促進機體的恢復，延緩病情的發展。導師認為，風寒濕邪外襲肌表筋肉，正氣虧虛則邪入襲肺，發為肺痹，正如《靈樞·百病始生》曰“風雨寒熱，不得虛……蓋無虛，故邪不能獨傷人”，也驗證皮痹轉為肺痹的主要病理基礎就是正氣虛損[11]。外邪因素為標，而肺臟痹阻，宣降失司為基本病機，如正氣虧虛不得緩解，祛邪只能治標，而不能緩解，容易復感外邪，久而久之，正虛邪戀，更傷正氣，形成惡性循環[12]。因此，導師從肺論治貫穿疾病始終，從外邪侵襲開始便在祛除風寒濕邪的基礎上佐以黃芪、黨參、人參等補益肺氣之品，再到痰瘀互結的階段，患者出現痰黃稠、咳喘不適等癥狀時，除運用麻黃、桔梗等清熱宣肺之品外，還添加黃芪、防風固護衛氣。緩解期更是從培土生金的角度注意溫補脾陽、腎陽從而補養肺氣，從整體角度盡可能逆轉肺功能的損害。

4.2 藥物靈活應用

4.2.1 辛味藥物 辛味藥物的特性為能散、能行，往往具有解表、化濕、行氣等功效[13]，例如《神農本草經百種錄》中所記載的“乃氣味中之最輕者，故能透出皮膚毛孔之外，又能深入積痰凝血之中。凡藥力所不能到處，此能無微不至，較之氣雄力厚者，其力更大”。因此，在疾病治療過程的始終，導師經常在辨證論治的基礎上加用辛散之類的藥物，例如麻黃、防風、羌活、細辛、杏仁、陳皮等，辛味藥物擅長宣發透表，疏通氣機，既可緩解系統性硬化癥疾病本身帶來的皮膚肌肉酸麻僵硬疼痛的感覺，還可以兼顧治療肺痹的宣發肅降功能的異常，促進肺臟的恢復。另外邪氣較勝，疼痛不得緩解者，往往在治療基礎上利用辛味藥物清熱解毒的特性，例如佐以車前草、積雪草、皂角刺、白鮮皮等藥物。

4.2.2 活血化瘀藥 中醫認為諸身疼痛，不外乎兩種，一為不通則痛，二為不榮則痛。導師認為系統性硬化癥患者周身皮膚肌肉的疼痛主要是因為氣血津液運行受阻，因而氣阻、津停、血瘀，導致肌肉筋脈的閉塞不通。因此，在治療上導師以“通”字為治法，《醫學真傳·心腹痛》云“調氣以和血，調血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結者使之旁達，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也。若必以下泄為通，則妄矣”[14]。邪郁者疏而通之，濁聚者泄而通之，絡虛者辛以通之，木郁者發而通之，有瘀者祛而通之，如此種種，皆是通法。“通”者，即因勢利導，促使氣血津液正常運行[15]。導師在臨床治療系統性硬化癥合間質性肺病時，發現該類患者以痰瘀互結痹阻較多，故臨床上多用有活血化瘀功效的藥物，例如桃仁、紅花、丹參、川芎、雞血藤、杏仁等藥物，貫穿治療的始終，臨床療效顯著。

4.3 分期論治 中醫應始終保持異病同治、同病異治的思想，在疾病發展過程中不可一并而論，應隨著機體的變化進行分別的論治。系統性硬化癥合并間質性肺病可明顯分期，急性期表現與緩解期表現顯著不同，因此治療時應根據患者的臨床表現對患者的病情進行評估，合理分期，辨證論治，這是診病治病的關鍵一步，有助于詳細了解患者的病情，找出患者的疾病分期和分型，有助于對癥治療，提高臨床療效。不同的醫者可根據不同的診病習慣進行分期分型，例曹仁爽等[16]研究認為，皮痹轉為肺痹的過程可分為邪乘衛虛期、邪盛入里期、痰瘀搏結期、正虛邪戀期等。導師認為該病可分為急性期和緩解期，不同時期又有不同的疾病分型，應辨證論治，不可一概而論。

4.4 重視兼證 系統性硬化癥合并間質性肺病患者疾病發展的過程是一種慢性疾病，病程較長，藥物治療過程中，患者可能會出現各種不適癥狀，或者藥物不良反應，除了解決患者的主要癥狀外，還需關注患者的兼證，全面解決患者的健康問題。如若患者出現神疲乏力、納差等，應配伍六君子湯等益氣健脾的藥物；若患者為更年期婦女，情緒不佳，則佐以柴胡、香附等疏肝理氣之品[17]；若睡眠欠佳，則佐以酸棗仁、茯神、夜交藤等；若大便秘結，則佐以火麻仁、玄參等；若伴手足煩熱，則加炒知母、炒黃柏、生地黃等清熱滋陰；若疼痛較重，則加大桂枝用量，同時加用炮附子、細辛等；若伴有關節疼痛，則加防風、片姜黃等；若伴胸悶、胸痛，則加瓜蔞、薤白等；若伴咳嗽、泡沫痰，則加細辛、五味子、姜半夏等。若患者在用藥過程中復查血常規、肝腎功能發現血小板降低、肝功能升高等現象，除了采用西醫升血小板、保肝治療的方法外，還可以再佐以花生內衣泡水、垂盆草、骨碎補用以降肝酶等[18]。

4.5 內服與外熏同用 導師在臨床中對部分患者會采用內外同治的方法，即內服中藥又佐以外治熏洗的治療方法，例如部分患者出現肌肉麻木不仁或四肢發涼等癥狀，導師利用臨床經驗，自擬配伍“除痹外用方”囑患者在中藥熬制時，先溫水泡15 min，再大火煮開，小火再煎30 min，煎好后用熱氣先熏洗手腳，再放入水中浸泡；若患者關節疼痛較重、熱甚者，予以院內制劑芙蓉膏和消瘀接骨散或五味拔疽散外敷，將芙蓉膏與消瘀接骨散或五味拔疽散用蜂蜜或黃酒1∶1 調和，敷于患處，奏清熱解毒、消腫止痛之效等。

5 醫案舉例

患者蘇某，女，45 歲，因“雙手遇冷變紫伴關節腫痛3 年，再發伴氣急胸悶半年”于2020 年12 月21 日初診。患者3 年前無明顯誘因下出現雙手指尖關節腫痛，雙手遇冷變紫，就診于當地醫院查“ESR”“RF”高于正常值，故考慮為“類風濕關節炎”，予以美洛昔康口服，后癥狀未見明顯緩解，并逐步出現顏面、上肢、手面皮膚的緊繃、變硬，活動受限，當時未予重視，一直以RA 治療。后患者指端之間呈凹陷潰瘍，形成瘢痕，并逐漸出現心慌胸悶，活動后氣喘，伴有咳嗽，咳痰等癥狀。2020 年5 月就診于某市立醫院，查抗核抗體（ANA）1：100（+），ScL-7（+）、抗CCP（-）、RF 381 U/L,ESR 81 mm/h、CRP 24.35 mg/L；心電圖示竇性心律不齊；胸片及肺部HRCT 示兩側肺間質性炎癥，兩側胸腔少量積液；心臟彩超示左房室增大，肺動脈高壓（42 mmHg）。當時診斷為“系統性硬化癥合并間質性肺病”，予以醋酸潑尼松片20 mg，1 次/d，口服，1 個月后自覺癥狀稍緩解自行停藥。此次就診患者癥狀較前明顯加重，出現四肢、軀干部肢體的腫脹、疼痛、僵硬感，并且氣急氣促、咳痰咳喘的癥狀較前明顯加重。患者現癥見四肢皮膚變硬、部分有色素沉著，四肢末端腫脹疼痛，活動后胸悶、氣短，咳嗽氣急，面色晦暗，口唇較暗，舌質紅有瘀點，脈弦澀。西醫診斷：系統性硬化?。ǚ伍g質纖維化）。中醫診斷：皮痹；肺痹（急性發作期痰瘀互結證）。西醫治療予以甲潑尼龍片4 mg/d 口服。中醫治法：祛痰化瘀、宣肺止痛，處方如下：桃仁15 g、紅花15 g、雞血藤20 g、當歸15 g、山藥20 g、陳皮10 g、炒白術15 g、薏苡仁20 g、積雪草10 g、夏枯草15 g、甘草6 g、落得打10 g、車前草10 g、白鮮皮15 g、桑白皮10 g，14 劑，水煎服，日1 劑，分2 次服用。此外囑患者每日用芙蓉膏與消瘀接骨散用黃酒、蜂蜜調勻后外敷腫脹疼痛的關節處。二診（2021 年1 月5 日）：服藥后氣急、四肢疼痛僵硬感較前改善，但四肢仍稍腫脹，自訴服藥后胃部稍有不適，納差。故上方去炒夏枯草、車前草，再加以五倍子10 g、香附10 g、枳實10 g,繼續服用14 劑，煎服法同前。三診（2021 年2月1 日）：患者訴諸癥較前明顯改善，四肢關節腫脹、皮膚僵硬較前明顯好轉，無胸悶氣急，飲食睡眠可。但患者訴平時多有倦怠乏力感，活動后尤甚，偶有口唇干燥。考慮患者處于緩解期，肺氣虧虛，故治療以補益肺氣，滋養肺陰，兼祛風濕，處方：黃芪20 g、太子參15 g、白術10 g、茯苓10 g、麥冬10 g、玉竹10 g、積雪草10 g、地龍10 g、紅花10 g、雞血藤10 g、炙甘草6 g、杏仁10 g，21 劑，煎服法同前?；颊卟婚g斷服用中藥治療2 月后復查肺部CT 示間質性肺病未見進展，甲潑尼龍減至2 mg/d 維持治療。隨訪至今，患者病情穩定、生活質量良好。

按語：根據患者的臨床表現，黃傳兵教授首先在診斷疾病的基礎上，確定了該患者處于的疾病分期以及癥型，判斷為急性發作期的痰瘀互結型后，以血府逐瘀湯為基本方，活血化瘀為主；另在此方基礎上應用車前草、白鮮皮、夏枯草等清熱藥，佐以桔梗、桑白皮等藥物宣肺平喘；再以積雪草解毒、抗纖維化治療?，F代藥理研究發現[19]，積雪草能抑制成纖維細胞的增殖、成纖維細胞合成膠原，發揮抗纖維化作用。后在患者復診過程中，隨癥變化，加減藥物，辨證分型用藥。

6 總結

黃傳兵教授認為系統性硬化癥合并間質性肺病的主要病變部位為在肺，總屬本虛標實之證，患者總因肺氣虧虛易感風寒暑濕等六淫外邪，且體虛不足以對抗外邪，致體內風寒暑濕搏結，痰瘀互結為標。因此急性發作期重在祛邪，以祛邪除痹、活血化瘀為主，佐以扶正；緩解期重在扶正，以補脾益肺為主，佐以祛邪。黃傳兵教授分期辨證論治系統性硬化癥合并間質性肺病，遣藥組方以肺系出發，標本兼治，靈活運用藥物以及重視兼證，在臨床上獲得顯著療效。