早產兒直接哺乳的研究進展

洪 玲,翁 莉,全惠云,李克華,王雨璇

南京醫科大學附屬婦產醫院(南京市婦幼保健院),江蘇210004

母乳是嬰兒成長最自然、最安全、最完整的天然食物,它含有嬰兒成長所需的所有營養和抗體,還擁有配方奶所缺乏的各種宏量元素、微量元素、許多活性成分以及多種諸如免疫細胞、干細胞等活性細胞。母乳喂養可降低嬰兒感染、腹瀉、過敏、哮喘以及猝死的風險,美國兒科學會建議純母乳喂養嬰兒至出生后6個月[1]。母乳對于早產兒尤其是極低出生體重兒(very low birth weight infant,VLBW)具有更加重要的作用。VLBW指出生體重<1 500 g的早產兒,VLBW更容易出現敗血癥、新生兒呼吸窘迫綜合征、支氣管肺發育不良、新生兒壞死性小腸結腸炎及宮外生長發育遲緩等并發癥[2],母乳喂養有利于抑制或者有效預防這些并發癥的發生。早期初乳以及之后持續母乳喂養是預防新生兒壞死性小腸結腸炎(NEC)的不可替代的方法[1]。很長一段時間,學者們都在討論以何種方式來喂養早產兒,新生兒重癥監護病房(neonatal intensive care unit,NICU)常常以嬰兒能否進行奶瓶喂養以及喂養效果來評估嬰兒的經口喂養能力,然后才從奶瓶喂養過渡到直接哺乳,然而奶瓶喂養過程中,正常呼吸節律,吞咽安全性等都對早產兒具有潛在危險性。而直接哺乳時,早產兒的血氧飽和度和體溫調節更佳,生理更穩定。因此，本研究分析早產兒直接哺乳對新生兒及母親的益處，對早產兒直接哺乳的建立進行綜述,并討論分析存在的困難與挑戰。

1 早產兒直接哺乳的益處與必要性

1.1 直接哺乳對早產兒的益處

當母親直接哺乳時,可以傳遞視、觸、聽、嗅等信息,被母親擁抱,聽到熟悉的心臟搏動和呼吸聲,可以使早產兒獲得舒適和安全感,促進早產兒覺醒狀態的出現,有利于鍛煉進食技能并促進泌乳[3];Po-Nien Tsao研究發現，母親的氣味還可以安撫早產兒,在進行一些有創操作時,可以幫助減少早產兒的哭鬧及心率、血氧飽和度的波動[4]。直接哺乳還可以有效地促進早產兒呼吸和吞咽,防止嗆奶。奶瓶喂養時,由于不用積極的吸吮就能使乳汁流出,嬰兒尚未做好吞咽準備,容易發生嗆奶,而直接哺乳的嬰兒在吞咽前需先吸吮2～3 min,然后才將乳汁傳遞到咽部,有充足的時間為吞咽做準備,呼吸困擾明顯較奶瓶喂養時輕,而且避免了在喂養的前10 min內胃迅速擴張從而影響呼吸的弊端[5]。

1.2 直接哺乳對母親的益處

直接哺乳時,母親與嬰兒通過皮膚、體溫、心臟搏動、呼吸、眼神、語言等多種渠道和方式進行交流,增加了情感、關愛等生理學-心理學刺激[6],不僅能夠增進母嬰之間的親密關系,還可以促進母親催產素、催乳素的釋放,以保持泌乳。

Mawson等[7]的研究表明,直接哺乳可能對母親和嬰兒都具有幫助其進化適應功能。直接哺乳在將重要的營養物質傳遞給嬰兒的同時,又給母親提供了一種降低體內類視色素(一種濃度較高的類維生素A,潛在毒性,與認知障礙和情緒障礙有關)濃度的自然手段。因此,對母親而言,直接哺乳可以起到減少產后應激創傷和抑郁風險的作用[8],減少母親的分離性焦慮。

1.3 直接哺乳對母嬰的益處

有文獻顯示,影響早產兒母乳喂養的研究大部分都涉及母親應以何種形式提供自己的母乳。持續母乳喂養是嬰兒和母親的共同目標,而直接哺乳可以提高母乳喂養的持續時間,使早產兒更容易喂養至世界衛生組織(WHO)建議的健康標準,在NICU使用母乳會讓母親在出院后數月繼續為其嬰兒提供母乳的可能性更大[9]。

2 早產兒直接哺乳方法的建立

雖然對NICU內的患兒進行直接哺乳至關重要,但是NICU的母乳喂養率卻并不高,目前我國的NICU仍然是封閉式或半封閉式管理,由于早產兒的特殊性,出生后的母嬰分離環境,導致對VLBW進行直接哺乳成為具有挑戰性的難題。

直接哺乳指的是嬰兒直接從母親乳房進行喂養,而早產兒由于其生理特殊性,直接哺乳較足月兒不同,一般分為4個階段:①開始直接哺乳。早產兒首次被放置在母親乳房上或附近進行舔舐、品嘗(但不一定是吮吸和吞咽)時的描述。②首次完全母乳喂養。早產兒首次從乳房完成母乳喂養的過程(即哺乳達到一定的量,或者能夠確定嬰兒哺乳完成后不需要再次補充喂養)。③建立直接母乳喂養。母親知曉應何時對早產兒進行直接哺乳。④早產兒與母親之間建立直接哺乳親密關系[9]。

2.1 對早產兒直接哺乳的可行性研究

既往的研究發現,胎兒胎齡達12周時就開始出現吞咽羊水的行為,母親妊娠15周時就可檢測到胎兒口部的吸吮動作[5]。因此,早產兒也有吸吮和吞咽的經驗。但即便如此,由于他們尚未達到呼吸-吸吮-吞咽的協調,早期母乳喂養的最大臨床關注點是嬰兒的生理的安全(即能量消耗、生理穩定性和呼吸暫停的發生)。

2.1.1 直接哺乳不會消耗早產兒生長所需的能量

Berger等[10]對20例胎齡(33.0±1.4)周,出生體重1 480～2 210 g(平均1 859 g)的早產兒在奶瓶喂養和直接哺乳時的靜息能量消耗進行了比較,按年齡順序觀察早產兒(22±9)d,雖然直接哺乳所需的時間明顯長于奶瓶喂養的時間,但靜息能量消耗沒有差異。

2.1.2 直接哺乳時早產兒的吸吮能力及生理穩定性更理想

Nyqvist等[11-13]的研究觀察了胎齡26～37周早產兒的變化,這些嬰兒在解除呼吸支持或者呼吸穩定后開始母乳喂養,母親和嬰兒一起入住NICU,母親能夠每天24 h陪伴嬰兒并持續數周,以促進直接哺乳的進程。Nyqvist等[11-13]通過直接觀察早產兒母乳喂養行為量表(PIBBS)和使用肌電圖(EMG)檢查了26例胎齡32～37周的早產兒的吸吮能力。此肌電圖記錄了肌肉在吸吮過程中發出的電脈沖,用于評估在34周出生后的早產兒的喂奶效率。母乳喂養期間記錄的嬰兒眼輪匝肌運動結果，在PIBBS觀察與肌電圖追蹤之間具有85%的一致性,顯示了直接哺乳時早產兒的吸吮能力及生理穩定性更理想,無須等待嬰兒有能力完全奶瓶喂養后再開始直接哺乳。從臨床實踐的角度,所有的早產兒,如果其生理狀態穩定,就可以給予機會嘗試乳房上的直接哺乳。

2.2 促進早產兒直接哺乳的措施

盡管直接哺乳面臨著諸多困難與挑戰,但隨著國內外學者的不斷嘗試與探索,已經有多種基于循證的干預措施來提高母乳喂養率,同時有許多措施對于提高直接哺乳效率大有裨益。

2.2.1 建立多學科母乳喂養指導小組

由新生兒科和產科醫護人員組成,有針對性地對母親及家屬進行母乳喂養知識的宣教和講解;鼓勵母親堅持記錄吸乳日志;制定母乳喂養書面宣教資料;由母乳喂養專業護理人員對哺乳母親及家屬提供電話咨詢和母乳喂養過程中的問題反饋,并督促其堅持喂養母乳[14],通過幫助母親維持泌乳量,提高母乳喂養意識,為早產兒的直接哺乳奠定了基礎。

2.2.2 母乳喂養干預計劃

母乳喂養干預計劃通常包括護理教育、增加哺乳咨詢師的可用性[15]、制定單位特異性母乳喂養方案、積極支持母親哺乳(這種支持是個性化的,包括實際支持和情感支持)[16],在提高母親母乳喂養知識的同時,也為早產兒直接哺乳的實施起到一定的促進作用。

2.2.3 住院期間提倡袋鼠式護理和家庭參與式護理

皮膚接觸可降低低出生體重兒的發病率和死亡率。在母嬰條件許可的情況下,實施袋鼠式護理,袋鼠式護理是基于袋鼠的姿勢,即早產兒的母(父)親將其豎直地抱在胸前,皮膚直接接觸到母親的乳房,外面覆蓋外套或被子,通過皮膚接觸等為早產兒提供其所需的安全感和溫暖,它具有降低早產兒死亡率、改善早產兒神經行為狀態、減輕早產兒疼痛、促進母乳喂養以及縮短住院時長等益處[17]。提供早產兒家庭陪護病房,實施家庭參與式護理,提供口咽初乳體驗[18]、母乳捐贈、健康咨詢等一系列已經在實施的措施證明,早產兒出院后的母乳喂養率是有所提高的[19],與此同時,這些措施也為直接哺乳的建立創造了一個有益的環境。

2.2.4 口腔感覺運動干預

口腔感覺運動干預包括口腔按摩、口腔支持、非營養性吸吮等,是一種安全、低成本的干預措施。早期口腔運動干預能夠縮短VLBW完全經口喂養所需的時間以及降低喂養過程中的不良反應發生率,提高VLBW開始經口喂養時喂養效率和出院體質量[20]。這些措施的實施加速了完全口服喂養進程,同時促進了直接哺乳的建立,從而提高了出院時早產兒的母乳喂養率。

2.2.5 家庭成員和社會支持

家庭成員及社會的支持對早產兒母親有很大幫助。早產兒因入住NICU后,早產兒母親的焦慮情緒一方面會影響母乳分泌,另一方面會影響母乳喂養的積極性。家庭成員通過給予早產兒母親安慰及支持,穩定早產兒母親的情緒,支持其進行母乳喂養,幫助建立直接哺乳,使得母親心理得到支持。社會的支持包括公共衛生工作共人員及社區工作人員進行的知識宣教,使大眾在平時就認識到母乳喂養的重要性,加強人們對母乳喂養的認可和支持[21]。建立母乳喂養微信群,建立早產兒母親微信群,由有經驗的母親作為志愿者,向新入院的早產兒母親傳授母乳喂養的幫助和支持[14],這一系列措施使直接哺乳得到有效推廣與支持。

2.2.6 建立母乳庫

母乳庫的建立可提高早產兒在院期間母乳喂養率,降低早產兒壞死性小腸結腸炎、敗血癥、肺部感染等并發癥發生率,促進其生長發育恢復。同時提升家屬滿意度,縮短住院時間,也相應提升預后質量,對后續持續母乳喂養起到了重要的作用[22]。

3 展望

對于早產兒來說,直接哺乳的優勢包括:①母乳活性成分、母乳成分的活性保障(如母乳中含有的干細胞、外泌體等),這些物質能夠為嬰兒提供免疫保護、促進嬰兒各個器官的發育;②直接哺乳能夠更好地促進吞咽,同時減輕嬰兒的呼吸困擾。對母親來說,直接哺乳的優勢包括:母親生殖力保存、腫瘤發生率降低、抑郁等圍生期行為心理變化的改善等。

盡管早產兒直接哺乳能夠保證嬰兒的生命體征的穩定、延長母乳喂養的時間、提高母乳喂養率。但各種問題仍較多，諸如缺乏相關的直接哺乳指南導致早產兒母親認知不足;母嬰分室的環境;直接哺乳的方法和手段未得到有效推廣;不同胎齡的早產兒所需的營養物質并不完全相同;早產兒何時經口喂養的不確定性等都對直接哺乳提出了挑戰。

早產兒直接哺乳目前仍然存在一些尚未突破的瓶頸和困難,但是直接哺乳對于早產兒的必要性依然毋庸置疑。尤其是對晚期早產兒和出院后早產兒,給予母親科學的哺乳知識、采取有效的干預措施和個體化的喂養指導是保證早產兒直接哺乳成功的關鍵。早在2015年王丹華[23]便提出了適合早產兒的個體化喂養方案。目前關于早產兒直接哺乳問題的探索仍在不斷深入,這一目標的實現仍需醫務人員不懈的努力。醫務人員可以通過展開臨床實踐、收集循證證據、醫護與家長協同、家庭式病房過渡等各種嘗試和實踐來早日幫助早產兒實現安全的直接哺乳。