手術(shù)隔離技術(shù)在預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥中的作用

張玉華，戴凌青，徐玉琴，張建萍

揚(yáng)州市婦幼保健院(揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院),江蘇225002

手術(shù)隔離技術(shù)是指在無菌操作原則的基礎(chǔ)上、外科手術(shù)過程中采取的一系列隔離措施,將腫瘤細(xì)胞、污染源、感染源等與正常組織隔離,以防止或減少腫瘤細(xì)胞、種植細(xì)胞、污染源、感染源的脫落、種植和播散的技術(shù)[1],是中華護(hù)理學(xué)會(huì)手術(shù)室專業(yè)委員會(huì)在2016年版《手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南》中首次提出的專業(yè)術(shù)語,是將腫瘤手術(shù)的“無瘤技術(shù)”概念延伸到各種外科手術(shù)中,除接觸腫瘤組織,在接觸空腔臟器、感染組織、具有種植功能組織等時(shí)都應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)隔離。剖宮產(chǎn)病人術(shù)后子宮內(nèi)膜異位癥多發(fā)生在腹壁切口瘢痕位置[2],組織形態(tài)學(xué)上雖呈良性,臨床行為學(xué)上卻有侵襲、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等類似惡性腫瘤的特點(diǎn),且單純藥物治療效果不佳,必須行手術(shù)切除,嚴(yán)重影響病人的健康情況及生活質(zhì)量[3]。基于"防優(yōu)于治"的理念,我院手術(shù)室護(hù)理團(tuán)隊(duì)從2017年起將手術(shù)隔離技術(shù)應(yīng)用到剖宮產(chǎn)中,并將2017—2018年使用手術(shù)隔離技術(shù)進(jìn)行術(shù)中配合的剖宮產(chǎn)與2015年—2016年使用常規(guī)傳統(tǒng)方法進(jìn)行術(shù)中配合的剖宮產(chǎn)進(jìn)行回顧性對(duì)比研究,研究剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生率。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共納入剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦1 890例。2017年—2018年剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦941例為觀察組,年齡20～40(27.07±3.75)歲;孕次1～6(1.55±1.07)次;產(chǎn)次1～3(1.13±0.37)次;初產(chǎn)婦857例,經(jīng)產(chǎn)婦84例。2015年—2016年剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦949例為對(duì)照組，年齡21～39(26.74±3.89)歲;孕次1～5(1.58±0.97)次;產(chǎn)次1～3(1.13±0.35)次;初產(chǎn)婦852例,經(jīng)產(chǎn)婦97例。兩組產(chǎn)婦年齡、孕次、產(chǎn)次比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。詳見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):①單胎、足月產(chǎn)、活產(chǎn);②既往無盆腹腔手術(shù)史和剖宮產(chǎn)史;③年齡20～40歲;④均為日間擇期剖宮產(chǎn);⑤病史資料完整;⑥愿意接受術(shù)后隨訪2年者。排除標(biāo)準(zhǔn):①孕期有嚴(yán)重合并癥者;②有子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥、子宮肌瘤等病史者;③生殖道畸形者;④有產(chǎn)后出血及術(shù)中使用大量子宮收縮藥者;⑤不愿接受術(shù)后隨訪和隨訪觀察期中斷者。

表1 兩組剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組剖宮產(chǎn)手術(shù)實(shí)施手術(shù)隔離技術(shù)前的常規(guī)傳統(tǒng)術(shù)中配合。觀察組進(jìn)行改進(jìn),采用手術(shù)隔離技術(shù)進(jìn)行術(shù)中配合,具體如下:

1.2.1 器械改進(jìn)

產(chǎn)科器械包內(nèi)添加血管鉗、持針器、剪刀,使關(guān)腹前、后器械能專項(xiàng)專用;添加治療碗,使沖洗腹腔的溫鹽水專盆專用;敷料包內(nèi)添加無菌治療巾,用于關(guān)腹前重建隔離區(qū)域;添置可移動(dòng)式專用擱盆架及不銹鋼大盆專用盛放使用后的大紗布。

1.2.2 培訓(xùn)學(xué)習(xí),制定規(guī)范

組織手術(shù)室護(hù)士學(xué)習(xí)子宮內(nèi)膜異位癥及手術(shù)隔離技術(shù)的相關(guān)知識(shí),使他們了解腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的危害、影響因素及手術(shù)隔離技術(shù)的目的、操作要點(diǎn),提高他們的隔離意識(shí),并制定標(biāo)準(zhǔn)化的術(shù)中配合流程。

1.2.3 術(shù)中管理

參與剖宮產(chǎn)手術(shù)的護(hù)士,必須嚴(yán)格按照手術(shù)隔離技術(shù)進(jìn)行術(shù)中配合并指導(dǎo)手術(shù)醫(yī)生嚴(yán)格執(zhí)行。

1.2.3.1 術(shù)中器械的管理

器械護(hù)士上臺(tái)清點(diǎn)物品后,預(yù)留4把血管鉗、1把持針器、1把線剪放在無菌臺(tái)的左側(cè)相對(duì)“清潔區(qū)”作關(guān)腹使用,關(guān)腹前不得觸碰。接觸過子宮切口的血管鉗、艾力斯、持針器、縫針等使用后放置于相對(duì)“隔離區(qū)”,一律不再用于縫合腹膜及腹壁各層,用于子宮切口止血的切口鉗或艾力斯及進(jìn)入宮腔清除殘余胎盤組織的卵圓鉗、刮匙等使用后放“隔離區(qū)”。“隔離區(qū)”的器械禁止觸碰,不慎觸及,必須更換手套。

1.2.3.2 手術(shù)切口的管理

腹膜切開后用2塊鹽水紗墊鋪置切口周圍保護(hù)切口創(chuàng)面,子宮切口縫合畢、沖洗腹腔前才可取下。胎兒娩出后、胎盤娩出前,在切口下端再加鋪一塊鹽水大紗布,減少宮腔內(nèi)血液或羊水污染切口的機(jī)會(huì)。

1.2.3.3 羊水的管理

子宮切開后,應(yīng)使羊水緩慢流出并迅速吸盡,防止羊水外溢。避免用紗布擦拭羊水,必須擦拭時(shí),使用后的紗布應(yīng)棄之不可再用。因病情所需沖洗宮腔時(shí),要防止沖洗液污染腹壁切口。

1.2.3.4 胎盤的管理

胎盤盡量自然娩出盛于治療碗內(nèi)放置“隔離區(qū)”,不得用手觸碰。若懷疑胎盤娩出欠完整,必須檢查胎盤時(shí),可遞至臺(tái)下,由巡回護(hù)士鋪開,手術(shù)醫(yī)師查看,禁止在手術(shù)區(qū)域檢查胎盤。

1.2.3.5 敷料的管理

手術(shù)開始前預(yù)留2塊無菌治療巾,放于“清潔區(qū)”,子宮切口縫合后、關(guān)閉腹膜前鋪置于手術(shù)切口上下,重新建立隔離區(qū)域。各環(huán)節(jié)使用的大紗布應(yīng)專用,如切開腹壁的、清理宮腔的、縫合子宮切口的、關(guān)閉腹膜腹壁的等,不得交叉使用,也不得用生理鹽水清洗后再使用。所有使用過的紗布器械護(hù)士用專一組織鉗夾取直接棄于臺(tái)下專用大盆內(nèi),嚴(yán)禁用手直接接觸。

1.2.3.6 子宮內(nèi)膜的保護(hù)

手術(shù)醫(yī)生縫合子宮時(shí)切忌野蠻操作,減少對(duì)子宮內(nèi)膜的刺激,從而減少子宮內(nèi)膜的脫落及種植。同時(shí),縫線不要穿透子宮內(nèi)膜層,防止子宮內(nèi)膜破損、脫落。

1.2.3.7 術(shù)中銳利器械的管理

切開子宮的刀片、宮體注射縮宮素的注射器、縫合針等盡量采用無接觸傳遞,使用后及時(shí)收回置于專用彎盤內(nèi),禁止二次使用。縫合子宮的殘余線頭不得再用于縫合腹膜、脂肪等組織。

1.2.3.8 關(guān)閉腹腔的管理

子宮切口縫合畢,所有手術(shù)人員更換外科手套,用37～38 ℃生理鹽水沖洗腹腔并用更換后的吸引器頭吸盡,再以一塊清潔的鹽水大紗布清理腹腔,撤去縫合子宮所用器械物品,使用手術(shù)前預(yù)留的器械縫合腹膜及腹壁各層,腹膜縫合畢再用溫鹽水沖洗吸盡,縫合脂肪前用0.5%碘伏消毒切口周圍皮膚。

1.2.3.9 清點(diǎn)物品的管理

關(guān)腹前后清點(diǎn)物品時(shí),器械護(hù)士以一把組織鉗指引,一一清點(diǎn)縫針、刀片、紗布、器械等,不得用手觸碰。使用后的大紗布,由巡回護(hù)士夾取清點(diǎn)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

若術(shù)后腹壁切口位置出現(xiàn)周期性脹痛,且經(jīng)前2 d和經(jīng)期疼痛明顯、月經(jīng)結(jié)束后緩解[4];切口瘢痕處及周邊出現(xiàn)痛性包塊,且經(jīng)期增大、疼痛加劇,包塊隨著病程延長增大;B超示腹壁結(jié)節(jié)邊界不清、無回聲或低回聲,包塊內(nèi)血流信號(hào)明顯。即可診斷疑似剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥,經(jīng)手術(shù)切除、病理檢查后確診。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)后每6個(gè)月觀察隨訪1次,共2年,兩組產(chǎn)婦進(jìn)行術(shù)后同時(shí)段情況對(duì)比,比較兩組剖宮產(chǎn)術(shù)后1年和2年腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生例數(shù)及發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,定性資料采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組術(shù)后1年、2年腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生例數(shù)及發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.001),見表2。

表2 兩組剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

3.1 概念與發(fā)病原因

子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))出現(xiàn)在子宮體以外的部位時(shí),稱為子宮內(nèi)膜異位癥[5]。腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥主要見于剖宮產(chǎn)術(shù)后,是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道,剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥常在剖宮產(chǎn)后1～5年出現(xiàn),記載發(fā)病時(shí)間最短為剖宮產(chǎn)術(shù)后1個(gè)月,最長為20年,多數(shù)在術(shù)后1～2年發(fā)病[6]。腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病機(jī)制有多種學(xué)說,多數(shù)學(xué)者所認(rèn)同的是“子宮內(nèi)膜種植學(xué)說”,并且在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中已經(jīng)證實(shí),其本質(zhì)屬醫(yī)源性傳播,即剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)通過無菌手套、器械、敷料等介質(zhì)將肉眼不易見到的游離的子宮內(nèi)膜碎片攜帶至切口,在該部位種植生長[7],且在卵巢激素的作用下周期性地發(fā)生與子宮內(nèi)膜一致的增殖、分泌、剝脫、出血等變化,最終發(fā)展成子宮內(nèi)膜異位病灶。

3.2 腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的治療及預(yù)防

腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥常用的治療方法有藥物治療和手術(shù)治療。藥物治療一般使用能抑制及對(duì)抗卵巢周期性分泌的藥物,但此類藥物須大劑量、長時(shí)間使用才能達(dá)到療效,且有一定的藥物不良反應(yīng),病人難以堅(jiān)持,手術(shù)治療雖可有效切除腫塊,但術(shù)中可能會(huì)存在殘余病灶,所以術(shù)后復(fù)發(fā)率高,近年來業(yè)內(nèi)人士較認(rèn)同的治療方法是手術(shù)切除聯(lián)合藥物治療,可有效改善病人臨床癥狀,提高治療效果,降低復(fù)發(fā)率[8-10]。有研究表明剖宮產(chǎn)后發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥的概率為0.05%～8.00%[11]。但其實(shí)際發(fā)生率遠(yuǎn)比病歷診斷率更高[12]。另外腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生率與剖宮產(chǎn)率密不可分,臨床工作中要提高陰道助產(chǎn)技術(shù),嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指證,減少非必要的剖宮產(chǎn)手術(shù),隨著近年來無痛分娩技術(shù)的廣泛開展和對(duì)剖宮產(chǎn)率的有效控制,相信剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生率一定會(huì)有所下降。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后哺乳時(shí)間超過半年的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生率明顯低于哺乳期不足半年的產(chǎn)婦[13],這是因?yàn)楫a(chǎn)婦堅(jiān)持哺乳可延緩卵巢功能恢復(fù),推遲月經(jīng)復(fù)潮的時(shí)間,不利于切口種植內(nèi)膜組織的生長,所以要加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)宣教,鼓勵(lì)產(chǎn)婦堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)1～2年。但不論藥物治療還是手術(shù)治療對(duì)病人都是身心傷害,故預(yù)防很重要,要在術(shù)中采取保護(hù)性措施、改進(jìn)操作方法,減少或杜絕腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生。

3.3 本研究的價(jià)值與效果

本研究采用的手術(shù)隔離技術(shù)及其作用有:①腹膜打開后,以4層鹽水紗墊保護(hù)腹壁切口,防止了子宮內(nèi)膜直接污染腹壁切口。②無菌器械臺(tái)上“清潔區(qū)”和“隔離區(qū)”的相對(duì)劃分和關(guān)腹前、后器械物品的嚴(yán)格區(qū)分,杜絕了殘留于縫合子宮所用器械物品上的子宮內(nèi)膜碎片直接帶入腹壁組織。③使用后的大紗布一律棄于臺(tái)下專用盆內(nèi),避免殘留于紗布上的子宮內(nèi)膜污染臺(tái)上無菌區(qū)域及器械護(hù)士的手。④禁止術(shù)中在手術(shù)區(qū)域檢查胎盤完整性,防止胎膜及子宮內(nèi)膜碎屑?xì)埩粲谑中g(shù)區(qū)敷料。⑤打開羊膜囊吸羊水時(shí),先切開一小口并迅速吸引,避免了混有子宮內(nèi)膜碎片的羊水污染腹壁切口。⑥關(guān)腹前在切口上下再各鋪置一無菌巾,重新建立新的無菌區(qū),隔離了娩出胎盤和清理宮腔時(shí)可能殘留的子宮內(nèi)膜組織。⑦子宮切口縫合后、關(guān)閉腹膜前,沖洗腹腔和腹壁切口,可去除殘留于腹腔和腹壁切口的子宮內(nèi)膜碎片。⑧關(guān)腹前更換手套和吸引器頭,防止與宮腔接觸過的手套和吸引器頭殘留的子宮內(nèi)膜污染腹壁。⑨術(shù)中器械護(hù)士清點(diǎn)物品時(shí)以一清潔的組織鉗指引,避免了更換手套后的手再次污染。這些隔離技術(shù)有效地避免了洗手護(hù)士和術(shù)者手被污染,繼而保證了手術(shù)器械不被污染、腹壁切口不被污染。最終使用手術(shù)隔離技術(shù)進(jìn)行術(shù)中配合的觀察組941例剖宮產(chǎn)術(shù)后第1年未發(fā)生腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥病例,術(shù)后第2年發(fā)生2例,發(fā)生率分別為0和0.2%。而未使用手術(shù)隔離技術(shù)進(jìn)行術(shù)中配合的對(duì)照組949例剖宮產(chǎn)中術(shù)后第1年發(fā)生17例,術(shù)后第2年有38例發(fā)生腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥,發(fā)生率分別為1.8%和4.0%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

4 小結(jié)

手術(shù)隔離技術(shù)是一項(xiàng)新型的護(hù)理技術(shù),要求手術(shù)室護(hù)理人員必須像對(duì)待無菌技術(shù)一樣重視。本研究證實(shí)手術(shù)隔離技術(shù)的正確實(shí)施會(huì)減少剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生,提供更安全的手術(shù)保障,值得在剖宮產(chǎn)手術(shù)中推廣使用。作為手術(shù)室護(hù)士首先要有“慎獨(dú)”精神,嚴(yán)格遵循操作規(guī)程,其次要明確術(shù)中隔離技術(shù)要點(diǎn),把隔離技術(shù)切實(shí)貫穿于手術(shù)全過程。然而有調(diào)查發(fā)現(xiàn)部分手術(shù)室護(hù)士缺乏手術(shù)隔離技術(shù)相關(guān)知識(shí),操作不規(guī)范,責(zé)任定位不高[14]。這就要求手術(shù)室管理者不僅要注重知識(shí)、技能的學(xué)習(xí)培訓(xùn),還要重視年輕護(hù)士對(duì)手術(shù)隔離技術(shù)知-信-行的轉(zhuǎn)變,增強(qiáng)他們的防范意識(shí)。同時(shí),要與產(chǎn)科醫(yī)生多溝通交流,讓他們參與其中,改變一些手術(shù)醫(yī)生術(shù)中易損傷子宮內(nèi)膜的不良操作習(xí)慣,提高手術(shù)質(zhì)量,醫(yī)護(hù)共同協(xié)作,切實(shí)保障手術(shù)病人的安全。然而時(shí)至今日,對(duì)手術(shù)隔離技術(shù)在剖宮產(chǎn)中的運(yùn)用相關(guān)研究及報(bào)道甚少,其優(yōu)化措施和規(guī)范性還待進(jìn)一步研究和完善。本研究的隔離措施中,由于條件有限,防護(hù)措施和物品還有待提高,比如用大紗墊保護(hù)腹壁切口還有一定的缺陷,因?yàn)榧啿嫉挠H水性較強(qiáng),血液、沖洗液和羊水可透過紗布,其中的子宮內(nèi)膜碎片仍會(huì)穿過紗布種植于腹壁切口。所以術(shù)中雖已采取了嚴(yán)密的手術(shù)隔離技術(shù),但還出現(xiàn)有腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的病例,今后需繼續(xù)改進(jìn),尋找到更好的隔離用物、優(yōu)化手術(shù)隔離技術(shù),切實(shí)杜絕剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生。