1例腹部術后切口裂開合并脂肪液化行傷口拉合的循證護理

唐云云,曾冬陽,李 娟*,吳小芳

1.鹽城市第二人民醫院,江蘇224000;2.海南醫學院;3.海南醫學院第二附屬醫院

腹部切口脂肪液化是婦科術后最常見的并發癥之一[1],主要是指手術切口處或者皮下脂肪細胞破裂后脂肪滴流出,形成液態脂肪,是一種無菌性炎性反應癥[2]。其發病機制尚不明確,多與體型肥胖、貧血、高頻電刀、腹部黏合劑以及切口暴露時間等因素有關[3-6],臨床主要表現是腹部切口滲液呈淡黃色油脂樣,伴有膿黃色分泌物[2],若不及時處理,任其繼續發展,會形成惡性循環,造成傷口繼發感染,是影響傷口愈合的主要危險因素[7],且大部分病人都對婦科腹部手術缺乏認知,極易導致病人在此過程中產生焦慮、煩躁以及抑郁等負性情緒[8],對病人的身心健康造成嚴重影響。因此，總結1例子宮肌瘤術后腹部切口裂開合并脂肪液化行傷口拉合有效治愈的臨床經驗,為臨床的疾病預防及后續治療提供參考。

1 病例介紹

病人王某,女,49歲,2019年7月7日因子宮明顯增大伴疼痛1月余入院,入科后完善相關檢查,B超提示為子宮肌瘤,既往無外傷、手術及藥物、食物過敏史,病人于2019年7月11日在硬膜外麻醉下行腹式子宮肌瘤剜除術,術程順利,術后予傷口縫合。術后病理結果:(子宮腫物)平滑肌瘤伴脂肪分化。7月18日晨間在為病人腹部傷口拆線換藥時發現,病人傷口中上段(2/3)有少量黃色油性滲出,擠壓傷口,見油性滲出增多,考慮手術后傷口愈合欠佳,脂肪液化,故予打開傷口,傷口范圍約7 cm×2 cm×2 cm,創面深達腹直肌前鞘,傷口未向兩側潛行,留取分泌物行腹部傷口分泌物細菌培養+藥敏結果無細菌生長。病人腹部切口發生脂肪液化后,對病人腹部切口進行清創、換藥,并行免縫拉合聯合腹帶加壓固定治療,定期門診換藥隨診。

2 循證護理實踐

2.1 確定護理問題

采用目前國際通用模式PICO格式,提出具體的結構化問題,明確實踐范圍[9]。P指特定的人群(population):本例病人為子宮肌瘤術后切口愈合不良,油性滲出物增多且無細菌生長,出現脂肪液化現象。I指干預(intervention)因素:建立并實施新的腹部切口愈合措施,包括切口敷料的選擇、切口閉合技術等。C指對照組或另一種可用于比較的干預措施(control/comparator):現行的腹部切口換藥采用絡合碘擦拭消毒切口,藻酸鹽和促細胞生長因子聯合應用促進肉芽組織生長,最后再使用拉合膠布(傷口免縫拉合方式)閉合傷口,外加腹帶加壓包扎固定。O為結局(outcome):傷口肉芽生長新鮮,邊緣整齊無破損,傷口無感染,創面愈合,病人主訴無疼痛。目前要解決的主要問題有:①如何減少切口滲液。病人在門診換藥過程中,常規使用過氧化氫、生理鹽水清洗傷口,利凡諾爾紗條引流,每次換藥發現切口滲液較多,影響切口愈合,如何改進切口清洗、清創方法,選擇有效敷料,減少切口滲液,促進切口愈合。②如何治療切口感染。病人在傷口門診治療中途,腹部切口出現感染征象，滲液繼發增多,呈膿性,有腐臭味,影響傷口愈合。如何治療切口感染,促進切口愈合。③如何改進切口閉合方式。病人子宮肌瘤術后因脂肪液化出現切口裂開的現象,這類傷口通常需要再次縫合處理,延長了愈合時間,給病人心理和經濟上增加了負擔,如何改進切口閉合方式,減輕病人痛苦,促進切口愈合。

2.2 證據檢索

根據PICO模式所列的循證問題,以英文檢索關鍵詞abdominal incision dehiscence,fat liquefaction,suture free pull,wound suture,wound debridement,wound dressing,以中文關鍵檢索詞腹部切口裂開、脂肪液化、免縫拉合、傷口縫合、傷口清創、傷口敷料檢索該領域的相關臨床實踐指南、大樣本隨機對照試驗(RCT)、系統評價/Meta分析等循證資源,主要檢索the Cochrane Library、MedLine、PubMed、中國知網以及中國生物醫學文獻數據庫。

2.3 檢索結果和證據評價

經閱讀文題、摘要和全文,剔除與本研究目的和方法不符合、重復文獻,最終納入文獻12篇,本病例所采用的證據主要來自RCT 7篇、Meta分析4篇、指南1篇。采用加拿大略注冊護士協會循證護理(RANO)(2007版)證據分級系統及Joanna Briggs Institute(JBI)(2010版)證據推薦級別對文獻進行質量評價和證據級別評定[9]。由2名研究生分別對每篇文獻進行獨立評價。首先各自評價文獻質量和證據級別后,再進行交叉核對,如有分歧或疑問則由第3名研究生評價后共同商討決定。文獻質量評價及證據分級詳見表1。

表1 納入文獻基本情況及證據分級

2.4 檢索結果分析

2.4.1 減少切口滲液,促進傷口愈合

2.4.1.1 切口處理與敷料選擇

Britto等[22]研究表明,傷口清洗液應該用中性溶液(如生理鹽水)沖洗傷口,以洗掉傷口碎屑。切勿使用有害于傷口愈合的有毒或刺激性溶液,如過氧化氫。楊靜等[23]的研究也表明，使用生理鹽水替代碘伏溶液沖洗下肢潰瘍傷口,不僅可以減輕傷口疼痛程度,而且致使傷口感染率下降,傷口愈合良好,其療效明顯優于碘伏。這與2014版壓瘡預防和治療臨床實踐指南[21]中推薦結果一致。Britto等[22]研究還表明,如果傷口的引流量很小,使用水膠體敷料會讓傷口保持干燥。如果滲出物較多,引流量較大,可使用吸收液體多的材料,如海藻酸鈉、氫纖、纖維素、泡沫等保持傷口干燥。馬雪玲等[24]通過對918例行開腹手術的腹部腫瘤病人研究結果得出:將藻酸鹽敷料應用于腫瘤手術后脂肪液化傷口,能促進傷口愈合,縮短換藥時間,減輕病人痛苦,減少病人醫療費用。魯靜等[14]研究也表明，使用美鹽敷料進行傷口引流與傳統紗布條引流相比,病人疼痛程度減輕,皮膚損傷、過敏以及二次縫合明顯減少。

2.4.1.2 負壓傷口療法

國內外多項研究報道,負壓傷口療法(negative pressure wound therapy,NPWT)是治療各種不愈合傷口的有效方法,可通過負壓引流有效減少傷口滲液滲出,保持創面基底紅潤干燥。趙毅濤[25]對國內多項研究匯總結果表明,NPWT是一種高效引流方法,可將引流區的滲出物及時徹底清除,顯著加快感染腔隙的閉合和感染創面的愈合,有效預防手術切口積液。同時在國外有2個特殊案例也值得參考借鑒。其一為Asukai等[26]在2016年報道的1例懷孕19周婦女行卵巢囊腫切除術后第10天切口裂開行NPWT療法,整個療程持續8 d,入院第28天傷口完全閉合。研究結果顯示胎兒沒有受到任何不利影響,且隨后實現正常陰道分娩。其二為Zhang等[6]在2020年報道的1例40歲剖宮產病人,因高頻電刀及腹部黏合劑的使用,致產后3 d腹部裂開合并脂肪液化及大面積皮膚壞死,在術后第6天因傷口加重入院。入院后采用真空封閉引流(VSD)或真空輔助封閉(VAC)等方法,入院第25天,傷口完全閉合。研究結果顯示:在腹部傷口裂開、脂肪液化及大面積皮膚壞死時,應用NPWT治療,效果顯著。

2.4.1.3 胰島素樣生長因子在創面愈合中的應用

近年來,隨著對創面愈合過程的深入研究,發現生長因子參與損傷組織重建,在創面修復中起關鍵作用。在創面愈合過程中涉及的生長因子主要包括表皮生長因子、胰島素樣生長因子以及血小板元性生長因子等。Shi等[10]為確定皮下注射胰島素和高滲葡萄糖是否能促進術后切口脂肪液化的愈合,開展了一項薈萃分析和系統回顧。檢索時間為1990年1月1日—2011年9月30日發表的文獻,研究結果顯示皮下注射高滲葡萄糖和胰島素較常規引流術可縮短愈合時間6～33 d,且病人所花費用較低。在此研究中無不良反應的發生。Oryan等[27]為了解胰島素治療對傷口愈合的影響,同樣進行了薈萃分析和臨床試驗(包括12只動物和9項臨床研究),最后對肉芽組織發育、微血管密度及愈合時間進行統計學分析。動物研究表明,局部胰島素治療可更快地促進傷口收縮和再上皮化,與在后期顯著發育的對照組動物相比,治療組在注射后5 d內可以觀察到新血管。薈萃分析結果顯示,胰島素治療可促進第7天肉芽組織的發育、接受胰島素治療的病人愈合時間顯著縮短。因此,專家學者認為胰島素是一種低成本的生長因子,可作為創傷愈合的治療藥物。

2.4.2 改進切口閉合方式,減輕病人痛苦

腹部術后因脂肪液化或感染出現切口部分或全部裂開的現象時有發生,是腹部術后常見的并發癥,極易引發切口感染且大多屬于Ⅱ期愈合切口[28],這類傷口通常需要再次縫合處理,延長了愈合時間,增加了病人的痛苦。Zucker等[12]通過一項薈萃分析表明,無縫線可作為預防手術部位感染、疝氣、傷口裂開和竇瘺發生的最佳治療方法。Paral等[20]為探討選擇性腹部手術中皮下脂肪組織縫合的必要性而進行了一項前瞻性隨機研究,共選擇415例擇期腹部手術病人進入試驗,研究結果發現不縫合皮下脂肪組織不會增加感染性或非感染性傷口并發癥的發生。解亦斌等[29]選擇52例腹部腫瘤病人,采用無針切口閉合皮下組織的新方法與傳統的皮下組織與皮膚分層縫合方法相對比,采用χ2檢驗分析各組間愈合不良事件的發生率,研究結果發現，新的腹部切口閉合方法不會增加愈合不良的發生率,同時新的閉合方法還顯示出潛在的美容效果。黃麗明等[15]研究結果表明,采用免縫膠布拉合傷口,病人自覺皮膚舒適,無不良反應。傷口完全愈合,愈合時間為6～18 d。何錦文等[16]采用免縫拉合技術與傷口縫合技術對84例神經外科頭部引流管拔出后的病人的研究發現,使用免縫拉合技術在不延長傷口愈合時間的基礎上,不僅可以避免縫線反應和針孔感染,而且還可避免縫合和拆線帶來的疼痛。這與蔣軍等[19]研究結果一致。因此,國內外的多項研究均表明,腹部切口可采用免縫拉合技術替代縫線縫合。

2.4.3 治療切口感染,促進切口愈合

銀離子敷料具有廣譜抗菌作用,被廣泛應用于預防及治療慢性傷口感染中。國內學者顧鎣璇等[13]的銀離子敷料治療慢性感染傷口的Meta分析結果顯示,陰離子可改變菌體結構,殺滅傷口中的細菌、病毒和真菌。研究中還發現銀離子敷料具有強大的吸水性能,它能吸收自身質量25倍的水分,敷料吸收滲液后形成凝膠,為創面提供濕性的閉合環境,有效隔絕污染。黃銳娜等[11]的銀離子敷料治療糖尿病足潰瘍療效的Meta分析結果也表明,陰離子能有效殺滅侵入傷口的常見細菌,如金黃色葡萄球菌、大腸桿菌及白色念珠菌等,其抑菌作用可在使用敷料后30 min內起效,其殺菌活性可持續7 d。國外學者均證實對于慢性難愈合創面,銀離子水凝膠敷料具有良好的抗菌作用,能夠促進肉芽組織新生并上皮化。

2.5 臨床應用

2019年7月18日對病人腹部傷口情況進行初次評估,病人腹部切口中上段(2/3)裂開,有少量黃色油性滲出,擠壓傷口,見油性滲出增多,留取分泌物行腹部傷口分泌物細菌培養+藥敏結果顯示:無細菌生長,確診為術后切口脂肪液化,打開傷口,傷口范圍約7 cm×2 cm×2 cm,創面深達腹直肌前鞘,傷口未向兩側潛行,傷口創面基底紅潤,見少量黃色組織,滲液較多,無異味,周圍皮膚紅腫,皮膚溫度正常。

2.5.1 切口管理

根據國內外學者相關研究報道及2014國際版壓瘡預防與指南建議[21],予7月19日對病人腹部傷口進行清創、換藥,使用0.5%碘伏消毒創口周圍皮膚,將創面壞死組織清理干凈,使用35 mL注射器,19號針頭以1～5 mL/s的速度選用生理鹽水作為傷口清洗液沖洗傷口,再用無菌敷料拭干,初期使用NPWT法引流傷口滲液,保持傷口干燥,同時遵醫囑聯合使用高滲糖+胰島素。7月24日給予腹部傷口換藥,查看傷口,仍有少許滲液,傷口周圍較前新鮮,基底部較前好轉,清洗傷口后,將美鹽敷料置于傷口引流(修剪多余部分,高出皮膚0.5～1.0 cm,在高出皮膚處的美鹽敷料左右各放一張無菌紗布將其與正常皮膚隔開),外層再用3M拉合膠貼閉合傷口+腹帶加壓固定,病人出院,隨后予傷口造口門診定期換藥。

2.5.2 感染預防及治療

病人于7月28日換藥打開傷口時發現,滲液呈膿性,有感染征象,國內外多項研究表明銀離子敷料有廣譜抗菌作用,但價格較貴且自費,征得病人同意后,改為使用銀離子敷料。6 d后,病人傷口愈合2/3,基底紅潤,滲液較少,周圍組織新鮮,無感染征象,予以繼續拉合治療。

3 效果評價

遵循循證依據處理傷口,病人傷口愈合良好。病人在經過大約3周的傷口門診換藥之后,傷口肉芽生長新鮮,邊緣整齊無破損,傷口無感染,創面愈合,病人主訴無疼痛,已恢復正常工作。

4 小結

在本次循證實踐中,針對1例子宮肌瘤術后腹部切口裂開合并脂肪液化病人切口的處理,通過PICO工具提出問題,運用最佳證據,結合臨床工作實際條件,對病人傷口清洗、敷料選擇及傷口閉合方式等方面均制定了干預措施,減輕了病人再次縫合的痛苦,促進了病人切口愈合。個案研究后,僅進行了小樣本的預試驗以供參考,今后可考慮在傷口Ⅱ期愈合中,進行大樣本的臨床RCT,推廣使用傷口免縫拉合的切口閉合方式。