小腸出血28例臨床分析

廖陳，唐浩然，唐輝蓉，吳雪松，孫鋒，張家驊

（昆明醫科大學第二附屬醫院胃腸外科一病區，云南 昆明 650101）

小腸出血屬于臨床少見病，臨床表現以便血為主。由于小腸具有長度長、活動性大及離消化道兩端距離遠等解剖特點，現有的檢查方法存有一定的局限性，早期準確的臨床診治有一定難度。本研究回顧性分析昆明醫科大學第二附屬醫院2000 年1月至2018年12月收治的28例小腸出血患者的臨床資料，旨在探討小腸出血的發病原因、臨床診斷和治療方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析昆明醫科大學第二附屬醫院2000年1月至2018年12月收治的28例小腸出血患者的臨床資料，其中男16 例，女12 例；年齡11～68 歲；病程12 h～2 年。臨床表現均為不同程度便血，其中大量鮮紅色血便15 例，黑便12 例，果醬樣血便1例；急性大量出血伴失血性休克7例，慢性或間歇性出血21例；合并腹部包塊3例，腸梗阻1例。所有患者均存在不同程度貧血，血紅蛋白34～110 g/L，平均70.2 g/L。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 檢查方法 術前行胃鏡檢查18 例，排除胃及十二指腸病變出血。纖維結腸鏡檢查15例，發現末端回腸憩室出血1 例及Crohn 病1 例。小腸鋇劑造影檢查10 例，發現小腸腫瘤2 例，腹部CT 檢查出小腸腫瘤1 例，膠囊內鏡檢查4 例，發現出血病變2例。選擇性腸系膜動脈血管造影（DSA）18 例，介入止血治療有效6 例。腹腔鏡探查4 例，發現小腸腫瘤2 例，另2 例中轉開腹并行術中內鏡檢查找到出血病變。

2 結果

2.1 出血原因及部位 出血原因以血管病變和腫瘤多見，其中血管病變13例（血管畸形8例，血管瘤5例），腫瘤10例（間質瘤8例，淋巴瘤2例），美克爾憩室4例，Corhn病1例。出血部位：空腸16例，回腸12 例。28 例患者中22 例行手術治療，手術方式為小腸部分切除術或小腸局部切除術，6 例患者經DSA介入治療。

2.2 預后 28例患者均治愈出院，出院隨訪均無再次出血，其中1 例空腸間質瘤患者2 年后出現肝轉移并死亡。

3 討論

臨床上小腸出血較少見，占消化道出血的1%～5%[1-2]。有文獻報道，我國小腸出血的常見病因有腫瘤、憩室、血管病變或血管瘤、炎性腸病等[3-4]。小腸出血臨床表現以便血或黑便為主，癥狀主要取決于出血量及出血時間，部分患者出血較快可有休克或休克前期表現，也有部分患者以反復多次出血、長期慢性失血和貧血為主要表現。臨床上可根據臨床表現分析可能的病因，小腸腫瘤導致出血可表現為活躍出血或慢性失血，伴有腹痛、腹部包塊和不全性腸梗阻表現。血管畸形及血管瘤導致出血通常出血量較大，患者可有急性失血、嚴重貧血甚至有休克表現。憩室出血量一般不大，但可持續較長時間，表現為長期反復發生便血及貧血。而炎性腸病則常有發熱、腹痛、腹瀉等癥狀。小腸腫瘤和血管畸形出血部位可發生于小腸任何部位，炎性腸病和憩室出血多發生于末端回腸。

由于小腸較長且移動度大，且距離消化道兩端較遠，小腸出血缺乏有效的檢查手段，準確診斷仍較為困難。目前常用的檢查方法包括纖維內鏡、雙氣囊或推進式小腸鏡、膠囊內鏡、氣鋇雙重對比造影、腸系膜上動脈造影以及外科腹腔鏡或開腹手術探查，各種檢查方法各有利弊。胃鏡以及結腸鏡檢查主要是排除胃、結直腸病變出血，此外，還可分別到達十二指腸及末段回腸20～30 cm處進行檢查[5]。本研究中通過結腸鏡診斷回腸末端美克爾憩室出血及Corhn病各1例。小腸鏡目前有推進式小腸鏡和雙氣囊小腸鏡兩種，有文獻報道，推進式小腸鏡對空腸近段病變及小腸彌漫性病變導致出血的確診率可達25.5%～48.8%[6]，但該技術操作困難，目前國內僅少數單位開展。膠囊內鏡可做到無創，且檢出率較高，但費用較高，不能定性診斷，一般僅用于慢性出血患者，不適用于大出血或合并腸梗阻的患者。此外有文獻報道[7]，Corhn病或應用非甾體消炎藥腸病的患者膠囊內鏡滯留體內的發生率可達13%，原因是并發小腸狹窄病變。DSA 是目前診斷小腸出血較為有效的方法和手段，DSA對小腸出血既有定性又有一定的定位診斷價值，同時能通過局部血管使用止血藥物或栓塞對出血進行治療，治療后通過觀察病變部位造影劑是否外溢判斷治療是否有效[8]。本研究中有6 例患者經過介入治療止血有效且治愈，12 例患者DSA 后止血效果不佳，改為剖腹手術找到出血病變并進行了手術切除。近年來，腹腔鏡技術也越來越多地應用于小腸出血的診斷及治療，其優點是創傷小，且可在直視下全面探查胃腸道，發現病變即可同時行腔鏡下手術治療或為中轉開腹手術提供參考，而缺點則是腹腔鏡缺乏手的觸感，可能遺漏較小的病變，總體來說，腹腔鏡探查為小腸出血的診治開辟了一種很好的途徑[9-10]。

小腸出血的治療步驟包括：①首先給予輸血、輸液、應用止血劑及抗休克等保守治療，同時，完善CT等影像學檢查明確有無腹腔占位病變，行胃鏡及結腸鏡檢查排除胃及結腸病變出血。②當保守治療無效或反復出血時，需進一步明確出血原因，對慢性失血無腸梗阻表現的患者可考慮行膠囊內鏡檢查，對出血量較大的患者應盡快行DSA。③經過以上措施明確為腫瘤、血管畸形、憩室出血時則需手術治療，DSA治療無效也應當手術治療。由于小腸出血的定位定性診斷較為困難，在未能明確診斷前，臨床醫生往往擔憂術中無法發現病灶或術后再發出血而對手術探查持保守態度。本研究認為，對于小腸活動性出血經保守治療無效或出血反復發生者；出血量大，有失血性休克表現者；術前多種檢查不能確診，不宜進一步詳細檢查的急癥患者；通過血管造影等檢查明確出血且介入止血效果不佳患者，手術是最終有效且唯一的治療手段，手術具有診斷和救治的雙重作用，一旦發現明確病灶，手術即可切除出血病灶[11]。手術方式可根據術者及所在醫院的實際情況選擇開腹手術或腹腔鏡手術，術中從積血腸管的近端開始探查尋找出血部位，但要注意腸道內積血會發生返流，實際出血部位往往低于積血部位。若術中未發現明顯的病變部位需切開小腸行術中內鏡檢查，包括使用結腸鏡、膽道鏡、超聲內鏡等[12]。本院早期使用結腸鏡進行術中檢查，使用過程中發現結腸鏡管徑較粗，易導致腸壁黏膜損傷且操作不便。此外，結腸鏡較長不易消毒可能會增加感染的機會，后期逐漸用膽道鏡代替結腸鏡用于術中檢查。與結腸鏡比較，膽道鏡具有管徑小、長度合適、對腸黏膜損傷輕、便于操作，使用后易關閉小腸切開處等優點[13]。術中結合內鏡檢查一般均能明確出血部位。對于小腸憩室、血管畸形等良性病變可選擇病灶切除或小腸部分切除術，對于小腸腫瘤則要行根治性切除[14]。小腸手術難度不高，術后并發癥少，治療滿意。因此，對于小腸出血的患者，手術是一種積極的、主動的、有效的方法，對改善患者預后具有重要意義。