環節管理在新生兒科護理病歷質量管理中的應用研究

黃艷濱，陳春花，謝云清，林穎

（福建醫科大學附屬寧德市醫院新生兒科，福建 寧德 352100）

新生兒科是新生兒疾病診治的主要場所，也是醫院重要的組成部分，新生兒護理風險管理質量直接影響整體護理質量1]。護理病歷能夠記錄新生兒具體治療中的相關心理、生理狀態，可作為新生兒實際問題解決的相關憑證，反映新生兒科中存在的相關質量問題[2]。隨著人們法律意識以及維權意識的提高，醫療糾紛的發生率呈逐漸升高趨勢，醫療糾紛發生時，病歷可作為有效的法律證據之一，因此，應加強護理病歷的管理，以促進護理病歷更好發揮相關作用[3-4]。環節管理屬于一種新型管理措施，應用于臨床中的各項工作管理中，均具有一定的價值，為探究新生兒科護理病歷質量管理中實施環節管理的價值，本研究選取2018年1 月至2020 年1 月400 例新生兒科患兒為研究對象，護理病歷質控中實施常規管理以及環節管理，分析兩組管理結果，以探究環節管理的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年1 月至2020 年1 月400 例本院新生兒科患兒作為研究對象，隨機化法分為實驗組與對照組，各200例。實驗組男105例，女95 例；日齡1～22 d，平均（13.63±2.89）d；體質量3～4.8 kg，平均（3.56±0.75）kg。對照組男106 例，女94 例；日齡1～21 d，平均（14.01±2.93）d；體質量3～4.9 kg，平均（3.61±0.74）kg。兩組患兒臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：日齡≤28 d；非早產兒。排除標準：臨床資料不完整者；患兒家屬難以積極對治療和護理配合者。

1.2 方法 對照組實施護理病歷相關質控時，采用常規管理，即責任護理人員直接對病歷進行掌握，新生兒出院后，護士長進行病歷的相關終末質控，同時，護士長進行病歷的歸檔。

實驗組護理病歷質控中實施環節管理，具體為：科室主任或護士長制定科學化的質控體系，全科護理人員參與，以他查與自查結合的方式實施質量控制。設置專職質控的相關人員實施他查干預，同時，設立質控組長，其中，全體護理人員病歷記錄的具體情況，由質控組長進行檢查。專職質控人員對新生兒相關出院病歷進行綜合檢查，并全面檢查治療中的病歷，若其中存在問題，及時向科室負責人進行反饋。質控組長每周對護理病歷進行實施檢查，病歷抽查量為15%，月末核查后進行歸檔處理，并及時修正記錄病歷中存在的相關問題。對于過去3個月中，缺陷病歷整改的具體情況進行評價，之后由護士長進行終末控制，全面分析質控人員或者組長所反饋的問題，組織人員召開會議，討論問題解決的方法，追蹤病歷改進的具體情況。以上季度的相關檢查結果為基線，重點監測頻率較高的護理人員，護士長進行缺陷病歷的審核，其主要內容包括用藥分析、患兒家屬意見記錄、原則錯誤、填寫項目不全等，采用扣分制全面評價護理人員具體的病歷記錄情況，對于病歷記錄缺陷，則適當扣分，并給予懲戒。

1.3 觀察指標 對兩組新生兒科護理病歷缺陷發生情況進行分析，主要為護理記錄、入院護理評估單，同時包括醫囑單、體溫單以及病歷書寫等缺陷。比較兩組護理病歷終末評分，包括護理記錄單、首次護理記錄單、醫囑單、體溫單，其護理病歷終末評分越高表明護理人員的護理病歷書寫質量越好。比較兩組病歷書寫問題情況，包括缺陷內容錄入空白選項區、缺陷內容對應缺陷條目、缺陷內容采用主觀評分、缺陷內容采用客觀評分。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以“”表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組護理病歷缺陷比較 實驗組護理缺陷發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組護理病歷缺陷比較[n（%）]

2.2 兩組護理病歷終末評分比較 實驗組護理病歷終末評分明顯高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組護理病歷終末評分比較（，分）

表2 兩組護理病歷終末評分比較（，分）

組別實驗組對照組t值P值例數200 200護理記錄單40.02±6.77 29.97±5.10 16.768 0.001首次護理記錄單18.32±2.71 14.01±1.39 20.013 0.001醫囑單19.02±1.80 15.30±1.41 23.008 0.001體溫單20.29±1.04 14.21±1.22 53.635 0.001

2.3 兩組病歷書寫問題情況比較 實驗組缺陷內容對應缺陷條目、缺陷內容采用客觀評分發生率均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組病歷書寫問題情況比較[n（%）]

3 討論

新生兒科患兒較為特殊，為其實施醫療護理行為的質量直接影響其機體健康，若醫療護理的質量不佳則會影響其家庭幸福。新生兒科患兒管理的難度比較大，護理人員和患兒之間無法進行有效溝通，從而增加護理難度安全隱患[5]。因此，加強新生兒科的各項管理干預對新生兒治療、護理等的安全性和有效性具有重要意義。

隨著我國醫療環境的不斷提高，患者對醫療部門護理服務相關質量要求也越來越高。醫院病歷能夠記錄患者疾病診斷、治療、護理等資料，其中，護理病歷占據重要的地位，可記錄護理工作的具體醫囑執行情況，記錄新生兒的具體護理內容可反映護理的具體方案實施情況[6-7]。但實際護理病歷書寫受到諸多因素影響，如護理人員資質不足、法律觀念薄弱、護理工作繁忙等導致病歷書寫存在缺陷[8]。若護理人員難以較好地控制護理病歷書寫的缺陷則會影響護理服務的質量，易引發醫療糾紛。新生兒科患兒較為特殊，若發生醫療糾紛，或患兒家屬存在問責等情況，則可通過護理病歷，提供真實有效的證據。因此，采取有效措施，促進新生兒科護理病歷管理質量的提高具有重要意義[9-10]。

本研究結果顯示，實驗組護理缺陷發生率明顯低于對照組，護理病歷終末評分明顯高于對照組，缺陷內容對應缺陷條目、缺陷內容采用客觀評分發生率均高于對照組（P＜0.05）。提示，環節管理能控制新生兒科護理病歷書寫相關缺陷，促進護理病歷終末評分不斷提高。環節管理通過質控小組設立等措施，可更加規范化實施質量的控制，合理分配小組成員職責，進行新生兒護理病歷的核查干預，能夠及時發現病歷中的缺陷和問題，針對問題以強化業務培訓和制度的學習，并實施獎懲制度，可提高護理人員相關風險意識，從而更好進行護理病歷的書寫，以此控制護理記錄缺陷的發生率[11-12]。環節管理中，對病理情況核查，發現其中的問題主要為護理病理中存在簽名處未簽名、語言表達欠缺、表達符號前漏字、錯別字等；發熱新生兒脈搏、體溫記錄中，存在降溫干預后，降溫未記錄的情況；未對新生兒的過敏史、家屬主訴、皮膚情況等評估和記錄；醫囑未簽名，皮試未簽名，出院醫囑單未劃紅線；疾病治療的相關藥物監測單與相關的護理記錄不符，以及存在血糖監測、血壓監測單漏記的情況。對于上述問題，質控小組成員，應實施針對性的糾正干預，強化業務培訓以及制度的學習，深入指導，從而提高護理人員對于新生兒科病歷書寫的相關合格率。之后由護士長和質控小組分別實施抽查干預，并上報上一季度護理病歷中出現的問題，審核以及評分處理，獎懲結合，以提高護理人員護理病歷的相關風險意識以及書寫質量。

綜上所述，在新生兒科護理病歷相關質量管理中應用環節管理價值較高，能減少護理病歷相關缺陷的發生率，促進護理病歷書寫質量不斷的提高，值得推廣。