前列腺癌機器人手術的“是是非非”

●南京鼓樓醫院泌尿外科副主任醫師、副教授 邱雪峰 主任醫師 郭宏騫

在臨床工作中，遇到很多前列腺癌患者問的一些關于機器人手術問題，比如：機器人做手術，程序會不會出錯？機器人做手術能不能跟人工一樣做得干凈？還有些患者會傾向人工做手術，認為機器人手術畢竟是個新鮮事物，擔心出現紕漏。這里我想站在臨床醫生的角度，跟大家說說前列腺癌機器人手術的“是是非非”。

問題一：機器人手術是醫生做還是機器人做？

我們要明白機器人并不是人工智能，它只是一個工具，機器人手術其實還是外科醫生通過操作機器人來為患者實施手術，其本質還是外科醫生做手術。所以，擔心機器人程序會出錯，擔心機器人不能像人工手術那樣操控性好的患者大可放心，因為機器人只是醫生手里的一個工具，一個高級的手術刀而已。

問題二：為什么要采用機器人手術，優勢在哪些？

循著第一個問題，很多患者會問第二個問題，既然手術切除范圍和適應證都是一樣的，為什么還要用機器人呢？它的優勢在哪里？

這個問題也是目前最有爭議的問題。這里我先簡單地跟大家講一下前列腺癌根治術的發展史。

最早的時候，前列腺癌主要由放療內科醫生和腫瘤內科醫生治療。為什么在前列腺癌的治療歷史中，外科醫生最開始的地位很低呢？這是因為那個年代對于前列腺和周圍組織的解剖結構認知有限，手術出血量很大，很多患者在術中死亡，即使存活下來的術后也存在終身尿失禁和性功能障礙，所以，無論患者還是醫生，都很忌憚前列腺癌的外科手術治療。

隨著解剖學的發展，尤其是美國著名泌尿外科醫生Patric Walsh 教授提出“解剖性前列腺癌根治術”后，前列腺癌根治術的出血大大減少，術后尿失禁的情況大為改善。之后，外科手術及外科醫生在前列腺癌治療中的地位才逐漸提高。

外科醫生對于前列腺癌根治術探索的步伐并未就此停止，雖然有了“解剖性前列腺癌根治術”，但是前列腺特殊的解剖位置（位于骨盆的最底端，位置很深），導致手術暴露困難，操作空間非常狹小，于是腹腔鏡手術應允而生。

相比于開放手術，腹腔鏡的視野依靠可以伸進腹腔的一個高清攝像頭，很好地解決了暴露的問題（外科醫生是無法將眼睛伸進很深的盆腔的哦），同時腹腔鏡的操作器械（剪刀、鑷子等）不像開放手術的傳統“直接型”手術器械（外科醫生抓取手術器械并直接在手術區域進行操作，就像我們平時使用工具做家務一樣），而是將傳統手術器械變小、變長，這樣，外科醫生的手就可以在腹腔外操作，并通過在腹腔上建立的幾個通道延伸到手術區域，很好地解決了開放手術中的空間問題。

舉個通俗的例子，我們可以很輕松地用手撿掉在地上的物品（這就好比開放手術，直接了當），但如果這個東西掉進了沙發底下，而且沙發的底盤又很低，撿東西就很困難（前列腺的位置也同樣尷尬），第一看不見它，第二夠不著它。這時，如果通過一個可伸縮的攝像頭伸進沙發底下探查物品的位置（相當于腹腔鏡的攝像頭），并使用加長版的抓鉗（相當于腹腔鏡的手術器械），就可以很輕松的撿起掉在沙發底下的東西了，這就是腹腔鏡相比傳統開放手術的優勢所在。

腹腔鏡雖然解決了開放手術中的暴露和空間問題，但攝像頭是二維（2-D）成像，空間感不足，腹腔鏡手術器械是一種延伸型器械，操控性不強，對于需要精密操作的手術（如尿道膀胱的吻合，神經血管束的分離）往往比較吃力。于是，機器人手術系統就誕生了。

機器人相比腹腔鏡的優勢所在：第一，10～20倍視野放大，3D 成像，使醫生看得更清楚；第二，機械手臂7級力矩控制，360°旋轉，解決了腹腔鏡器械的功能死角，大大增強了器械的可操控性。說白了，機器人就是“升級版的腹腔鏡”。

機器人手術開展近20年的臨床實踐，充分證明這是一個安全可靠的手術方式。事實上，目前無論在美國還是歐洲，機器人手術已是前列腺癌根治術的主流，美國超過90%以上的前列腺癌根治術由機器人完成。

問題三：是不是機器人手術比人工手術好？

患者和家屬經常會問：是不是機器人比人工好，我想要最好的手術方式。這里，我想提一點個人的想法；首先，在國內，不是每家醫院都有機器人手術設備，手術的開展需因地制宜；第二，機器人是工具的革新，外科醫生的經驗和手術技巧對手術成功同樣是很重要的因素。

相信一些患者聽過這樣的言論：為什么要機器人？腹腔鏡同樣可以做得很好啊。這里我想引用一些權威的數據來回答這個問題，2017年著名的醫學雜志《柳葉刀》刊登了一項研究，對比開放前列腺癌根治術和機器人前列腺癌術的效果，結果顯示二者在腫瘤控制和功能恢復上沒有顯著區別，很多人因此提出機器人是不是被過度宣傳了的疑惑。在文章的討論部分，作者表達了自己的觀點，認為開放手術組的都是經驗豐富的高年資醫生，而機器人手術組的手術醫生有的就很年輕，經驗上無法和開放手術醫生相比，如果機器人手術組的醫生也具有同等的經驗，結果會不會不同？

這里我想說，堅信一個有天賦很勤奮的外科醫生，經過多年的實踐和歷練，一定能把開放手術或腹腔鏡手術做得漂亮，而機器人是一個更先進的工具，它解放了醫生的雙眼和雙手，使得醫生做手術更加從容。我們相信，優秀的外科醫生+先進的外科設備=病人更大的獲益！這個始終都不會是一個偽命題。當然機器人也有缺點，最現實的問題就是“錢”，因為目前機器人的費用還不能被醫保報銷，患者在經濟上的負擔會重一些。