頸椎前路手術后內固定松動并發食管瘺的護理

余城飛

浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009

頸椎前入路是頸椎骨折常見的手術入路方式之一。常見的手術后并發癥有血腫、植骨塊移位、脫落、感染等。1985年Balmaseda等[1]首次提出頸椎手術后存在食管瘺這一并發癥。食管瘺是指各種原因引起的食管與毗鄰器官之間存在通道，分泌物可從瘺口流向臨近器官造成損傷，食管瘺是頸椎前路手術術后罕見的并發癥，發生率為0.04%～0.25%，輕者表現為傷口感染、骨髓炎、縱隔炎，重者可累及全椎管感染甚至死亡,死亡率高至9%～45%[2-4]。2019年12月浙江大學醫學院附屬第二醫院收治1例頸椎前路手術后內固定松動突入食管并發瘺的患者。給予針對性病情觀察和護理，患者恢復良好康復出院，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，男，54歲，初中學歷，因“頸椎骨折術后十余年，咽喉異物感半年，進行性吞咽困難一周”于2019年12月18日入院。入院診斷為頸椎骨折手術后，內固定松動，食管損傷，強直性脊柱炎。患者10年前在當地醫院因頸椎骨折行頸椎前路內固定術，具體手術方式不詳。半年來咽喉異物感加重，進行性吞咽困難一周，為求進一步治療，收治入脊柱?？?。

1.2 治療與轉歸

患者入院查體：體溫38℃，脈搏79次/min，呼吸18次/min，血壓128/83 mmHg(1 mmHg=133 Pa)，疼痛評分3分。專科查體:患者清醒，精神不佳，對答切題，皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結未觸及腫大，心肺聽診無明顯異常，腹部柔軟，肝脾肋下尚未觸及，腹部無明顯壓痛及反跳痛；頸部正中可見一個垂直長約10 cm的手術瘢痕，愈合良好，四肢肌力、肌張力正常。入院后實驗室檢驗：白細胞11×109/L，中性粒細胞百分比88.1%，白蛋白33.9 g/L，血沉63 mm/h，C-反應蛋白81.8 mg/L。頸椎磁共振顯示頸5、6椎體手術后改變，前路固定鋼板螺釘松動，頸椎竹節樣改變。X線攝片檢查結果考慮頸椎內固定部分脫位，并突入喉腔。入院后予禁食、對癥治療等。經耳鼻咽喉科、消化內科、感染科多學科會診討論后于12月25日在全身麻醉下行頸椎骨折手術后可視喉鏡下內固定取出術，過程順利。遵醫囑禁食并予以手術后治療及護理。12月26日復查血常規，白細胞9.0×109/L，中性粒細胞百分比80.1%，白蛋白31.7 g/L。12月28日改鼻飼流質飲食，于2020年1月2日食管造影，造影示食道憩室形成，患者無發熱咳嗽不適。主任醫師評估后指示患者診斷明確，術后一周恢復尚可，無明顯感染征象，予拔除胃管改流質飲食，患者進食后自訴咽部異物感消失，吞咽順暢。1月3日復查血常規，白細胞5.0×109/L，中性粒細胞百分比73.4%，血沉15 mm/h,C-反應蛋白8.35 mg/L。術后患者體溫波動在36.8～37.5℃之間，疼痛評分為1分，患者于1月5日康復出院。

2 護理

2.1 營養支持護理

消化道分泌物可以通過瘺口進入毗鄰組織如氣管、胸腔、縱隔等，常造成致命性感染，嚴格禁食和對癥營養支持治療是治療食管瘺的前提和關鍵[4]。患者圍手術期飲食管理尤為重要，予患者圍手術期禁食禁飲，腸內外營養支持。根據Harris-Benedict公式計算男性一日能量基本能量需求為非應激狀態下25～30 kcal/d,應激狀態下為30～35 kcal/d，本例患者體質量指數為18.37 kg/m2，一日目標需要量為1 500～1 750 kcal。根據2011版國際營養科學聯合會建議碳水化合物占45%～55%，蛋白質占10%，脂肪占25%～30%。手術后遵醫囑予腸內營養混懸液(能全力)鼻飼，全合一營養液(將腸外營養各營養素配置于3 L塑料袋中)腸外營養供能，計算得能量為1 640 kcal，符合標準。每4 h評估胃管深度、固定情況，予20 mL溫開水沖洗管道，保持胃管通暢。每周評估患者營養情況，監測體質量，及時調整腸外營養濃度和劑量。本例患者在此期間，無腹瀉、嘔吐等消化道癥狀，對腸內營養耐受好。出院時患者體質量指數上升至19.25 kg/m2。

2.2 預防感染

上頸椎經口咽入路手術最易出現的術后并發癥是經口的醫源性感染[5]。遵醫囑運用快速康復理念預防感染，嚴密觀察患者生命體征，定時監測體溫。本例患者在全身麻醉下行可視喉鏡下內固定取出術，咽喉部存在切口。由于口腔內存在大量厭氧定植菌，易發生感染。手術后加強口腔護理，予生理鹽水棉球2次/d清洗口腔，指導督促患者3次/d使用康復新液含漱，每次含漱時間為3～5 min。據感染科意見遵醫囑使用鹽酸萬古霉素(穩可信)500 mg抗感染治療。同時啟用靜脈輸液臨床路徑，嚴防靜脈炎，嚴密觀察傷口創面有無出血，每日詢問患者自覺口中有無異味、咽喉部流液等。積極預防感染，手術前遵醫囑予注射用頭孢替安(鋒替新)靜脈滴注,2 g/次，2次/d。患者住院期間生命體征平穩，體溫由入院時的38℃降至正常。定期復查感染相關指標，患者手術后復查血白細胞總數、中性粒細胞百分比，均下降至正常范圍。手術后7 d予拔除胃管，改流質飲食，重視第一次進食后患者主訴，聽診雙肺呼吸音清且對稱，心音無特殊。

2.3 預防并發癥

2.3.1呼吸道梗阻

手術后通過集束化康復護理，預防手術后呼吸道梗阻[6]。重視患者主訴，詢問患者有無出現呼吸困難、胸悶、氣促等呼吸道梗阻表現。密切關注手術切口有無出血、水腫。觀察有無呼吸道梗阻體征，如三凹征等。鼓勵患者咳嗽，排痰，指導進行腹式呼吸。經過上述護理，本例患者未出現呼吸道梗阻。

2.3.2癱瘓

蘇曼珊[7]調查研究指出,拆除內固定困難原因占比最高的是手術時長。本例患者內固定時間為十余年，屬于困難拆除內固定，術后存在癱瘓的風險?；颊咝g后返回病房后及時進行神經系統查體，重視患者主訴，每班評估四肢運動感覺、呼吸情況，如有異常及時匯報醫生，積極配合。本例患者醫生規范拆除內固定，術后四肢肌張力正常，肌力Ⅴ級，四肢感覺及末梢循環良好，在密切觀察及護理下患者康復出院。

2.3.3食管憩室

食管憩室是指一層或全層食管壁局限性膨出，形成與食管腔相同的囊袋，病情加重時可出現炎癥、潰瘍、穿孔、出血等[8]。大部分食管憩室患者無需治療，隨訪即可，少數嚴重癥狀可采取手術治療[9]。本例患者食管造影顯示食管憩室，拔除胃管后遵醫囑進食流質，觀察無噯氣、食管燒灼等不適主訴，落實出院后飲食指導，指導定時復查，隨訪時患者仍無消化道癥狀。

3 小結

頸椎前路手術后并發食管簍一般發生于手術后半年內，本研究患者發生時間超過10年，與手術后內固定松動有關。除拆除內固定，解除持續長期的刺激以外，嚴格飲食控制，做好口腔護理，密切病情觀察，積極防治并發癥尤為重要。出院后可進行延續性護理，及時追蹤，既可選擇合適時機進行有效宣教，也可關注宣教效果反饋，從而提高依從性以促進康復。