早產兒下肢PICC置管致腹股溝異位的原因分析與護理對策

張紅梅，游麗霞，葉 曉，童孝笑

杭州市兒童醫院，浙江杭州 310014

經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)是指經外周血管置入，尖端位置到達上腔靜脈或下腔靜脈的中心靜脈導管，可用于危重新生兒及極低體重兒的靜脈營養和給藥[1]。早產兒經下肢外周靜脈置入PICC已作為新生兒PICC首選的靜脈之一。早產兒下肢PICC置管中，因大隱靜脈到達下腔靜脈距離較長，臨床上常見的并發癥為導管堵塞、機械性靜脈炎、輸液外滲等[2]，但置管成功后致腹股溝異位鮮有報道。腹股溝異位的發生是一個漸進的過程，若未及時處理可引起導管堵管、肢體腫脹、穿刺點液體滲出等并發癥，甚至會造成非計劃性拔管，增加住院時間和患兒的痛苦。2019年8月至10月，2例經下肢大隱靜脈置入PICC的早產兒，置管成功后發生腹股溝異位，2例患兒經體外復位后，1例因家屬擔憂不良后果予拔除導管，1例正常使用至計劃拔管。現將原因分析及護理對策報告如下。

1 病例簡介

患兒1，女，出生5 h，胎齡31+5周，因胎兒宮內窘迫于2019年8月30日剖宮產娩出，生后即出現氣促、呻吟，擬新生兒呼吸窘迫綜合征轉入NICU治療。出生體質量1 220 g，全身皮膚水腫透亮，入院當天予開奶，9月1日鼻飼喂養后腹脹明顯，9月2日經右側踝部大隱靜脈行PICC置管術，置入長度23 cm，X線攝片檢查定位導管尖端位于第7胸椎層面，予2次外撤0.5 cm，再次X線攝片定位導管尖端位于第9胸椎層面，予全胃腸外營養持續微量泵輸入。患兒置管第4天(9月5日)出現置管肢體有腫脹并延靜脈走向出現紅腫，當即予下肢懸掛抬高和多磺酸粘多糖乳膏外涂，3 d后好轉。9月10日持續輸液過程中有管路堵塞報警，兩側腿圍相差0.5 cm，予抽回血、沖封管通暢后繼續使用。9月11日仍時有管路堵塞報警，局部有滲血予更換敷料并懸掛抬高患肢后好轉。9月12日(置管第11天)患兒腹脹復查X線攝片，顯示PICC在腹股溝可見一環形的圈，導管尖端位于第12胸椎椎體下緣水平。予立即停止PICC輸液，外撤1 cm后復查X線攝片顯示PICC導管尖端位于第12胸椎椎體下緣水平，局部環形消失，仍可見明顯折痕，家屬擔心不良后果予拔除導管。置管期間患兒反復開奶不順利，出現喂養不耐受、腹脹，予反復禁食，饑餓性哭鬧明顯，四肢活動頻繁。

患兒2，男，出生1 h，胎齡31+2周，因胎兒宮內窘迫于2019年10月28日剖宮產娩出，生后即出現氣促、吐沫，擬呼吸窘迫綜合征轉入NICU治療。出生體質量1 210 g，全身皮膚水腫透亮。10月31日經右側踝部大隱靜脈行PICC置管術，置入長度21.5 cm，X線攝片顯示導管尖端位于第9胸椎層面，遵醫囑給予全胃腸外營養持續微量泵輸入。患兒置管第19天(11月18日)，體質量1 740 g，持續輸液過程中患兒下肢屈曲位時有管路堵塞報警，兩側肢體腿圍無差別，予抽回血不通暢，伸直穿刺側肢體后能抽出回血，約束下肢后復查X線攝片示PICC在腹股溝處可見大角度打折，導管尖端位于第12胸椎椎體水平。立即予約束、懸掛置管側下肢減少活動，并用10 mL注射器封管，邊沖管邊向心性按摩腹股溝處至沖管結束，置管側肢體懸掛約束1 h后放松15 min。每8 h沖管一次，持續至11月19日。11月19日復查X線攝片顯示PICC尖端位于第11胸椎椎體水平，局部無明顯打折。患兒置管期間反復開奶不順利，有喂養不耐受、腹脹，予反復禁食，饑餓性哭鬧明顯，四肢活動頻繁，異位復位成功后予懸掛約束1 h后放松15 min的方式減少四肢活動。復位后10 d(11月28日)予正常拔管，12月16日出院。

2 異位原因分析

2.1 導管尖端初始位置

新生兒PICC異位分為原發性異位和繼發性異位。繼發性導管異位分為路徑異位和位點異位[3]，路徑異位是導管進入分支靜脈或導管在血管中彎曲打折；位點異位包括導管尖端位置過淺，位于上下腔靜脈遠端或者位置過深，進入心臟。新生兒是一個特殊人群，PICC尖端隨著患兒體質量的增加和骨骼的發育逐漸移至上下腔靜脈的遠端位置，發生繼發性異位[4]。本文患兒2在置管19 d出現異位時的體質量為1 740 g，相比置管當天體質量(1 210 g)增長率達到了43.8%，異位時X線攝片顯示導管尖端定位為第12胸椎椎體水平，予體外復位后X線攝片顯示導管尖端定位為第 11胸椎椎體水平，比置管時導管尖端定位為第9胸椎椎體水平出現了2個椎體的移位，與羅飛翔[4]等研究一致。

2.2 胸腔壓力及血流動力學改變

研究顯示哭鬧可導致患兒胸腔壓力改變、影響血流方向，從而發生導管漂移[3]。呼吸窘迫綜合征是由于肺表面活性物質的缺乏引起的呼吸系統疾病。肺表面活性物質的缺乏使肺泡表面張力增高，肺泡易塌陷，肺循環阻力增加，肺動脈壓增高，引起血流動力學的改變，PICC尖端隨著血流的改變而發生漂移、異位。本文2例患兒均是呼吸窘迫綜合征，在使用導管期間反復禁食、腹脹，饑餓性哭吵增加，胸腔壓力增加，從而發生導管漂移異位。

2.3 腹腔壓力增高

一項Meta分析研究指出腹腔內壓增高可增加導管異位的發生率[5]。腹壓增高可使下肢靜脈的血流減慢，影響靜脈回流，引起導管移位。腹壓增高還會加重腹腔內靜脈低氧、缺血，從而加重血管內皮細胞損傷，引起感染、粘連，增加液體滲出，加重導管移位。本文2例患兒均有腹脹，會引起腹內壓增高，綜合患兒發生異位的情況推斷引起腹脹是多因素的，導管異位的發生應是多因素綜合的結果。

2.4 四肢活動多

早產兒活動自由度強，以四肢活動為主，靜脈炎、腹脹、饑餓性哭鬧等均可引起患兒四肢活動更加頻繁，在沒有及時安慰和約束肢體的情況下導管會跟隨肢體的活動運動，致使導管異位[6]。本文患兒1發生導管反折打圈，患兒2發生導管打折，兩例患兒都有反復腹脹、饑餓性哭鬧、四肢活動多的情況，下肢的不規則屈曲運動，導致導管在腹股溝處打折、盤旋，出現導管異位、堵塞。由此可得導管異位打折與四肢活動有關。但打折程度的嚴重情況是否取決于單純四肢活動強度，由于目前發生的病例較少無法得到證實。

2.5 靜脈炎

靜脈炎可導致局部疼痛、腫脹，引起患兒哭鬧增多，四肢活動增加。腫脹肢體血流緩慢，導管和血管之間會出現粘連。患兒過度哭鬧、劇烈活動或激惹會引起PICC移位[7]。患兒1在PICC置管當天有2次退管情況，置管第4天出現靜脈炎，置管第9天出現置管側肢體腫脹。患兒2未發生靜脈炎。兩例患兒發生導管異位時未發生靜脈炎，不能明確證實本文患兒發生導管異位是否與靜脈炎相關。

3 護理對策

3.1 保證導管尖端在理想位置

早產兒PICC置管時導管尖端位置盡可能的靠近心臟位置，體質量越小的早產兒，經下肢行PICC置管時，導管尖端位置應盡可能的接近第8胸椎椎體水平，保證患兒正常使用PICC直至計劃拔管。

3.2 減輕腹脹

在積極治療原發病的基礎上減輕腹內壓，預防并發癥。本文2例患兒均有腹脹、哭吵，均會引起腹內壓增高，影響血流。在改善腸道功能的情況下，積極腸內營養，減少饑餓性哭吵，必要時予開塞露稀釋通便和胃腸減壓，改善腹脹，減少腸脹氣，減輕腹壓。

3.3 合理使用約束措施

本文2例患兒原發病均是呼吸窘迫綜合征，四肢活動增多是多因素綜合造成的。在積極治療原發疾病的同時，護理患兒時注重支持性護理，減少病房聲光刺激，選擇全棉的布料制作合適的棉墊，圍攏成合適的鳥巢式圍墊放置在溫箱中，提高保溫箱的舒適性的同時模仿子宮環境，讓患兒獲得安全感并保持舒適安全的臥位，以避免肢體過多活動。早產兒的四肢活動是無意識的自由運動，必要時合理使用約束帶減少其肢體活動。本文患兒1復位成功后予每日導管評估，同時用懸掛約束1 h后放松15 min的方式約束患兒置管側肢體，減少肢體活動，復位后10 d計劃性拔管。

3.4 預防靜脈炎發生

有研究表明造成靜脈炎的主要原因是穿刺血管過細、置管過程中送管速度過快或肢體過度活動等[7]。正確的血管評估對預防靜脈炎的發生很關鍵。過細的血管在置管、送管過程中可與導管發生反復摩擦，損傷血管內膜造成機械性靜脈炎。本文2例患兒均選擇大隱靜脈置管，大隱靜脈粗、大、直，是臨床PICC靜脈置管的首選之一。穿刺前0.9%氯化鈉注射液浸潤導管，可減少導管對血管內膜的損傷，降低靜脈炎的發生概率[7]。穿刺過程中送管動作輕柔，勻速送管。預防置管時患兒哭吵或肢體活動過度，必要時可使用鎮靜藥物。發生靜脈炎后立即處理，抬高患肢，局部多磺酸粘多糖乳膏外用或用50%硫酸鎂濕敷，癥狀嚴重時可暫停使用導管。預防并發癥的同時需重視導管每日評估。患兒1在置入PICC后第4天出現靜脈炎，置管第9天出現肢體腫脹，責任護士、醫生與藥劑師未對導管功能及輸入的藥物性質做充分評估。在經PICC持續輸入腸外營養液發生管路堵塞報警時未引起高度重視，導致異位的發生。經過科室組織團隊學習后，患兒2在經PICC持續輸入腸外營養液第19天出現管路報警時及時評估并予X線檢查，確定導管異位后及時予體外復位處理，PICC順利使用至計劃性拔管。

4 小結

隨著早產兒下肢PICC的廣泛應用，一些不常見的異位都有可能出現。早產兒腹股溝異位屬于路徑異位，由多因素綜合作用下發生。為了減少并發癥的發生，應建立PICC團隊，選擇粗大的靜脈穿刺，正確測量預置初始長度，保證導管尖端在最佳理想位置。置管后規范化有效維護，抽回血不暢或輸液過程中有堵塞報警時及時行X線攝片定位排除導管異位。