歸芍通絡散中藥熏洗治療糖尿病周圍神經病變臨床研究

譚玲,周賽,湯文芳（廣東省江門市五邑中醫院,廣東 江門 529000）

糖尿病周圍神經病變（DPN）臨床多以肢體遠端對稱性多發性感覺運動神經病變為主[1]。據報道，全球糖尿病患病率為8.3%，預測至2030年該疾患的患者將增加69%，其中約50%的糖尿病患者會出現足部潰瘍，而DPN不僅是糖尿病足潰瘍發展的起始因素，同時也是大多數高收入國家非創傷性下肢截肢最常見的原因[2-3]。現階段，西醫針對DPN病因的治療主要包括控制血糖、使用神經修復藥物等，針對發病機制的治療主要包括抗氧化應激、改善循環等。有學者指出，糖尿病患者多合并諸多的基礎疾患，其用藥種類繁多，單純使用口服藥物治療的效果欠佳[4]。在慢性病及其相關并發癥的治療中，中醫較西醫有著更大的優勢。研究已證實，中藥熏洗通過刺激血管和神經有助于改善糖尿病患者的DPN癥狀[5]。故本研究特對DPN患者行歸芍通絡散中藥熏洗治療，旨在探究該法的臨床應用效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取江門市五邑中醫院收治的60例DPN患者，將其隨機分為治療組和對照組，每組各30例。其中，治療組男19例，女11例，平均年齡68.36歲，糖尿病平均病程9.82年；合并高脂血癥者15例，高血壓者18例。對照組男20例，女10例，平均年齡68.74歲，糖尿病平均病程9.70年；合并高脂血癥者12例，高血壓者17例。兩組一般資料比較具有均衡性（P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 DPN的相關診斷參考《中國2型糖尿病防治指南》[6]：①＞60歲；②肢體運動感覺神經出現痛覺異常、乏力、燒灼感、麻木；③經肌電檢測顯示神經傳導速度證實減慢。

1.2.2 中醫辨證標準 參照《糖尿病周圍神經病變中醫臨床診療指南》[7]：①寒凝血瘀型：主癥肢體麻木不仁、四末冷痛，次癥神疲乏力，畏寒怕冷，尿清便溏，頭痛耳鳴，苔白滑，脈沉細澀。②陰虛血瘀型：主癥肢體麻木，腿足攣急，酸脹疼痛，次癥腰膝酸軟，便秘，舌質暗紅，苔花剝，少津，脈細。符合上述主癥且具有次癥中的2項及以上者，結合舌脈即可明確辨證。

1.3 納入標準 ①符合上述中西醫診斷標準；②近期接受DPN治療；③Toronto臨床評分（TCSS評分）≥6分；④知情同意。

1.4 排除標準 ①急危重癥；②合并糖尿病急性并發癥；③精神失常；④下肢皮膚破潰、水腫或患有皮膚病。

1.5 治療方法 ①對照組給予DPN常規治療，包括接受糖尿病宣教、運動治療、飲食控制和口服降糖藥或注射胰島素，營養神經，抗氧化應激等治療。②治療組在對照組常規治療的基礎上依據中醫辨證分型予以歸芍通絡散中藥熏洗。寒凝血瘀型采用歸芍通絡散溫感方（當歸尾30g、赤芍30g、桂枝30g、醋香附30g、細辛10g、王不留行20g、干姜30g），陰虛血瘀型采用歸芍通絡散涼感方（當歸尾30g、赤芍30g、桂枝30g、醋香附30g、細辛10g、王不留行20g、薄荷30g）。將上述中藥制作成統一的中藥粉劑，將其用布袋裝好，放置木桶內，倒入400ml熱水，患者坐位，待藥液溫度降至患者可耐受（38℃-42℃）時，將雙足放入藥液內浸泡，30min/次，1次/d。

兩組在治療過程中需控制糖化血紅蛋白（HbA1c）≤7.0%，空腹血糖（FBG）＜7.0mmol/L，餐后2h血糖（2hPG）＜11.0mmol/L。兩組均治療2周。

1.6 觀察指標 ①體重。②體質量指數（BMI）。③血壓。④血糖情況，包括HbA1c、FBG、2hPG。⑤血液流變學情況。⑥中醫證候積分：采用自擬《中醫證候臨床觀察表》進行積分，該積分分為主癥和次癥兩部分，主癥包括麻木、疼痛、酸脹沉重，次癥包括手足心熱、乏力倦怠、口渴多飲，主癥和次癥依其病情輕、中、重度分別計1、2、3分。⑦神經傳導速度，使用肌電圖/誘發電位儀（珠海麥康）檢測正中神經、腓淺神經感覺傳導速度（SCV）以及正中、脛神經、腓總神經的運動傳導速度（MCV）。⑧不良反應。以上指標均于治療前、治療1周后、治療2周后各評定1次。

1.7 統計學方法 使用SPSS20.0軟件分析數據。計量資料以±s表示，行t檢驗；計數資料以(%)表示，行χ2檢驗，檢驗水準為α＝0.05。

2 治療結果

2.1 兩組治療前后體重比較 Mauchly's球形假設檢驗P＜0.01，體重隨時間的變化無差異（F=0.656、0.132，P＞0.05），時點和組別無交互效應（F=0.513、0.408，P＞0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后體重比較(±s,kg)

表1 兩組治療前后體重比較(±s,kg)

組別 例數 F P治療組 30 0.656 0.425對照組 30 0.132 0.877 t P

2.2 兩組治療前后BMI比較 采用重復測量方差分析，Mauchly's球形假設檢驗P＜0.01，BMI隨時間的變化無差異（F=0.576、0.921，P＞0.05），時點和組別無交互效應（F=0.631、0.574，P＞0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后BMI比較(±s,kg/m2)

表2 兩組治療前后BMI比較(±s,kg/m2)

組別 例數 治療前 治療1周后 治療2周后 F P治療組 30 26.58±3.75 26.35±3.43 26.74±3.18 0.576 0.454對照組 30 26.61±3.68 26.28±3.20 26.55±3.20 0.921 0.410 t-0.031 -0.082 -0.231 P 0.975 0.935 0.818

2.3 兩組治療前后血糖情況比較 經配對樣本t檢驗，治療后兩組HbA1c、FBG、2hPG比較差異有統計學意義（t=18.328、7.819、8.220，P＜0.01）；經獨立樣本t檢驗，治療組和對照組治療后的HbA1c、FBG、2hPG較治療前均下降（t=-26.921、-25.919、-17.867、-14.378、-8.800、-7.678，P＜0.01）。見表3。

表3 兩組治療前后血糖比較(±s)

表3 兩組治療前后血糖比較(±s)

組別 例數 時間節點 HbA1c（%） FBG（mmol/L） 2hPG（mmol/L）治療組 30 治療前 8.17±1.23 8.40±1.43 12.63±2.45治療后 4.41±0.30 4.23±0.75 6.22±1.48 t-26.921 -25.919 -17.867 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01對照組 30 治療前 8.21±1.19 8.39±1.47 12.58±2.60治療后 6.11±0.41 6.25±1.20 9.58±1.68 t-14.378 -8.800 -7.678 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.4 兩組治療前后血液流變學情況比較 經配對樣本t檢驗，治療后兩組血液流變學指標比較差異有統計學意義（t=2.013、0.033、15.534、2.333，P＜0.05）；經獨立樣本t檢驗，治療組和對照組治療后的各血液流變學指標較治療前均下降（t=-5.591、-5.864、-5.741、-4.275、-3.447、-3.025、-4.598、2.036，P＜0.01）。見表4。

表4 兩組治療前后血液流變學比較(±s,mPa/s)

表4 兩組治療前后血液流變學比較(±s,mPa/s)

組別 例數 時間節點 全血高切黏度 全血中切黏度 全血低切黏度 血漿黏度治療組 30 治療前 5.74±0.82 8.29±1.15 13.78±3.25 1.99±0.71治療后 5.00±0.63 7.00±1.26 10.62±2.78 1.35±0.93 t-5.591 -5.864 -5.741 -4.275 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01對照組 30 治療前 5.78±0.79 8.35±1.20 13.82±3.22 2.00±0.68治療后 5.33±0.64 7.69±1.19 11.57±2.14 1.79±0.45 t-3.447 -3.025 -4.598 2.036 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.5 兩組治療前后中醫證候積分比較 經配對樣本t檢驗，治療后兩組各中醫證候積分比較差異有統計學意義（t=5.659、7.880、3.550、4.933、5.571、10.019，P＜0.01）；經獨立樣本t檢驗，治療組和對照組治療后的各中醫證候積分較治療前均下降（t=-11.101、-19.592、-15.983、-14.296、-20.768、-22.875、-4.324、-9.332、-12.128、-11.178、-12.815、-12.359，P＜0.01）。見表5。

表5 兩組治療前后中醫證候積分比較(±s,分)

表5 兩組治療前后中醫證候積分比較(±s,分)

組別 例數 時間節點 麻木 疼痛 酸脹沉重 手足心熱 乏力倦怠 口渴多飲治療組 30 治療前 2.25±0.43 2.41±0.30 2.74±0.25 2.51±0.33 2.49±0.28 2.37±0.24治療后 1.49±0.32 1.48±0.22 1.85±0.36 1.74±0.26 1.58±0.20 1.66±0.10 t-11.101 -19.592 -15.983 -14.296 -20.768 -22.875 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01對照組 30 治療前 2.28±0.41 2.43±0.28 2.80±0.20 2.53±0.30 2.51±0.30 2.40±0.26治療后 1.98±0.35 1.97±0.26 2.18±0.36 2.03±0.19 1.89±0.23 1.96±0.13 t-4.324 -9.332 -12.128 -11.178 -12.815 -12.359 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.6 兩組治療前后神經傳導速度比較 經配對樣本t檢驗，治療后兩組各神經傳導速度比較差異有統計學意義（t=2.080、2.487、5.102、3.254、3.538，P＜0.01）；經獨立樣本t檢驗，治療組和對照組治療后的各神經傳導速度較治療前均提高（t=-4.382、-3.896、4.806、9.488、7.752、1.971、1.757、5.609、3.430，P＜0.01）。見表6。

表6 兩組治療前后神經傳導速度比較(±s,m/s)

表6 兩組治療前后神經傳導速度比較(±s,m/s)

組別 例數 時間節點 正中神經SCV 腓淺神經SCV 正中神經MCV 脛神經MCV 腓總神經MCVC治療組 30 治療前 44.30±6.75 42.85±4.31 44.82±4.43 38.19±3.78 38.20±3.75治療后 49.00±5.00 45.45±3.00 48.65±4.30 45.63±4.81 43.09±3.16 t-4.382 -3.896 4.806 9.488 7.752 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01對照組 30 治療前 44.18±6.82 42.71±4.40 44.75±4.31 38.48±3.63 37.96±3.88治療后 46.31±5.02 43.18±4.00 46.08±3.98 42.11±3.46 40.18±3.21 t 1.971 0.613 1.757 5.609 3.430 P＜0.01 0.127 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.7 兩組治療期間不良反應發生情況比較 經連續校正χ2檢驗，兩組不良反應發生率比較無統計學差異（P＞0.05）。見表7。

表7 兩組治療期間不良反應發生情況比較[n/(%)]

3 討論

據統計，DPN的發病率為0.05%-1.06%，且近年呈現出上升的態勢[8-9]。該病可累及運動、感覺以及自主神經，更有甚者可能會出現截肢[10-11]。截止當前，臨床對于DPN的發病機制尚不完全清楚[12]，但均統一認為對血糖嚴格、穩定地進行把控能夠延緩DPN的進程，但并不能完全防止神經病變的發生發展。對于DPN目前尚無特效療法，多采用甲鈷胺修復損傷神經，但其療效有限[13]。隨著對DPN研究的深入，中醫在治療該病上的優勢逐漸顯現。

中醫古籍中并無DPN之病名，遂臨床多依據其臨床表現將其納入“消渴麻痹”范疇，患者因久病后出現消渴，機體燥熱亢奮，對于津液和氣機均有損耗，必為氣陰兩虛，然又見濕聚熱盛，蘊于經絡而阻塞，氣血閉阻不通結而為瘀。所以該病的病位在肢體絡脈，陰虛是發病的關鍵，痰濕是致病的因素，但血瘀為主因。中藥熏洗的機理為熱刺激促使血管擴張并增加其通透性，增強藥物的吸收，利用溫度較高的中藥湯劑對患者進行熏蒸和淋洗，可促進藥物的吸收，從而驅寒除濕、溫經通絡[14-15]。本研究對DPN患者行歸芍通絡散中藥熏洗治療，方中當歸尾擅長破血、活血化瘀，常用于閉經不通、筋骨疼痛、手腳麻木等癥；赤芍清熱涼血、散瘀止疼；桂枝散寒解表、溫通經脈；醋香附理氣寬中，調經止痛；細辛解表散寒、祛風止痛通竅；王不留行活血通經；諸藥合用，共行化瘀止痛通經之效。另外本研究還根據中醫辨證分型予以不同治療，溫感方中加以干姜，溫中散寒，回陽通絡；涼感方中加以薄荷，祛風散熱。治療組治療后的HbA1c、FBG、2hPG以及各中醫證候積分均低于對照組，表明歸芍通絡散中藥熏洗能夠緩解DPN患者麻木、疼痛等癥，調控血糖。此外，治療組治療后各血液流變學指標水平均低于對照組，表明歸芍通絡散中藥熏洗能夠調節DPN患者的血液流變學水平，這可能與方中藥材的藥理作用有關。方中赤芍可顯著降低血小板與紅細胞的聚集，增強紅細胞的變形能力，降低高、低切變率下全血黏度及血漿黏度，減少血栓的形成[16-17]；另一方面赤芍中的乙醇提取物可舒張內膜，對于L型鈣離子通道起到一個抑制的作用，從而有效擴張血管[18-19]。本研究還發現治療后觀察組正中神經、腓淺神經感覺傳導速度（SCV）以及正中、脛神經、腓總神經的運動傳導速度（MCV）均高于對照組，反映了歸芍通絡散中藥熏洗能夠提高DPN患者感覺和運動神經的傳導速度。通過中藥的熏洗，增加了DPN患者的血管通透性，使其血黏度降低，進而加快血液循環，激發神經功能，對于患者的感覺和運動神經的傳導速度起到一個調節的作用，有益于運動及感覺神經[20-23]。兩組治療期間不良反應發生率分別為16.67%和10.00%，組間比較無統計學差異，說明歸芍通絡散中藥熏洗使藥劑經皮膚吸收，直達病癥所在，有效地避免了藥物口服或內服所引發的胃腸道反應以及肝臟毒性[24-27]，故而不會額外增加不良反應，安全系數較高。

綜上所述，對DPN患者行歸芍通絡散中藥熏洗治療，可以有效改善DPN患者的血糖水平以及血液流變學指標，提高其感覺和運動神經的傳導速度，減輕DPN患者的相關癥狀，安全系數比較高，值得在今后的臨床中加以推廣與使用。