脈絡舒通丸預防髖部骨折圍術期深靜脈血栓形成的應用價值

舒隆鈞,張繼源△,孫力,孫偉杰（.云南省大理市第一人民醫院,云南 大理 67000;.云南省永平縣人民醫院,云南 大理 67600）

髖部骨折作為臨床上一類發病率較高的骨折類型，以手術作為主要治療方案，盡管可獲得較好的治療效果，但在手術實施期間可對纖溶系統產生激活作用，增加血液循環當中各種病癥的發生風險，加之術后需要較長的休息時間，也容易導致深靜脈血栓的形成[1]。有調查研究資料顯示，若在骨折術后未能采取有效的方法對其干預治療，術后深靜脈血栓形成率可高達40%-60%之間，在其基礎上可誘發致命性栓塞的概率甚至可達到0.5%-1%之間，這也對患者的預后恢復及安全性帶來了較大的影響[2]。因此，對髖部骨折患者而言，在術后采取有效的方法預防深靜脈血栓的形成至關重要，當前較為常見的預防方法包括了抗凝藥物、下肢彈力包扎、主動及被動功能訓練等，不過這些治療方法在療效及安全性上仍然尚無定論。脈絡舒通丸作為一種具有較強消腫祛濕、通絡化淤以及清熱解毒功效的中成藥，在既往臨床工作中用于治療血栓性淺靜脈炎具有較高的治療效果，但其是否能夠預防骨折術后血栓形成仍然需要研究[3]。現我院開始就脈絡舒通丸預防髖部骨折圍手術期深靜脈血栓形成的應用效果進行分析，旨在獲得更好的預后，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院自2019年4月-2021年9月收治的髖部骨折患者106例，采取隨機數字表法分為對照組與觀察組，每組各53例，兩組一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。納入標準：均在我院行癥狀、體征以及影像學檢查后證實符合髖部骨折操作標準；具有明確的外傷史；均為單側閉合骨折，尚未傷及重要的血管神經；術前行彩色多普勒檢查未存在深靜脈血栓形成；簽字同意本次試驗。排除標準：因其他原因所導致的病理性骨折；長期口服抗凝藥物者，既往有血栓病史者；合并凝血功能障礙異常或者血液系統疾病者；合并各臟器損傷或者功能障礙者；對本次研究所涉及藥物有過敏史者；臨床資料缺失者。本次試驗獲得醫院醫學倫理委員會批準，批準編號：20190211。

表1 兩組一般資料對比

1.2 方法 兩組均給予髖部骨折術后常規治療，包括結合患者的情況臥床休息、適當的下地活動以及下肢輔助功能鍛煉等。對照組給予利伐沙班治療，即在術后6h給予口服利伐沙班，每日1次，每次10mg，連續2周用藥。觀察組在其基礎上加用脈絡舒通丸治療，每次12g，每日3次，連續2周用藥。

1.3 觀察指標 對比兩組血栓形成率、凝血功能指標及內皮功能指標、下肢各部位周徑，同時觀察治療期間不良反應。①血栓符合《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》[4]中相關診斷標準，可以觀察到患肢出現明顯的疼痛及腫脹的改變，同時可觀察到患肢存在明顯的凹陷性水腫以及軟組織升高等表現，行多普勒超聲檢查可見明顯血栓性改變。②分別在術后1d、術后14d測量凝血功能指標，測量方法為：抽取患者的空腹肘部靜脈血5ml，采用全自動血凝儀對部分凝血活酶時間（Partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）及纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）水平，采用放射免疫法對內皮素-1（endothelin-1，ET-1）、血栓素B2（thromboxane B2，TXB2）、6-酮-前列腺素F1α（6-keto- Prostaglandin F1α，6-Keto-PGF1α）水平測量，采用酶聯免疫吸附法對內皮生長因子（Endothelial Growth Factor，VEGF）水平測量。③分別在術后1d、術后14d測量患者的下肢各部位周徑，測量指標包括了小腿內踝上5cm處、髕下10cm處、髕上15cm處。④常見不良反應類型包括了胃腸道反應、頭暈頭痛、疲乏勞累等。

1.4 統計學處理 采用SPSS18.0統計學軟件分析數據。計數資料用%表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差(±s)表示，采取t檢驗。P＜0.05表示有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血栓形成率統計 對照組中血栓形成8例，分別包括5例腓腸肌靜脈，3例為腘靜脈，觀察組中血栓形成1例，為腓腸肌靜脈，觀察組與對照組相比血栓形成率較低，差異有統計學意義（χ2=4.371，P＜0.05）。

2.2 兩組凝血功能指標對比 觀察組術后14d與對照組術后14d相比APTT較低、PT較低、FIB較高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組凝血功能指標對比

2.3 兩組內皮功能指標對比 兩組術后14d與術后1d相比ET-1較低、TXB2較低、6-Keto-PGF1α較高、VEGF較高，觀察組術后14d與對照組術后14d相比ET-1較低、TXB2較低、6-Keto-PGF1α較高、VEGF較高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組內皮功能指標對比

2.4 兩組下肢各部位周徑對比 兩組術后14d與術后1d相比小腿內踝上5cm處、髕下10cm處及髕上15cm周徑均較小，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組術后14d與對照組術后14d相比小腿內踝上5cm處、髕下10cm處及髕上15cm周徑均較小，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組下肢各部位周徑對比(cm)

2.5 兩組治療期間不良反應對比 兩組治療期間不良反應發生率相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組治療期間不良反應對比[n(%)]

3 討論

髖部骨折手術本身作為臨床上一類大型的骨外科手術，以術后下肢深靜脈血栓作為最常見的并發癥類型，原因可能與髖部所具有的特殊解剖結構位置相關，一旦患者在術后出現下肢深靜脈血栓，不僅會對患者本身的疾病康復帶來不良影響，甚至可增加致命性肺栓塞風險，或導致患者死亡[2]。因此，對于髖部骨折手術患者而言，采取積極有效的方法預防下肢深靜脈血栓的形成至關重要。

利伐沙班是當前臨床上一類較為常見的新型抗凝藥物，具有較高的生物利用度，其作用機制在于可對凝血因子Xa產生較強的抑制作用，由此對外源性以及內源性的凝血途徑進行阻斷，從而對血栓的形成產生抑制效果，與傳統低分子肝素相比，利伐沙班不僅具有較強的抑制血栓形成的效果，且不需要注射，安全性較高[5]。不過，也有研究報道認為，單獨使用抗凝藥物盡管可發揮預防血栓的效果，但也容易在一定程度上增加術后出血的風險，對治療效果及預后結局帶來不良影響[3]。為此，開始有越來越多的研究主張聯合采用中醫藥方法治療，保證提高療效的同時，也需要確保使用的安全性。中醫認為，骨折術后形成下肢深靜脈血栓多與久臥傷氣、瘀阻脈絡以及血瘀氣滯相關，在治療時需要將化瘀通絡以及益氣活血等為主要原則。因此，我院開始在利伐沙班預防下肢深靜脈形成的基礎上加用脈絡舒通丸，旨在獲得更好的預后。其中脈絡舒通丸中包括了金銀花、白芍、黃芪以及水蛭等藥材，其中金銀花具有較強的清熱解毒的功效，白芍具有緩急止痛的功效，黃芪具有利水消腫、補中益氣的功效，水蛭具有破血通絡、逐瘀散結的功效，諸藥聯合應用可發揮較強的化瘀通絡、益氣活血的效果[6]。此外，經現代藥理學證實，脈絡舒通丸的應用一方面可對血流動力學起到改善的作用，降低血液黏稠度，對血小板聚集黏附產生抑制效果，另一方面還可提升纖維蛋白的溶解性，有效的防治血栓的形成及發展[7-8]。

結合本次結果顯示，在利伐沙班基礎上加用脈絡舒通丸顯著降低了血栓形成率，與既往報道基本一致，證實了脈絡舒通丸的抗血栓效果，同時本次研究增加了對凝血功能指標的觀察。APTT、PT及FIB作為當前臨床工作中用于評估機體凝血功能的一類重要指標，其中APTT主要用于對內源性凝血途徑的評價，PT用于對外源性凝血途徑的評價，FIB則作為一種凝血酶底物，其作用機制在于對血小板的聚集產生促進效果，增加血栓的發生風險[9-10]。結果顯示，觀察組術后14d與對照組術后14d相比APTT較低、PT較低、FIB較高，證實了脈絡舒通丸調節凝血功能，預防血栓形成的效果。同時本次研究對血管內皮功能指標進行了觀察及評價，有臨床資料顯示，血管內皮細胞通常存在于血管組織與血漿之間，主要負責血漿與組織液之間的代謝及交換，也可通過負責合成多種生物活性物質，有效的維持血管收縮及舒張功能，還具有調節機體凝血過程等特殊功能[11]。在內皮功能指標中的ET-1被認為是反映內皮功能損傷的一類重要標志物，可在組織缺血缺氧時表現出較高的水平；TXB2及6-Keto-PGF1α則是其代謝產物，比較穩定，同樣也被認為是觀察及評價血管內皮損傷的一類重要指標；VEGF是一類具有較強活性及專屬性的血管內皮生長因子，在既往報道中用于反映血管內皮損傷以及修復程度[12]。本次結果顯示，觀察組術后14d與對照組術后14d相比ET-1較低、TXB2較低、6-Keto-PGF1α較高、VEGF較高，提示加用脈絡舒通丸后可發揮一定的保護血管內皮損傷，調節血管內皮的功能，但具體作用機制仍然需要分析[13]。此外，觀察組術后14d與對照組術后14d相比小腿內踝上5cm處、髕下10cm處及髕上15cm周徑均較小，由此證實了脈絡舒通丸應用后在調節及改善血液循環的同時，也促進改善了下肢腫脹的情況，在根本上降低血栓形成的發生風險。此外，脈絡舒通丸的應用并未增加并發癥發生率，保障了應用期間的安全性。

綜上所述，在利伐沙班基礎上加用脈絡舒通丸預防深靜脈血栓形成，可幫助調節凝血功能及內皮功能指標，改善下肢腫脹情況，避免增加不良反應，安全性較高。不過本次研究結果有一定局限性，未能進行長時間隨訪，在接下來的研究中可進一步的擴大樣本量，增加觀察指標，從而更加科學地評價利伐沙班基礎上加用脈絡舒通丸預防深靜脈血栓形成的臨床優勢。