血壓狀態(tài)對老年高血壓患者全麻后蘇醒質(zhì)量的影響分析

李妍婧,聶晶,賀玉紅（湖南省郴州市第一人民醫(yī)院,湖南 郴州 432000）

隨著人口老齡化的不斷加劇，截止2017年末，我國已有1.5億以上的老年人口，而且據(jù)有關(guān)研究指出[1]，原發(fā)性高血壓的發(fā)病率與年齡具有極大的關(guān)系，尤其當(dāng)年齡達(dá)80歲以上時(shí)，發(fā)病率可達(dá)90%。當(dāng)血壓過高時(shí)，會帶來一系列的不良影響，例如組織灌注量不足、腦出血等，而老年患者又極易并發(fā)其他疾病，部分嚴(yán)重者需行手術(shù)進(jìn)行治療[2]，因此，原發(fā)性高血壓的老年患者在術(shù)中應(yīng)將血壓維持在怎樣的水平就顯得至關(guān)重要，通過對既往的研究查閱，原發(fā)性老年高血壓患者麻醉方式的選擇對于疾病的轉(zhuǎn)歸沒有明顯的區(qū)別[3]，但局部麻醉下患者極易產(chǎn)生各種不良情緒，如焦慮、緊張等，從而造成血壓不穩(wěn)定；雖然全身麻醉無該顧慮，但在其拔管時(shí)亦會引起明顯的血流動力學(xué)變化[4]。因此，本研究在綜合考慮后，為更好地比對不同血壓下麻醉的復(fù)蘇效果，決定選取單純?nèi)砺樽淼幕颊邽檠芯繉ο螅瑏硖接懖煌獕籂顟B(tài)對患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與對象

1.1 一般資料 經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)通過，選取2020年1月-2021年12月期間我院收治并需在氣管插管全身麻醉下行手術(shù)治療的120例老年高血壓患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在65歲-80歲之間；②以ASA分級，為Ⅱ-Ⅲ期的原發(fā)性高血壓；③符合高血壓的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；④患者及其家屬自愿參與并簽署知情同意書；⑤對該手術(shù)所使用的麻醉藥物無過敏；⑥METs評分＞5分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重的肝腎功能異常；②伴有休克、嚴(yán)重脫水、電解質(zhì)紊亂；③伴有嚴(yán)重心腦血管疾病病史；④收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；⑤有阿片類藥物成癮史；⑥體重指數(shù)低于18kg/m2或高于24kg/m2。對患者按照1∶1進(jìn)行分組，正常組和控制組各60例。正常組男34例、女26例，年齡67-78歲，平均（74.83±5.27）歲，體重57-74kg，平均（62.49±8.03）kg，高血壓病程5-8年，平均（7.12±2.54）年，ASA分級：Ⅱ期47例、Ⅲ期13例。控制組男32例、女28例，年齡65-79歲，平均（74.88±5.34）歲，體重55-72kg，平均（62.42±7.95）kg，高血壓病程4-8年，平均（7.17±2.56）年，ASA分級：Ⅱ期44例、Ⅲ期16例。兩組患者在年齡、體重、病程等一般資料上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者的麻醉方式均為氣管插管全身麻醉；在手術(shù)前，均常規(guī)禁飲禁食，以防術(shù)中嘔吐、反流等，引起窒息；在送入手術(shù)室后，常規(guī)進(jìn)行心電圖監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度等，并使用面罩對患者進(jìn)行供氧（5L/h）；建立兩條靜脈通路以用于術(shù)中進(jìn)行給藥和輸注麻醉藥物。采用丁卡因?qū)獾辣砻孢M(jìn)行麻醉，隨后使用丁卡因凝膠均勻地涂抹在氣管導(dǎo)管的表面，以減少對患者進(jìn)行插管時(shí)產(chǎn)生的不適感以及避免其清醒后出現(xiàn)耐管反應(yīng)。在靜脈輸注咪達(dá)唑侖0.03-0.06mg/kg、丙泊酚1-2mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.1-0.15mg/kg以及舒芬太尼2.5-3.5μg進(jìn)行快速麻醉誘導(dǎo)，行人工輔助通氣3min后，采取雙腔支氣管氣管插管，并在纖維支氣管鏡下檢查位置是否良好。術(shù)中采用復(fù)合吸入七氟醚1%-3%，靜脈微量持續(xù)泵入瑞芬太尼0.1-0.2mg·kg-1·h-1、丙泊酚3-5mg·kg-1·h-1進(jìn)行麻醉維持。術(shù)中每隔30min給予順苯磺酸阿曲庫銨1-3mg，具體用量根據(jù)患者的肌松恢復(fù)情況而定，以維持患者肌松。使用腦電雙頻指數(shù)（BIS）對患者的麻醉深度進(jìn)行監(jiān)測，使其維持在40-60之間，以保證其處于合適的麻醉深度中。在整個(gè)手術(shù)過程當(dāng)中，應(yīng)隨時(shí)與主刀醫(yī)生進(jìn)行溝通，并對手術(shù)步驟有充分的了解，從而在患者受到較大的刺激時(shí)，可及時(shí)進(jìn)行輸液速度的調(diào)節(jié)，并根據(jù)刺激的強(qiáng)度酌情增減麻醉藥物和血管活性藥物的用量。在手術(shù)結(jié)束前30min停用順苯磺酸阿曲庫銨，在手術(shù)結(jié)束前20分鐘停用七氟醚，在手術(shù)結(jié)束時(shí)停用丙泊酚和瑞芬太尼。當(dāng)兩組患者自主呼吸恢復(fù)后，使用新斯的明1mg和阿托品0.5mg對順苯磺酸阿曲庫銨的殘留作用進(jìn)行拮抗。待患者的VT＞8ml/kg、RR＞14次/分、吸空氣下SpO2＞95%，喚之睜眼，出現(xiàn)吞咽反射、嗆咳反射，眼球?qū)饷黠@，患者蘇醒，送入麻醉恢復(fù)室。

1.2.1 控制組 使患者的血壓保持在其日常安靜狀態(tài)下血壓范圍的80%。

1.2.2 正常組 使患者的血壓保持在其日常安靜狀態(tài)下的血壓范圍。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 蘇醒質(zhì)量 觀察兩組患者在行全身麻醉后的蘇醒質(zhì)量，包括呼吸恢復(fù)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間以及蘇醒時(shí)間。四者的時(shí)間計(jì)算方式為，以停止使用麻醉藥物為起始時(shí)間，至出現(xiàn)呼吸、定向力恢復(fù)等為截止時(shí)間。其中，患者蘇醒的指標(biāo)為可以精準(zhǔn)的回答護(hù)理人員提出來的簡單問題；拔管為去除氣管導(dǎo)管。

1.3.2 手術(shù)及麻醉時(shí)間 比較兩組患者的平均手術(shù)時(shí)間以及平均麻醉時(shí)間。

1.3.3 術(shù)后麻醉相關(guān)并發(fā)癥 觀察并比較兩組患者在術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，包括煩躁、惡心、嘔吐、譫妄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究數(shù)據(jù)錄入SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，年齡、病程等計(jì)量資料使用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，性別等計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者蘇醒質(zhì)量 比較兩組患者呼吸恢復(fù)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間以及蘇醒時(shí)間，正常組明顯短于控制組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者呼吸恢復(fù)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間以及蘇醒時(shí)間比較(±s,min)

表1 兩組患者呼吸恢復(fù)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間以及蘇醒時(shí)間比較(±s,min)

組別 例數(shù) 呼吸恢復(fù)時(shí)間 定向力恢復(fù)時(shí)間 拔管時(shí)間 蘇醒時(shí)間正常組 60 7.25±1.05 10.32±2.18 9.22±1.37 8.46±1.29控制組 60 11.16±1.12 16.54±3.27 13.94±2.28 13.52±2.34 t - 19.728 12.259 13.745 14.669 P - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組手術(shù)及麻醉時(shí)間 比較兩組患者手術(shù)平均時(shí)間以及麻醉平均時(shí)間，正常組與控制組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)平均時(shí)間以及麻醉平均時(shí)間比較(±s,min)

表2 兩組患者手術(shù)平均時(shí)間以及麻醉平均時(shí)間比較(±s,min)

組別 例數(shù) 手術(shù)平均時(shí)間 麻醉平均時(shí)間正常組 60 132.48±45.18 197.62±54.18控制組 60 134.27±46.52 199.26±55.07 t-0.214 0.164 P-0.831 0.870

2.3 兩組術(shù)后麻醉相關(guān)并發(fā)癥 比較兩組患者術(shù)后煩躁、惡心、嘔吐、譫妄的發(fā)生率，正常組均顯著低于控制組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后煩躁、惡心、嘔吐、譫妄的發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

高血壓是臨床上最常見的一種血管退行性病變，常由多種因素所誘發(fā)，可分為繼發(fā)性高血壓和原發(fā)性高血壓。由于老年病人出現(xiàn)血管彈性減弱、血管壁增厚及硬度增加、順應(yīng)性降低等病變，導(dǎo)致其對于血壓的調(diào)節(jié)能力逐漸衰弱，因此，上了年紀(jì)的老年人極易自發(fā)產(chǎn)生原發(fā)性高血壓[6-7]。而高血壓也是充血性心衰、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等重大疾病的主要危險(xiǎn)因素，由此，多數(shù)老年人還會合并其他種類的疾病。部分疾病可以通過藥物來控制，但也有另一部分需要采用手術(shù)來進(jìn)行治療[8]，目前臨床上一個(gè)共識是，對于老年患者，在麻醉下實(shí)行手術(shù)時(shí)應(yīng)盡可能地保證其血流動力學(xué)穩(wěn)定，避免過高過低[9]。相關(guān)研究指出，高血壓患者的血容量本就較常人要低近10%[10]，又加上老年患者本身機(jī)能情況較差，各個(gè)器官對于缺血缺氧耐受較差，當(dāng)其血壓進(jìn)一步降低時(shí)，極易引起各種不良后果。由于血壓過高對患者影響更大，因此在結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)的研究結(jié)論后，綜合考慮將控制組血壓控制在其正常血壓水平的80%，以避免術(shù)中長時(shí)間的低血壓造成老年患者顱腦灌注量不足，進(jìn)而出現(xiàn)腦損傷。

在本次研究結(jié)果中，正常組患者全麻術(shù)后的蘇醒質(zhì)量明顯優(yōu)于控制組，分析其原因，可能同控制組由于血壓偏低，因此導(dǎo)致肝、腎、腦的血流量減少，一方面是導(dǎo)致麻醉藥物的代謝速度慢于控制組，另一方面是，麻醉藥物在腦內(nèi)的留存時(shí)間延長，從而影響了患者的蘇醒時(shí)間；并且兩組患者的手術(shù)平均時(shí)間和麻醉平均時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明血壓的高低并不會影響手術(shù)和麻醉時(shí)間，而兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較正常組又明顯低于控制組，說明若將老年患者手術(shù)、麻醉的血壓目標(biāo)保持在其日常時(shí)的血壓水平，更有助于患者的健康安全。

需注意的是，本文中所指的是患者日常安靜狀態(tài)下的血壓范圍，并非嚴(yán)格的某一數(shù)值，因此，該值具有個(gè)體化差異，在臨床實(shí)際應(yīng)用中，也應(yīng)當(dāng)確保對患者血壓的控制采用個(gè)體化的原則，而非統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。并且雖然本文的研究結(jié)果證實(shí)，處于基礎(chǔ)狀態(tài)下血壓的患者在進(jìn)行麻醉手術(shù)時(shí)更具有益處，但一是由于樣本數(shù)較少；二是由于排除標(biāo)準(zhǔn)較多，并不一定適合其他嚴(yán)重、極端的高血壓患者；三是僅比較了基礎(chǔ)血壓和80%的基礎(chǔ)血壓時(shí)對患者的影響，這其中是否存在另外一個(gè)或多個(gè)對患者更有益處的血壓標(biāo)準(zhǔn)，暫時(shí)并不清楚。因此，本研究還需更進(jìn)一步，加大樣本量進(jìn)行研究探討。

綜上所述，保持在基礎(chǔ)血壓狀態(tài)下的原發(fā)性高血壓老年患者進(jìn)行麻醉手術(shù)時(shí)，其術(shù)后的蘇醒質(zhì)量好，且麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低。