低鐵血癥23例臨床分析

李艷華,胡曉紅（解放軍總醫院第四醫學中心,北京 100048）

鐵是幾乎所有活細胞的必需微量營養素[1]。幾乎任何形式的免疫激活都會影響體內鐵的運輸，通常會導致血漿鐵的減少（低鐵血癥）及其在體內的區室化[1]。感染期間血清鐵降低被認為是宿主限制微生物鐵的可用性的一種防御機制[2]，然而對于非感染性疾病血清鐵是否會降低以及降低的機制鮮有文獻報道，本文對本院就診的23例低鐵血癥患兒進行了臨床資料分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析在我院診斷為低鐵血癥的患兒23例。除原發病常規治療外，21例患兒進行了為期2-5天的規避高蛋白食物的飲食干預（規避海鮮、雞蛋、牛奶、肉類、豆類等高蛋白食物及其加工食品），其中有2例年齡小于1歲，均為母乳喂養，除輔食不加高蛋白食物外，給予母親規避高蛋白食物指導。2例患兒飲食未規避高蛋白食物。病例一般情況、臨床資料及實驗室檢查見表1。

1.2 檢測方法 抽取患兒肘靜脈血，應用Roche701全自動生化分析儀亞鐵嗪顯色法測定血清鐵。血清鐵正常參考值為9.0-30.0μmol/L。

2 結果

23例患兒在就診第1天血清鐵均低于正常參考值，最低值為1.3μmol/L，最高值為8.8μmol/L，21例規避高蛋白食物的患兒中伴有發熱的患兒有18例，均為退熱第2天復測血清鐵，平均退熱時間為（1.56±0.92）天，1天之內退熱的患兒占比66.7%（12/18），腎病患兒在就診第2天雙下肢浮腫好轉，復測血清鐵的間隔時間為2天。2例反甲患兒間隔2天復測血清鐵。規避高蛋白食物的21例患兒復測血清鐵的間隔時間為（2.48±0.87）天，恢復正常的比例為90.5%（19/21），2天之內恢復正常的比例為68%（13/19）。血清鐵未恢復正常的2例細菌性上呼吸道感染患兒退熱時間均為1天，退熱第2天血清鐵均升高。未經飲食規避的2例呼吸道感染患兒在退熱第2天病情好轉后檢測血清鐵未恢復正常，并低于就診第1天。檢測的時間間隔分別為5天和2天，具體見表1。

表1 疾病種類、飲食是否規避高蛋白食物與血清鐵的變化

3 討論

3.1 低鐵血癥與呼吸道感染 呼吸道感染是兒童最常見的疾病，主要表現為發熱、咳嗽、流涕等。鐵作為先天免疫反應的調節劑和微生物的營養物質，在感染性疾病中起著關鍵作用[3]。研究證實，炎癥常伴有全身性低鐵血癥，并且與病情的嚴重程度有關[4-6]。低鐵血癥可能損害人體的缺氧感知和免疫力[7]，持續存在的低鐵血癥還會導致血紅蛋白下降，被稱為炎癥性貧血（anemia of inflammation，AI）[8]。關于低鐵血癥在感染期間多久可以恢復正常，近年來未見相關文獻報道。感染性低鐵血癥臨床尚缺乏理想的治療方案，是否應該補鐵尚存在爭議。鐵螯合劑和鐵載體結合藥物理論上治療有效，但對被感染的宿主從未成功過[9]。

本研究中19例呼吸道感染患兒中伴發熱18例，伴高熱驚厥2例，伴哮喘1例，就診第1天血清鐵均低于正常值，其中17例在常規治療的同時予飲食短期規避高蛋白食物，17例中15例在熱退第2天血清鐵恢復正常，恢復正常的天數為2-5天，2例患兒血清鐵未恢復正常，但均高于就診第1天血清鐵水平。而未經飲食規避的2例呼吸道感染患兒血清鐵在病情恢復期未恢復正常，且低于就診第1天，提示短期規避高蛋白食物對感染性低鐵血癥治療有效，并且有利于病情的恢復。

3.2 低鐵血癥與非感染性疾病 炎癥性貧血（AI）也稱為慢性病性貧血（ACD），被認為是住院和慢性病患者最常見的貧血。它在患有導致免疫激活延長的疾病的患者中普遍存在，包括感染、自身免疫性疾病和癌癥[8]。近年來該名單已擴大到包括慢性腎病、充血性心力衰竭、慢性肺病和肥胖癥。炎癥誘導細胞因子和鐵穩態的主要調節因子鐵調素阻斷腸道鐵吸收并導致鐵在網狀內皮細胞中滯留，導致鐵限制性紅細胞生成[8]。目前除了治療AI潛在疾病外，鐵療法和紅細胞生成刺激劑的組合可以改善許多患者的貧血，然而現有的治療方案仍然存在治療的風險，并且缺乏關于AI最佳治療起點和終點的信息。因此，人們仍在尋找新的治療策略以及對AI基礎特定疾病進程影響的信息。

本院就診的23例低鐵血癥患兒中有4例臨床表現為非感染性疾病和癥狀，包括腎病1例、川崎病1例、反甲2例。這些患兒發生了低鐵血癥，但尚未出現AI，經短期規避高蛋白食物后在癥狀改善的同時血清鐵恢復正常，恢復正常的天數均為2天。說明短期規避高蛋白食物對這些患兒的低鐵血癥治療有效，并且有利于基礎疾病的恢復。提示短期規避高蛋白食物可能是早期防治AI的理想方案。

綜上所述，規避高蛋白食物可以在較短時間內顯著提高血清鐵水平，筆者分析其機理可能與食物不耐受誘發的Ⅲ型過敏反應有關。

食物不耐受的潛在機制仍不清楚。Saad[10]等人認為食物不耐受的原因可能是體內缺乏相應的蛋白酶；因此，食物蛋白質不能被完全消化吸收，從而在體內被識別為抗原，引起過敏反應[11]。作為一種Ⅲ型過敏反應，食物不耐受在整個兒童群體中更為常見[11]。大量臨床研究發現，與Ⅲ型過敏反應相關的食物特異性IgG抗體升高與各系統疾病和癥狀有關[12-14]。在本院兒科門診進行食物特異性IgG抗體檢測的312例陽性患兒中，雞蛋、牛奶、大豆IgG抗體陽性率排在前3位[12]，常見的IgG抗體陽性食物還有魚、蝦、肉類等高蛋白食物。

21例低鐵血癥患兒在規避高蛋白食物后，在很大程度上避免了誘發和加重IgG介導的免疫反應（即Ⅲ型過敏反應），從而縮短病程?？赡艿臋C理是：在疾病狀態下，機體產生的蛋白酶相對不足，未完全消化的食物蛋白分子和鐵經過超負荷和/或滲漏的胃腸道進入血液內，被機體視作異物，引起免疫反應，產生食物特異性IgG抗體并與食物分子結合形成免疫復合物。正常情況下這些免疫復合物和鐵能夠被巨噬細胞吞噬并清除，但是在免疫系統功能受損時，巨噬細胞產生數量不足，免疫復合物和鐵不能夠被機體完全清除，于是沉積到各個組織器官，誘發炎癥反應，如果沉積到肺部，可能會引起肺炎；沉積到血管，可能會引起全身性血管炎；沉積到腎臟，可能會引起腎病。免疫復合物和鐵沉積到下丘腦體溫調節中樞，可能導致體溫調節中樞功能紊亂，引起發熱；沉積到組織器官的貯存鐵可以為微生物提供養料促進感染的發生、發展；攝入的鐵越多，沉積到組織的貯存鐵就越多，腸道膳食鐵吸收減少，血清鐵下降，病情遷延不愈或者加重。反之，去除高蛋白食物，免疫復合物和多余的鐵被巨噬細胞清除，發熱等癥狀緩解，血清鐵恢復正常。

21例患兒在規避高蛋白食物后多數癥狀在1天之內緩解，血清鐵2天之內能夠恢復正常，符合規避過敏原后癥狀很快緩解的過敏反應特征。少數患兒發熱癥狀延長到3-4天，血清鐵升高但未恢復正常，考慮可能與攝入某些高鐵食物或是影響鐵吸收的食物有關。例如綠葉蔬菜含鐵量較高，但是非血紅素鐵不容易被人體吸收[15]；而水果富含纖維，可能會抑制鐵吸收[16]，二者都會導致腸道鐵負荷增加，鐵吸收減少，可能會誘發和加重Ⅲ型過敏反應，延緩疾病痊愈。

通過研究分析23例低鐵血癥患兒的癥狀和血清鐵的變化，筆者推測血清鐵降低可能是存在Ⅲ型過敏反應的信號，Ⅲ型過敏反應可能與呼吸道感染、腎病、川崎病、反甲等疾病和癥狀的發病機理密切相關，只有去除致敏原，才有可能使血清鐵在短時間內升高或者恢復正常，臨床癥狀快速改善，從而得到臨床驗證。因此，在治療疾病的過程中，發現血清鐵降低不應盲目補鐵，可以考慮用短期規避高蛋白食物的方法試驗性治療。本院就診的21例患兒在規避高蛋白食物期間未發現明顯不良反應，不足之處在于未對患兒進行后續的回訪和追蹤，并對患兒的血紅蛋白、血清鐵、鐵蛋白、葉酸、維生素B12等營養指標進行動態監測，以便制定血清鐵恢復正常后更合理的飲食方案，從而預防低鐵血癥和疾病的發生。