神經內鏡技術輔助手術治療高血壓腦出血的研究進展

呂 東 朱 盛 黃文強 周 亮

（大竹縣人民醫院神經外科，四川 達州 635100）

高血壓腦出血是腦卒中較為常見的一種類型，約占其原因的20%[1-3]，該類疾病具有較高的致死、致殘率[4]，長期以來針對該病的治療方式常選擇手術治療。傳統的手術治療通過開顱清除血腫，可解除血腫占位效應、降低顱內壓、減少神經有毒物質的吸收，打破該疾病的惡性病理循環。傳統手術耐受性較差，與操作本身相關的對周圍正常組織的二次損傷較大，術后患者恢復不理想。隨著內鏡技術的發展成熟，神經外科醫生發現該類技術可減少手術創傷[5-7]，使其在高血壓腦出血的臨床應用得到了重視[4]。但需要針對采用內鏡技術進行手術治療的高血壓腦出血患者進行詳細術前評估，為神經內鏡治療高血壓腦出血選擇合適的患者，加之術者熟練的掌握內鏡技術可使其得到較佳的手術治療。

1 神經內鏡輔助治療現狀

對于高血壓腦出血患者手術方式一直存在爭議，具體的手術方式需由患者病情及出血部位等多方面決定。近期，有國外文獻報道在GCS評分為3～12分的腦深部出血患者，經神經內鏡清除血腫后取得較好的治療效果[8]。本文就神經內鏡輔助治療不同部位的腦出血進行以下報道。

1.1 基底節區 臨床上神經內鏡輔助清除血腫技術最常用于其血腫部位，主要在基底節區的高血壓腦出血患者。可能與高血壓腦出血的出血部位有一定關系。臨床上發現基底節區腦出血的血腫常為橢圓形且長軸方向平行于矢狀面，故對于非優勢半球的該部位出血，選擇神經內鏡經額中回平行于長軸方向進入血腫腔，由血腫腔的深向淺緩慢清除血腫，并緩慢退出神經內鏡鞘，使鞘周圍的殘留血腫被擠入鞘內，有利于充分清除。對于優勢半球或者血腫范圍主要位于顳葉深面，需選擇神經內鏡經顳葉清除血腫。對于基底節區出血并大量破入腦室者，需按上述情況清除基底節區血腫，同時安置腦室外引流。但目前也有研究利用軟質神經內鏡清除腦室內血凝塊同時，并根據血腫范圍及血腫突破基地節區的部位，選擇個體化的手術路徑到達血腫腔及基底節突破口附近，有利于清除腦室內及通過破裂孔的自然通道盡可能多的吸引出基底節區的血腫。由于該部位較深，對于其部位不規則血腫的患者，需明確患者抗凝藥物及頭顱CTA情況，勿需盲目選擇神經內鏡輔助血腫清除進而導致嚴重后果。

1.2 丘腦 據報道，丘腦是老年高血壓腦出血患者最常見部位。由于丘腦位置深，功能重要，傳統的顯微手術及神經內鏡治療均未能明顯改善患者的預后。針對該部位的手術治療比較消極，除非發生丘腦大量出血才選擇手術治療，臨床發現大量的丘腦出血常伴有腦室內積血。既往有報道該部位伴有腦室出血可明顯增加患者的死亡率[9-10]。采用傳統的腦室外引流，可能出血由于血腫引流不徹底及早期血凝塊堵塞引流管，導致手術失敗，且該手術無法清除丘腦內部出血，無法減輕血腫對丘腦重要結果的壓迫及血腫引起的繼發性損害。若選擇軟質神經內鏡清除腦室內血腫[11]，并根據血腫范圍及血腫突破丘腦的部位選擇個體化的手術路徑到達血腫腔及丘腦突破口附近，有利于清除腦室內及通過破裂孔的自然通道盡可能多的吸引出丘腦內的血腫，有望能改善患者的預后。

1.3 腦葉 針對高血壓腦出血患者的出血部位于腦葉，若血腫較淺且突破腦皮質，神經內鏡可利用其竇道建立內鏡通道進行血腫清除。對于血腫較深且未突破腦皮質高血壓腦出血患者，需避開重要功能區選擇平行血腫的長軸方向建立神經內鏡通道，進行可視化血腫清除。有研究報道該種方法針對腦葉深部高血壓腦出血較傳統顯微鏡能更好的清除血腫，并使該類患者術后恢復更好，但不排除這些研究中對神經內鏡組患者存在一定的選擇性偏移，導致上述差異。

1.4 腦室 高血壓腦出血患者的出血部位主要位于腦室者，常因急性腦積水發生惡性顱內高壓，嚴重的影響著患者的預后。針對該類患者神經內鏡可經一側（血腫主要聚集側）腦室額角置入神神經內鏡系統，利用一定的沖洗壓力保證鏡頭清晰，緩慢小塊吸出血腫，對于有明顯出血點需在內鏡照明下精確止血，切忌盲目燒灼血腫周圍重要結構。術中可利用神經內鏡行透明隔造瘺清除對側腦室積血及三腦室造瘺，以減少腦室外引流或腦室外引流術后留置時間，降低顱內感染的可能。

2 神經內鏡應用難點

將神經內鏡應用于高血壓腦出血的研究目前報道較少，可能與后顱窩空間狹小，建立神經內鏡通道困難有關。目前，有學者研究報道[9]，神經內鏡下清除小腦血腫較傳統手術的手術時間更短、術中出血更少、住院時間更短等優勢，但它并沒有明顯改善患者預后。目前尚未見報道使用神經內鏡治療腦干出血的研究，理論上可利用血腫突破腦干情況結合神經內鏡多角度可視化針對腦干血腫進行直視下清除，故后顱窩的高血壓腦出血的神經內鏡治療仍任重而道遠。

3 展望

既往報道神經內鏡手術增加了早期腦出血手術患者術后出血的風險[12]，有學者認為出血時間小于6h腦出血患者行神經內鏡清除血腫，并不會增加其再出血的機率[13-14]。隨著術中B超或3D打印技術引導神經內鏡通道穿刺技術的發展，使內鏡通道建立更加精確[9-10]。使用帶刻度標識及個體化氣囊的腦穿針，可明確穿刺通道深度并推擠穿刺道周圍腦組織，為神經內鏡鞘安全的建立通道。多通道神經內鏡鞘的臨床推廣[15-16]，可避免了內鏡器械在狹窄空間的相互干擾。助手與術者的默契的配合，有利于主刀醫生雙手在內鏡下進行流利的操作，縮短手術時間，改善手術操作的舒適度。透明鞘可在神經內鏡觀察鞘周圍腦組織情況[16]。它的應用有利鞘周圍腦組織的保護及止血，有利于發現血腫責任血管，有利于精準止血。然而神經內鏡對腦出血手術存在一定的時限性（如出血時間少于3h的超早期出血或出血大于48h伴有明顯的腦水腫患者）、神經內鏡設備比較昂貴、基層醫生學習周期較長、基層醫生對神經內鏡的使用指針把握不準確、目前的醫療環境等眾多因素限制了其在基層醫院普及。

神經內鏡技術及顯微鏡技術作為治療手段，只有術者熟練掌握這兩種技術，才能讓術者經過詳細的術前評估后選擇較佳的手術方式，甚至可術前常規置入顱內壓監測可指導兩種技術在腦出血手術過程完美的結合，真正實現高血壓腦出血的安全、微創、有效治療。隨著術者充分認識該類疾病的病理生理過程、術前ICP指導的神經內鏡及顯微鏡操作技術的結合應用，術后ICP監測下的細致管理及早期的康復等一套完整的個體化治療方案，可實現高血壓腦出血的精準微創治療。