低齡、低體重先天性心臟病患兒體外循環管理體會

馬常天

（山東中醫藥大學附屬醫院<菏澤市中醫醫院>胸心外科，山東 菏澤 274000）

近年來，隨著心外科及體外循環（ExtracorpereaL circulation，ECC）技術發展水平不斷提高，嬰幼兒先天性心臟病（Congenital heart disease，CHD）手術逐漸趨于低齡化、復雜化和低體重化[1]。但是，嬰幼兒有其特定的生理發育特點，與成年人的生理特點存在很大差異。尤其是對于低齡、低體重嬰幼兒，機體各臟器在快速生長發育之中，結構及功能均不成熟，對手術、麻醉及體外循環均表現較差的耐受能力，容易出現嚴重的并發癥及危險。因此，對手術、麻醉及體外循環技術水平均提出了更高要求。現就2016年12月至2018年6月共68例低齡、低體重CHD患兒心內直視手術（Open heart surgery，OHS）術中ECC管理的資料進行分析總結，以期提高ECC管理水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共68例CHD患兒，男31例，女37例，月齡1～36個月；平均（26.5±9.4）個月；體重3.2～15kg，平均（11.2±2.7）kg。其中：室間隔缺損（Ventricular septal defect，VSD）36例，ASD 7例，三房心（Cor Triatriatum，COA）1例，肺動脈瓣狹窄（Pulmonary valve stenosis，PS）2例，法洛氏四聯癥（Tetralogy of Fallot，TOF）10例，右室雙出口（Right ventricular double outlet，DORV）3例，完全性大動脈轉位（Complete transposition of the great arteries，CTGA）3例，完全性肺靜脈異位引流（Complete ectopic pulmonary venous drainage，CEPVD）2例，完全性心內膜墊缺損（Complete endocardial cushion defect，CEPCD）4例。

1.2 方法 本組所有CHD患兒麻醉方式均采用靜吸復合全麻（氣管插管）；ECC所用機器與材料包括：Stockert C型人工ECC機，TERUMO RX 05嬰幼兒專用膜式氧合器，DEDICO 90嬰幼兒專用管道、微栓過濾器及血液濃縮器，術中監測靜脈血氧飽和度（Venous oxygen saturation，VOS0）和 紅 細 胞 比 容（Hematocrit，HCT）。轉機過程中，連續監測平均動脈壓（Mean arterial pressure，MAP）、中心靜脈壓（Central venous pressure，CVP）、泵壓（Pump pressure，PP）、HCT、VOS0、鼻咽溫和肛溫，定時測血氣分析、電解質，使各項指標維持在正常水平。同時，監測并調整血漿膠體滲透壓（Colloidal osmotic pressure，COP）使其接近患兒術前基礎值的60%以上[2]。轉機前預充液均給予中度稀釋，預充液總量為300～700mL，其中膠體溶液占主要成分，多為血漿、白蛋白或萬汶等液體，晶體溶液一般為少量醋酸林格氏液，及5%碳酸氫鈉和地塞米松等，晶體液與膠體液比例一般為0.06～0.60。根據患兒術前Hct，確定要加入的懸浮紅細胞的量，使轉機過程中Hct維持在0.28～0.30。心肌保護液用高鉀晶體停跳液或含氧血停跳液，灌注方式為主動脈根部順行灌注（低溫），首次灌注劑量（First perfusion dose，FID）20～30mL/（kg·min），維持灌注量（Maintain perfusion dose，MPD）為半量，間隔時間20～30min，灌注壓（Perfusion pressure，PEP）小于150mmHg。本組有55例采用中、高流量灌注（Medium and high flow perfusion，MAHFP），灌注流量（Perfusion flow，PF）在80～150ml/（kg·rain），轉機過程中維持MAP在30～80mmHg，平均（56.3±9.2）mmHg，在出現MAP過高時，一般通過加深麻醉或應用擴血管藥物處理；有13例復雜心臟畸形手術采用深低溫低流量灌注（Deep hypothermia and low flow perfusion，DHLFP），PF在lO～50ml/（kg·min）。有2例處理動脈導管時采用短時間停循環（Stop loop，SL），有41例在轉流中或轉流后采用平衡超濾（Balanced ultrafiltration，CUF）或改良超濾（Modified ultrafiltration，MUF）。

2 結果

本組68例CHD患兒均順利完成OHS，均順利脫離ECC。體外循環轉流時間（Cardiopulmonary bypass time，CPBT）17～219min，平均（57.9±31.2）min；升主動脈阻斷時間（Ascending aorta block time，AABT）5～126min，平均（35.6±21.3）min；轉中尿量0～580mL，平均230mL；經超濾者平均濾液400mL。中高低溫轉流中Hct0.28～0.30，深低溫轉流中HCT0.20～0.25，超濾后HCT達O.35～O.40。有65例患兒術中開放升主動脈后自動復跳，自動復跳的比率為95.5%。術后呼吸機輔助時間（Ventilator assist time，VAT）6～72h，24h胸腔引流量25～200mL。術中及術后近期無死亡病例，未發現與ECC有關的并發癥。

3 討論

嬰幼兒ECC管理與大齡兒童及成人ECC管理相比，其重點仍在于維護良好的心、腦、肺等重要臟器功能，防止液體潴留導致的組織水腫，使患兒順利渡過圍手術期等方面。但嬰幼兒ECC管理也有其特殊性，主要包括合理及個體化的預充方法，合理的灌注管理和心肌保護，及超濾技術的合理應用等。首先，合理及個體化的預充需術前對患兒病情進行詳細了解，根據病情選擇合理的ECC材料，包括管道的長短、粗細和氧合器、微栓過濾器及血液濃縮器的型號等，這些是減少預充量的關鍵因素。例如，一些優質膜肺可明顯減少預充量，可提供良好的氧合，優質的制作材料可最低限度減少血液的破壞，有些膜肺和管道可使整個ECC系統的預充量減少至300～380mL。血液稀釋可減少ECC對紅細胞的機械性破壞及術中的血液丟失。不同的ECC溫度需不同的血液稀釋度。因此，既要達到血液稀釋，又要滿足機體需要。有關資料顯示[3]，血液的攜氧能力在HCT處于0.30時即能滿足良好的氧供。本組均以勃脈力為基礎預充液，加入適量新鮮血漿或白蛋白，并根據嬰幼兒術前HCT，加入適量懸浮紅細胞，使術中HCT維持在28%～30%，即可確保良好的組織器官灌注，滿足機體的血氧供應。血漿和白蛋白可保持良好的COP，可有效降低微循環毛細血管的通透性，在很大程度上避免了組織器官水腫的發生。術中我們常規監測血漿COP，使其接近術前基礎值的60%以上。此外，預充液中需加入激素可減輕機體炎癥反應，對預充液進行預熱，可明顯減少ECC開始時機體的應激反應。

由于嬰幼兒代謝快，耗氧量大，在體外循環期間需采用相對高流量灌注才能滿足組織器官的血氧需要。一般在不影響手術操作視野的情況下，宜采用高流量灌注。但PF也應根據監測的溫度合理把握，盡量不采用深低溫SL。ECC開始時應注意緩慢啟動，觀察各監測指標，包括PEP、CVP、PP及MAP等，以輸出量、回收量平衡為原則，可避免心肌因過度膨脹而導致的損傷，防止MAP驟升驟降，以免引起周圍血管的劇烈反應，從而影響灌注效果。我們發現因患兒組織發育不完善，對麻醉等藥物有較強的敏感性，在高流量灌注時，嬰幼兒PEP一般要低于成人PEP。因此，有些學者認為[4]，對嬰幼兒PF的強調比PEP更有意義。由此，在常溫下，PF應在150～200ml/（kg·rain），平均PEP宜在30～60mmHg左右，而VOS0宜高于65%。在ECC初期，血壓會降低，這時處理宜適當增加PF；在體溫降低后，機體耗氧也會隨之下降，這時再適當減小PF。需要注意的是，不該盲目使用多巴胺等升壓藥物，這類藥物會關閉微循環血管，影響組織器官灌注。對于復雜CHD，如TOF、DORV、CTGA等，采用DHLFP可提供清晰術野，對保證較長時間ECC的安全性也是十分必要的。本組55例采用MAHFP，轉機過程中，PEP控制在30～80mmHg，當PEP值大于80mmHg時，宜應用擴血管藥物適當擴張周圍血管，減小外周阻力，改善組織器官灌注。另外，還應根據患兒及手術的具體情況適當延長后并行時間，以充分償還氧債，盡量減少ECC對組織器官的影響。同時，應注意對VOS0、電解質、尿液量及顏色的持續監測，發現異常及時糾正。

超濾技術曾一直被作為輔助手段使用，起初的目的僅是為了糾正血液稀釋造成的低HCT現象。最近有關研究表明[5-6]，該技術不僅可使稀釋的血液得以濃縮，而且可去除ECC及術中出現的炎癥介質，使器官功能得以快速恢復。很大程度上降低手術死亡率及并發癥的發生率。一般認為，血漿蛋白濃度經過超濾之后會明顯上升，不但可提高血漿COP，還可減少組織間隙和細胞內潴留的水分，促進OHS術后的心、肺、肝腎等臟器功能的恢復，縮短術后VAT。目前常用的超濾方法有兩種：一種為CUF，是在ECC過程中進行超濾，維持濾出液與添加液平衡。另一種是MUF，是在ECC結束時對患者體內的血液進行超濾。CUF能有效濾出ECC術后炎性細胞因子，MUF則能有效濾出ECC術后多余水分。兩種超濾均能有效使ECC稀釋血液得以濃縮，給腎臟提供休息恢復的時間，促使內環境接近正常生理狀態，使血液動力學得到良好恢復。目前，又有人提出復合超濾，即是復合運用上述兩種超濾方法，以達到更好的超濾效果，這也是對超濾技術的進一步認識和靈活運用。此外，許多超濾通路的改良也使超濾的使用更為方便。