梁冰治療先兆流產合并宮腔積血的臨床經驗

劉浩燕，梁 冰

（1. 山西中醫藥大學，山西 太原 030024 ；2. 山西省中醫藥研究院，山西 太原 030012）

先兆流產是指孕婦在妊娠28 周前出現陰道少量流血、下腹墜痛、腰部酸痛等癥狀，但經B 超檢查提示胎膜完整、宮口未開的一種產科并發癥。部分先兆流產患者行經陰道B 超檢查可見胎盤與子宮肌層之間存在三角形、新月形或環形液性暗區[1]，提示其合并有宮腔積血。研究表明，先兆流產合并宮腔積血可明顯增加妊娠女性的流產率[2]。多數學者均認為先兆流產合并宮腔積血的發生與孕婦存在內分泌失調、免疫功能異常、凝血功能異常、生殖器官異常、發生宮腔感染、有宮腔操作史等因素有關[3]。目前，西醫主要是通過補充黃體酮、肌內注射人絨毛膜促性腺激素、止血等方法對先兆流產合并宮腔積血患者進行治療，目的是延長其妊娠的時間[4]。但單純用西藥對此病患者進行保胎治療的效果欠佳，其保胎的成功率較低。中醫在先兆流產合并宮腔積血的治療上獨具優勢。導師梁冰是山西省中醫院婦產科骨干醫師，從事婦產科臨床、教學工作30 余年，其中西醫理論基礎深厚，臨床經驗豐富。吾常伴導師左右觀摩學習，獲益良多，現將其治療先兆流產合并宮腔積血的經驗介紹如下。

1 先兆流產合并宮腔積血的中醫病因病機

先兆流產屬于中醫學中“胎漏”“胎動不安”的范疇。女性妊娠期間陰道有少量出血，時出時止，或淋漓不斷，而無腰酸、腹痛、小腹下墜感，被稱為胎漏；女性妊娠期間出現腰酸、腹痛、小腹下墜感，或伴有少量陰道出血，被稱為胎動不安[5]。導師憑借多年的臨床經驗，總結出“脾腎兩虛兼血瘀”是先兆流產合并宮腔積血的基本病機。

1.1 脾腎兩虛兼血瘀為先兆流產合并宮腔積血的基本病機

腎藏精、主生殖，為先天之本，又為天癸之本，腎氣盛則天癸至。沖脈為血海，主生殖功能；帶脈橫行腰部，固護胎兒；任脈主胞胎。沖任皆起于胞中，受于腎氣，帶脈原出于腎，且胞宮、胞脈、胞絡皆由腎所系，故腎氣充盛與否關乎沖任帶脈、胞宮的功能、活動是否正常。腎氣充盛，沖任二脈調和，帶脈充盛，胎方能有所系，胞宮才能正常孕育胎兒。若女性先天稟賦不足，或后天房勞、多產等耗傷腎氣，或后天失養，難補先天不足，皆可導致腎精虧虛，沖任虛衰，天癸竭，胎失所養，發為胎漏、胎動不安，正如《女科經綸》中所言：“女之腎脈系于胎……若腎氣虧損，便不能固攝胎元”。脾主運化，主統血，為后天之本、氣血生化之源。脾腎是先天與后天的關系，脾腎之氣相互資生。《婦科證治》中說：“婦人有孕全賴血以養之，氣以護之”“氣以載胎，血以養胎”。可見，脾所化所統之血可直接為孕婦提供機體所需的營養物質，濡養胞胎。脾氣主升舉，主中氣，可防止胎兒、子宮下垂。若妊娠女性飲食勞倦，或思慮過度，導致脾胃衰弱，氣血生化乏源，母體氣血虧虛，脾氣不升，則無力固養胎元，引起胎漏、胎動不安。導師認為，先兆流產合并宮腔積血的病性多屬瘀，主要是由于瘀血阻滯胞宮、沖任，不能及時排出或吸收，致新血不生，胎失所養。現代研究證實，血栓形成會導致胎盤血液循環受阻、胎兒供血不足，從而造成流產[6]。導師認為，瘀血的主要成因是久病、腎虛、脾虛。“久病則瘀”，臟腑虛衰日久，無力推動血行，可產生瘀血；腎陽虛，無以溫化氣血，胞宮受寒，寒凝則血瘀；脾虛，不能統血，血不循經，阻于脈外，亦致血瘀。

1.2 先兆流產合并宮腔積血的發生與肝臟有關

肝腎乙癸同源，精血互化互生，互存互用，共盛同衰。脾與肝關系密切，主要體現在氣血的運化與儲藏方面。脾胃升降適度，肝疏泄正常，則運化功能健旺。脾臟生血攝血，肝藏血，共同為機體的生理活動提供物質基礎。脾腎虧虛日久，氣血沖任虧虛，肝藏血不足；腎陰虧虛，陽失潛藏，肝失條達，舒暢不利，郁而化瘀，瘀血阻滯沖任，導致血海無法灌盈胞宮，胞宮不能正常行使其生殖功能，胎失所養，加之女性天性多疑，極易受到外界環境的影響，引起氣機逆亂，胎元不固，故發為本病。

2 臨證治療

導師基于先兆流產合并宮腔積血的病機特點，提出了補腎健脾活血的基本治法，配以疏肝解郁，并根據患者的臨床表現靈活加減，療效滿意。

2.1 補腎健脾活血為基本治則

導師基于本病脾腎兩虛兼血瘀的基本病機，提出補腎健脾活血的基本治則。健脾固腎作為胎漏、胎動不安的治法，源遠流長。導師重視活血化瘀在本病治療中的作用，認為妊娠女性雖然一般忌用活血化瘀藥物，但若宮腔積血影響胎孕，當速袪之，使新血得以為生，孕養胞胎。其常用的活血化瘀藥有雞血藤、當歸、丹參、三七、蒲黃等。導師根據多年臨床經驗，對壽胎丸和補中益氣湯進行加減化裁，形成補腎化瘀方，組方是：菟絲子20 g、川續斷20 g、桑寄生15 g、阿膠20 g、黃芪20 g、當歸20 g、白術10 g、黨參10 g、陳皮10 g、丹參6 g、三七3 g、甘草6 g。本方中菟絲子可補腎安胎、陰陽同補，黨參為補氣健脾之佳品，桑寄生可養精血、強筋骨、安胎元，川續斷可補肝腎、調理沖任、安胎，阿膠可滋陰補血，為止血要藥，黃芪、白術、陳皮可補中、健脾、益氣（三者共用可同補先天后天之本），丹參可活血消癥、祛瘀生新，三七可活血化瘀、止血安胎，郁金可行氣解郁、活血止痛，甘草可調和諸藥。上述諸藥合用，可共奏補腎、健脾、活血之功。現代醫學研究表明，補腎健脾中藥可促進胎盤絨毛血管的生成和發育[7]，改善子宮內膜的血流狀態[8]；壽胎丸加味能明顯提高胎漏、胎動不安患者血清人絨毛膜促性腺激素和孕酮的水平，較單純西醫治療的效果更佳[9]。

2.2 配以疏肝解郁

“女子以肝為先天”，女子經、孕、產、乳無一不與肝密切相關。導師認為先兆流產合并宮腔積血的發生亦與肝臟有關。故在治療本病時，不能單純補益脾腎，應同時配以疏肝解郁，必要時需對患者進行心理疏導。女子以血為用，沖為血海。導師認為，氣為血之帥，氣機條達，肝藏血充足，沖脈充盈，胞宮方能正常行使其功能；肝氣條達，則通瘀血。在保胎的過程中，部分先兆流產患者會出現心理問題，憂思肝郁則氣機不暢，可嚴重危害母嬰的健康[10]。導師在治療本病時，多加入郁金、合歡皮、百合、遠志等疏肝解郁中藥，常獲得滿意療效。

2.3 隨癥加減

導師在治療先兆流產合并宮腔積血時常辨證用藥，隨癥加減。若患者兼有腹部下墜的癥狀，可重用黃芪、黨參，加用太子參、升麻等藥物，以益氣升提、固胎；兼有氣滯證者，可酌情加用川楝子、香附等藥物，以加強理氣之效；兼有血虛證者，可加用熟地、白芍等補血滋陰之品；兼有血熱證者，可加用黃芩、荊芥炭，以涼血止血；兼有血寒證者，可加用艾葉炭，以溫經止血；兼有陰虛證者，可用加地骨皮、山茱萸，以滋補肝腎、填精益髓；兼有腰酸癥狀者，可加用杜仲、淫羊藿，以補肝腎、壯筋骨。

3 中西醫結合治療

西醫認為孕激素對女性妊娠的維持至關重要，血清孕酮水平低可能與流產的發生有關，故目前西醫多采用孕激素補充療法治療先兆流產。導師在臨證時常采用中西醫結合療法治療先兆流產合并宮腔積血，西藥常用黃體酮或地屈孕酮。但口服黃體酮的生物利用度較低，故導師一般選擇肌內注射黃體酮或口服地屈孕酮片的方案治療本病。因肌內注射黃體酮患者不能獨立完成，且地屈孕酮能與孕激素受體高選擇性結合，其生物利用度高，與其他受體結合少，不良反應小[11]，故導師在臨證時更多使用的是地屈孕酮。

4 典型病案

患者，女，36 歲，5 年前經剖宮產手術產1 子。初診時間：2020 年5 月23 日。主訴：停經50 d，陰道少量出血伴腹痛5 d。該患者平素月經規律，經期6 ～8 d，每28 ～32 d 一行。末次行經（LMP）時間：2020 年4 月5 日。該患者于5 月20 日自測尿早孕試驗陽性，查血：血清孕酮為56.4 nmol/L，血清人絨毛膜促性腺激素為33296 IU/L。5 月23 日于我院就診，現癥見：乏力，陰道少量出血，色暗，無血塊，下腹部墜痛，腰困，惡心，納差，焦慮，眠一般，二便調；舌淡紅，苔白膩，脈弦細滑。查血：血清孕酮為43.6 nmol/L，血清人絨毛膜促性腺激素為52478 IU/L。對其進行婦科彩超檢查提示宮內早孕，可見心管搏動；孕囊周邊液性暗區（大小約35 mm×31 mm）。西醫診斷結果：先兆流產。中醫診斷結果：胎動不安。辨證：脾腎虧虛兼血瘀證。治法：補腎健脾、活血化瘀、止血。方藥：壽胎丸加補中益氣湯加味，組方是：菟絲子20 g、續斷20 g、桑寄生15 g、阿膠20 g、黃芪20 g、當歸20 g、白術10 g、黨參10 g、陳皮10 g、丹參6 g、三七3 g、郁金10 g、柴胡10 g、甘草6 g。免煎顆粒劑，每天服1 劑，用溫水沖服，共服3 劑。同時讓其口服地屈孕酮片，10 mg/次，2 次/d。二診時讓其繼續服用前方（壽胎丸加補中益氣湯加味+ 地屈孕酮片）。6 月8 日三診時，該患者陰道已無出血，無下腹痛、腰困，惡心、乏力減輕，焦慮改善，納眠可，二便調，舌淡紅，苔白膩，脈細滑。復查婦科彩超提示宮內早孕約8 周大小，可見心管搏動；孕囊周邊液性暗區（大小約24 mm×18 mm）。于上方中加入砂仁5 g，繼續服用15 劑，同時口服地屈孕酮片。6月30 日四診時，該患者已停經88 d，陰道無出血，無下腹痛、腰困，偶有惡心，無乏力，納眠可，二便調，舌淡紅，苔白膩，脈細滑。復查婦科彩超提示宮內早孕，約12 周大小，可見心管搏動；孕囊周邊液性暗區（大小約12 mm×8.6 mm）。繼服前方15 劑。后該患者于7 月26 日復查婦科彩超，提示宮腔積血消失。

按：本例患者癥見停經、陰道出血量少、腰困、腹痛，病屬“胎動不安”。其先天稟賦不足，又有剖宮產手術史，損傷腎氣，導致腎氣虧虛，腎虛則精虧血少，加之其平素飲食勞倦致脾胃虛弱，后天失養，氣血生化不足，氣不攝血，故見陰道出血、乏力、納差表現。腰為腎之府，腎虛可致腰困。該患者氣血兩虛，久虛則致血瘀，故其陰道出血色暗。其氣血兩虛，不榮則痛，瘀則不通，不通則痛，故見下腹部墜痛表現。脾虛則運化不足，致肝藏血不足，失于疏泄，故見焦慮表現。脾氣不足，失于健運，肝氣不調，氣機逆亂，故見嘔吐表現。根據該患者的臨床表現并結合其舌象、脈象，辨證為脾腎兩虛兼血瘀證。導師治以補益脾腎兼活血，選用補腎化瘀方加減，另加砂仁以止嘔，加柴胡以疏肝理氣兼升氣舉陷。全方諸藥合用，共奏補腎健脾、活血化瘀、止血安胎之功。

5 結語

現代女性由于生活及工作壓力的增加，導致先兆流產的發生率不斷升高，且一些先兆流產患者合并有宮腔積血。對先兆流產合并宮腔積血患者單純進行西醫治療的效果不理想，保胎的效果較差。中醫治療本病的安全性高，且療效較好，深受廣大患者的青睞。導師治療本病經驗豐富，其總結多年臨床經驗，提出本病的基本病機在于脾腎兩虛兼血瘀，與肝關系密切，治療中應遵循補腎健脾活血的基本治則，佐以疏肝解郁之法，并隨癥加減，同時聯用地屈孕酮片進行中西醫結合治療，治病與安胎并舉，常獲良效。