論“辨病位”是針灸治療腰痛病的重要環節

趙占豪 馬偉軍

（丹陽市中醫院推拿科，江蘇 丹陽 212300）

辨證論治是中醫學的基本特點，證候反映了疾病過程中某一階段的病因、病位、病性等本質。辨病位是辨證論治中不可分割的一部分，病位指疾病發生的部位，臟腑、經絡、四體百骸等都可以成為疾病發生的場所，故而辨病位是探求疾病本質的必經之路。針灸不同于方藥，它的施治部位為體表腧穴，而后通過經絡循行至臟腑，以求氣至病所，平衡陰陽，治療疾病。腰痛病是針灸科的常見病，針灸辨病位的診療思路對臨床治療腰痛病有重要的指導意義。

1 傳統針灸認識腰痛病病位

傳統針灸對于腰痛病病位的認識重在辨經絡、辨臟腑。從經脈循行來看，與腰部關系最為密切的經絡主要是足太陽經、足少陰經、督脈。“膀胱足太陽之脈，……挾脊抵腰中，入循膂，絡腎屬膀胱；其支者，從腰中下挾脊貫臀，……”足少陰經“上股內后廉，貫脊”（《靈樞·經脈》）“督脈者，……內俠脊抵腰中，入循膂絡腎……”（《素問·骨空論》）

從經絡病候角度來看，與腰痛關系密切的有足太陽經、足少陰經、足厥陰經、足少陽經、手太陽經等。足太陽經是動則病見“脊痛腰似折”，是主所生病見“項背腰尻”痛；足少陰經是主所生病見“脊股內后廉痛”，足少陰絡脈病“虛則腰痛”；足厥陰經“是動則病腰痛不可以俯仰”（《靈樞·經脈》）。《素問·厥論》中也有相關敘述，足厥陰、少陽、手太陽等經厥逆，亦可見腰痛癥，“厥陰厥逆，孿，腰痛，虛滿前閉，譫言。”“少陽厥逆，機關不利，機關不利者，腰不可以行，項不可以顧，……”“手太陽厥逆，耳聾泣出，項不可以顧，腰不可以俯仰。”

從臟腑而言，腰痛主要與腎臟有關。《素問·金匿真言論》：“北風生于冬，病在腎，俞在腰股。”《素問·脈要精微論》云：“腰者，腎之府，轉搖不能，腎將憊矣。”腰為腎之府，故“腎病少腹腰脊痛，胻酸”(《素問·標本病傳論》)，“邪在腎，則病……腹脹腰痛”(《靈樞·五邪》)。診見“腎脈搏堅而長，其色黃而赤者，當病折腰。”(《素問·脈要精微論》）甚至“腎氣盛,則夢腰脊兩解不屬。”(《靈樞·淫邪發夢》)

我們以腰痛癥狀為線索，參考經絡病候、循行部位，確定病變所屬的經絡、臟腑[1]。“經脈所過，主治所及”，當明確病位后，方可選擇刺灸處、刺灸術。然而經典條文的描述較為概括，限于當時對疾病的認識不夠深入，對于癥狀的羅列不夠全面，故我們要在此提綱的基礎上，結合現代醫學知識，豐富其內涵，明辨其病位。

2 現代針灸認識腰痛病病位

隨著現代醫學的迅速發展，醫者對于疾病的認識逐步深入，借助現代診療技術，有條件做到精準定位。諸多疾病可引起腰痛癥狀，例如：運動系統疾病、泌尿系統疾病、婦科疾病、腫瘤、結核等。針灸臨床時雖多見運動系統疾病，如腰椎間盤突出癥、腰肌勞損、腰三橫突綜合征等，仍可能面臨因其他疾病就診的腰痛患者，故我們需建構鑒別診斷的臨床思維體系，借助體格檢查、實驗室檢查、影像學檢查，精確辨病，避免誤診。在排除了腫瘤、結核、內科、婦科等疾病之后，對運動系統疾病進行辨病，而后精確病位。

臨證時要以整體觀念認識病位，將時間與空間相結合，可借助保持脊柱穩定性的“三亞系模型”[2]加深對脊柱的整體認識。被動亞系：包含骨骼、韌帶、椎間盤、筋膜，以協助穩定腰椎；主動亞系：包含具有彈性的肌肉組織與肌腱；神經控制亞系：中樞神經及外周神經。三個亞系是維持脊柱穩定性的“獨立因素”，當各亞型不能代償時，穩定性遭到破壞。故在脊柱穩定性的保持中，椎間盤發揮的作用是其中之一，我們不可僅僅關注椎間盤，而忽視全局。脊柱周圍的肌肉按照功能及屬性可分為局部穩定肌群和整體穩定肌群[3]。腰椎的局部穩定肌群包括多裂肌、腹橫肌、膈肌、盆底肌等，是維持腰椎穩定的第一道防線。整體穩定肌群包括腹直肌、腹內斜肌、腹外斜肌、豎脊肌、腰方肌及臀部肌群等，控制脊柱的運動方向，產生較大的力矩，可以對抗施加在脊柱上的外來負荷，是維持腰椎穩定的第二道防線。若兩道防線即局部穩定肌群或整體穩定肌群出現問題，則可能引起腰椎不穩，在某一時刻外力作用下導致腰椎間盤突出。而肌肉出現問題不一定會導致腰椎間盤突出，需要我們在臨床時加以鑒別。

3 針灸治療腰痛病臨床策略

3.1 明辨病位

在腰痛病臨證時，當辨其病位在椎間盤還是肌肉。當患者以腰腿痛為主訴就診時，檢查回示腰椎間盤突出，則很可能認為主因是椎間盤，按照腰椎間盤突出癥進行治療，后期卻發現療效甚微。腰椎間盤突出癥好發于30-50歲，有腰部疼痛、下肢放射痛甚則會陰、肛周感覺異常等臨床癥狀。若患者為青壯年，急性起病，神經根壓迫癥狀明顯，可視椎間盤問題為主要矛盾。肌肉問題也可引起腰腿部疼痛的癥狀，激痛點是局部神經肌肉骨骼疼痛的主要環節之一[4]。激痛點是骨骼肌內可觸及緊繃肌帶所含的局部高度敏感的壓痛點，可引起牽涉痛或壓痛，以及自主現象（局部出汗、血管收縮或舒張、毛發的活動）[5]。例如，腰方肌有4個激痛點，其牽涉痛可向下至骶髂關節以及臀部下方，有時疼痛可以向前沿髂嵴到達下腹部、腹股溝以及股骨大轉子區域[6]。臀中肌是引發下腰疼痛的肌肉之一，其激痛點為TrP1、TrP2，疼痛范圍可波及下腰段、臀部及大腿后外側。臀中肌前后部肌纖維可感知局限性肌緊張或肌痙攣，觸及條索狀僵硬或結節狀物，壓之酸痛，按壓時可引發大腿及膝部的放射痛[7]。

3.2 精準選穴

在辨明病位后，方可著手選穴。若急性期，病位在椎間盤，出現腰椎間盤突出癥，中央型或外側型有典型的坐骨神經痛，則針灸選穴多集中于椎間盤突出部位以及坐骨神經走行的位置。若急性期神經根沒有明顯壓迫，未引起坐骨神經痛，以腰痛為主癥，當找“責任肌肉”。若病位本就在肌肉，或者腰突病程較長，坐骨神經痛不明顯，同樣當找“責任肌肉”。“責任肌肉”指誘發腰腿部疼痛癥狀的病變肌肉。尋之可通過囑患者適度活動確定疼痛體位，觸摸相應肌纖維的緊張度，是否有條索狀、僵硬或結節狀物，按壓是否有疼痛。明確肌肉后，可在肌腹上的穴位或者激痛點進行針刺，療效較好。有學者認為，激痛點與阿是穴有異，阿是穴源于經筋理論，位于經筋、分肉之間，主要反映軟組織和內臟病變；激痛點源于肌筋膜理論，在神經、肌肉的運動點上，主要反映軟組織或內臟病變[8]。

3.3 智選療法

隨著針具的發展，現代針灸療法體系不再以單一的毫針針刺為主，腹針、頭針、浮針、針刀等特色療法的出現提高了相應疾病的療效。基于對疾病病位的正確認識，每一種針灸療法都有其適應癥范圍，而非眾病皆可治，故我們需智選療法。腹針療法是一種以神闕經絡系統為核心，通過針刺腹部穴位調節先后天經絡而治療疾病的針灸療法[9]。腹針療法中選取氣海、關元、氣旁、天樞、外陵后治療腰痛臨床療效較好。如前文所述，腹直肌、腹內斜肌、腹外斜肌等可維持腰椎穩定，若此腹部核心集群發生改變，則可出現腰痛。故針刺腹部穴位可以調節肌群，以維穩腰椎，治療腰痛。病位在腹部肌肉之腰痛，采用腹針療法效果較好。針刀療法是在古代九針中鑱針、鈹針[10]的基礎上，結合現代醫學外科手術刀發展而形成的，介于手術方法與非手術療法之間的閉合性松解術。針刀療法的優勢病種主要集中在運動系統慢性損傷、頸椎病、頸源性疾病、腰椎間盤突出癥等[11]。針刀治療主要是對軟組織進行松解，如肌肉、韌帶、筋膜、肌腱等組織。當病位在軟組織時，則選擇小針刀治療。

在明辨病位的同時，仍需結合病性而后施治。《靈樞?經脈》、《靈樞?九針十二原》：“盛則瀉之，虛則補之，熱則疾之，寒則留之，陷下則灸之，不盛不虛，以經取之”、“凡用針者，虛則實之，滿則瀉之，菀陳則除之，邪盛則虛之”。病性包括寒熱虛實，虛證者施以補法，實證者施之瀉法，熱證可淺刺疾出、放血泄熱，寒證可深刺久留、溫灸通陽，氣虛盛者以灸法升提，血瘀者可刺絡放血以促血行。故在針灸臨證之時，精準辨識病位，認清疾病本質，把握疾病轉歸，結合病性選擇相應的治療方法。

4 結語

病位決定治法，繼則影響療效，病位是“精準辨證”的重要環節，故針灸臨證首辨“病位”。我們可以參考傳統針灸對病位的認識，進行經絡辨證，辨識某病責之何經、何臟、何腑。同時也要借助現代醫學的理論體系、檢查手段，整體而動態地明辨病位。從針灸角度深刻認識疾病，明確病位，精準選擇穴位，而后結合病性，選擇合適的針灸療法，使氣至病所，一針起沉疴。