中醫(yī)心病導(dǎo)引法應(yīng)用于穩(wěn)定性冠心病患者Ⅲ期康復(fù)案*

趙豐潤，梁辰，曹震宇

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023；2.世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會中醫(yī)治未病專委會，江蘇 南京 210023；3.國家體育總局運動醫(yī)學(xué)研究所，北京 100061）

由于中國的人口老齡化、人口總數(shù)增加、不良生活方式等因素，我國35~84歲人群中的心血管病事件數(shù)一直處于上升階段，同時，心血管病事件死亡數(shù)也一直增加，權(quán)威機構(gòu)預(yù)測，若不改善應(yīng)對措施，心血管疾病將給我國造成巨大的經(jīng)濟損失[1]。面對如此大的疾病壓力，心血管疾病的康復(fù)治療顯得尤為重要，心臟康復(fù)這個源自于歐美的詞匯也進入了中國醫(yī)生的視野，同時大量的研究以及臨床證據(jù)也證實了心臟康復(fù)對患者帶來的獲益[2-4]。心臟康復(fù)是指應(yīng)用多種干預(yù)措施如康復(fù)評定、運動訓(xùn)練、規(guī)律服藥、定期監(jiān)測各項生理指標和接受健康教育等，使心臟病患者改善生活質(zhì)量，盡可能回歸正常社會生活，并預(yù)防相關(guān)心血管事件發(fā)生而進行的一系列治療[5-7]。穩(wěn)定性冠心病屬中醫(yī)心系病癥中的胸痹、心痛范疇，患者輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，心前區(qū)、胸膺、背部、肩胛間區(qū)隱痛或絞痛，歷時數(shù)分鐘至十余分鐘，呈反復(fù)發(fā)作性，經(jīng)休息或服藥后迅速緩解：嚴重者胸痛徹青，背痛徹胸，持續(xù)不能緩解[8]。筆者嘗試通過中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)對穩(wěn)定性冠心病患者Ⅲ期進行康復(fù)治療，效果明顯，報道如下。

1 病案舉例

患者，男，62歲，工程師，于2019年7月23日以“胸悶反復(fù)發(fā)作2年”來國家體育總局運動醫(yī)學(xué)研究所運動處方中心——心臟康復(fù)中心就診，患者2年前因為熬夜，抽煙后，自覺心前區(qū)劇烈疼痛，持續(xù)時間較長，休息不能緩解，于2017年2月17日到阜外醫(yī)院就診，診斷為冠心病心肌梗死，冠脈造影檢查結(jié)果顯示冠狀動脈左前降支中段狹窄89%，后在醫(yī)生建議下做冠脈造行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI），術(shù)后胸痛癥狀明顯緩解。但近兩年來持續(xù)有胸悶的癥狀，勞累后明顯加重，自服阿司匹林腸溶片（100mg，日1次，晚）阿托伐他丁鈣片（20mg/次，日1次，晚）復(fù)方丹參滴丸（10丸/次，日3次，早中晚）等藥物。查心電圖未見明顯見異常，超聲多普勒檢查顯示心臟收縮和舒張功能正常，二尖瓣后葉鈣化，輕度二尖瓣關(guān)閉不全，血壓（130/78mmHg）。

本次檢查實驗室數(shù)據(jù)結(jié)果顯示：總膽固醇（TC）為7.1mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為4.3 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）為1.2 mmol/L，甘油三酯（TG）為1.6 mmol/L，空腹血糖為5.9 mmol/l，體重指數(shù)（BMI）為28，腰圍96cm。該患者被診斷為穩(wěn)定性冠心病，紐約心臟病協(xié)會心功能分級Ⅱ級，具有代謝綜合征，繼續(xù)以常規(guī)西藥治療。患者平日運動少，近一月來，因情緒不暢，癥狀不緩解，為嘗試康復(fù)治療，遂來我科就診。刻診：面色不華，神情倦怠，訴胸悶，氣短乏力，上樓尤甚。舌質(zhì)紫黯，舌底靜脈迂曲，脈弦澀，辨病屬胸痹心痛，辨證為心脈瘀阻證。

康復(fù)治療以活血化瘀，通脈止痛為法，選用《修真秘要》中“治胸膈膨悶”“童子拜觀音”兩勢，《仙傳四十九方》中“葛仙翁開胸訣”“孚佑帝君拔劍式”兩勢，《動功按摩秘訣》中“胸膈氣癥”一勢。編成一套功法套路小組合，每次練習(xí)30min，5次/周。康復(fù)治療一周后癥狀明顯緩解，發(fā)作頻次減少。康復(fù)治療1個月后患者重新進行了最大運動負荷試驗，心電圖壓低程度沒有變化。

按語：中醫(yī)認為穩(wěn)定性冠心病乃由年老體虛、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞逸失調(diào)、寒邪內(nèi)侵等因素引起的心脈痹阻所致[13]，導(dǎo)引術(shù)對于該病后期康復(fù)往往能取得很好的療效[7-9]。康復(fù)辨證時，辨其主要證候為心脈瘀阻證、氣滯心胸證兩種，注重活血化瘀、通脈止痛，疏肝理氣，活血通絡(luò)。方可收得佳效。心病導(dǎo)引法以氣來催力，以氣運身，氣為陽，血為陰，氣行則血行。練習(xí)時以運氣為主，意識、呼吸、動作密切配合，修養(yǎng)內(nèi)氣，積蓄內(nèi)勁，則使內(nèi)氣充盈鼓蕩，周身內(nèi)勁增長則身體陽氣充足，氣貫全身，以達到溫通心陽的療效。導(dǎo)引法練習(xí)需要含胸拔背，要求胸內(nèi)含收而背往上拔，使脊柱關(guān)節(jié)得到拉伸則可刺激督脈的經(jīng)氣通暢，胸腔橫膈膜得到舒張，則胸膈肌展開，使氣血運行和暢，則心靜神凝；含胸拔背兩者的配合則引氣降以實腹，引氣升則至顛，一升一降，陰陽互動。按摩法促進全身的新陳代謝，可使全身輕松，精神放松。而配合以點穴療法使功法更有針對性，點揉心包經(jīng)的募膻中則開胸利氣，溫陽通絡(luò)。

2 討論

中醫(yī)文獻里有很多心病相關(guān)記載，主要見諸心痛、胸痹、胸痛等部分。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》篇對其癥狀、病位方面做出更詳盡的論述[9]。中醫(yī)學(xué)認為胸痹心痛的病機常包含寒凝、血瘀、氣滯、痰濁，氣虛、陰虛、陽衰等方面，有虛也有實，該患者胸悶憋氣，日久不愈，符合胸痹心痛的診斷[1]。中醫(yī)學(xué)認為該患者瘀血阻塞，胸陽不振，故而引發(fā)胸痹心痛。

心病導(dǎo)引法，是歷代醫(yī)家記載的專門治療心病及相關(guān)癥狀的中醫(yī)導(dǎo)引法。針對心病的導(dǎo)引法的研究，以《諸病源候論》相關(guān)論述為初步形成標志。隋唐時期包括有《諸病源候論》、《黃庭內(nèi)景五臟六腑補瀉圖》，宋金元時期包括有《云笈七簽》、《道樞》、《壽親養(yǎng)老新書》，以及明朝時期包括有《攝生要義》、《修真秘要》、《仙傳四十九方》、《保生心鑒》、《養(yǎng)生類要》《赤鳳髓》、《遵生八箋》、《養(yǎng)生導(dǎo)引法》、《福壽丹書》，清朝時期包括有《壽世青編》、《動功按摩秘訣》、《陸地仙經(jīng)》、《頤身集·內(nèi)功圖說》、《內(nèi)功圖說》等古籍記載了心病導(dǎo)引法的具體內(nèi)容。“心主血脈”“心主神志”功能異常，是心病導(dǎo)引法針對的兩個主要方面。心病導(dǎo)引法應(yīng)用的具體特點包括：涉及的相關(guān)癥狀術(shù)語描述廣泛，具體的訓(xùn)練內(nèi)容豐富，行氣和發(fā)聲是心病導(dǎo)引法訓(xùn)練的重點但同樣也強調(diào)肢體運動、自我按摩、意識應(yīng)用。心病導(dǎo)引術(shù)式有著共同的鍛煉要領(lǐng)包括：注重三調(diào)合一、注重松靜自然、動靜相兼、強調(diào)練養(yǎng)結(jié)合、循序漸進、持之以恒，同時針對心臟、心理、整體調(diào)節(jié)三個方面。本研究病案所用心病中醫(yī)導(dǎo)引法具體操作如下。

《修真秘要》心病導(dǎo)引術(shù)式：患者病位在心，故當以辨證施術(shù)為法，以自我導(dǎo)引和按摩相結(jié)合為法。《修真秘要》心病導(dǎo)引術(shù)式[10]“治胸膈膨悶”“以左手向左，右亦隨之，頭向右扭；以右手向右，左亦隨之，頭向左扭，運氣左九口，右九口。”（《修真秘要·新刻修真秘要·治胸膈膨悶》）此為坐位導(dǎo)引術(shù)式，治療胸膈部的脹滿悶，采取坐位，用左手盡力向左，右手跟隨左手盡力向左，頭盡力向右擰轉(zhuǎn)；右側(cè)同法。配合呼吸吐納，左邊9次，右邊9次。該勢通過手，頸部，配合呼吸的應(yīng)用，使吸入的自然之清氣布滿胸腔，按摩擠壓胸腔臟器，具有鍛煉肺的呼吸功能、心的泵血功能，促進氣血在心肺內(nèi)的充分融合和氣體交換的作用。“童子拜觀音”“治前后心疼”“八字立定，低頭于胸前，兩手抄腹下，用功行氣一十七口。”（《修真秘要·新刻修真秘要·童子拜觀音》為站立位導(dǎo)引，可治療前胸后背的心痛，患者采取立位站立，雙腳八字張開，頭向下垂于胸前處，兩只手移動到下腹部的位置，行功運氣17口。通過身體前俯，兩手逐漸移動到腹部，體前屈時，注意直膝，脊柱自頸向前拔伸卷曲如勾狀，體松心靜，身體緩緩前屈和起身，可鍛煉到督脈，督脈為陽脈之海，總督一身陽經(jīng)之氣，通過頭、頸、胸、腰的逐節(jié)牽引屈伸，可使背部的督脈得到充分的鍛煉，使全身經(jīng)氣發(fā)動，陽氣充足，導(dǎo)引內(nèi)氣運行，加強心肺功能。

《仙傳四十九方》心病導(dǎo)引術(shù)式：《仙傳四十九方》心病導(dǎo)引術(shù)式[11]“葛仙翁開胸訣”“治胸膛痞悶”“八字立定，將兩手交叉，向胸前往來擦摩，無慮遍數(shù)。運氣二十四口。又法，以左手用力向左，而右手亦用力隨之，頭則力向右，而目力右視，運氣九口。換手同。”《仙傳四十九方·新鐫衛(wèi)生真訣下卷·葛仙翁開胸訣》）為站立位導(dǎo)引，可治療胸部的郁結(jié)滿悶，兩腳分開八字站立，兩只手在胸前交叉，在前胸部位來回摩擦，可做數(shù)次，配合呼吸吐納二十四口。膻中穴在人體的前正中線上，兩乳頭連線的中點，膻中穴的主治病癥為，胸部疼痛、腹部疼痛、心悸等，此法按揉該穴，可起到寬胸、舒心、理氣的效果。“孚佑帝君拔劍式”“治一切心疼”“丁字立定，以右手揚起，視左。如左手揚起，視右。運氣九口，其轉(zhuǎn)首回顧并同。”（《仙傳四十九方·新鐫衛(wèi)生真訣下卷·孚佑帝君拔劍式》）為站立位導(dǎo)引術(shù)式，可治療一切有關(guān)于心痛的疾病，采用丁字步站立，右手高高抬起，身體向左扭并配合眼睛向左下方向看，左手放在身后，配合呼吸吐納9次，同法向右練習(xí)轉(zhuǎn)身、轉(zhuǎn)手。通過腰的扭動，帶動肩胛的活動，可刺激背部的腧穴，有助于疏通足太陽膀胱經(jīng)和調(diào)整心肺的作用，同樣，通過四肢上下的協(xié)調(diào)活動，可改善呼吸功能，運行全身氣血，呼吸方面，身體的扭轉(zhuǎn)、伸展配合呼吸，使全身真氣開、合、啟、閉，改善患者胸悶的癥狀。

《動功按摩秘訣》心病導(dǎo)引術(shù)式：《動功按摩秘訣》心病導(dǎo)引術(shù)式[12]“胸膈氣癥”“凡胸膈氣痛，閉口叉手，低頭看臍，兩手自胸前微用力往下刮數(shù)十，循循推拂，日行三次效。”（《動功按摩秘訣·胸膈氣癥》）一勢中認為，凡是胸膈部的瘀滯疼痛，則閉上嘴兩手交叉，低下頭看肚臍，兩只手從胸前稍稍用力往下刮按數(shù)十次，逐漸反復(fù)的推按，每天練習(xí)三次則可見效果。此法主要通過按摩的方法來刺激任脈，以緩解胸膈氣痛，中醫(yī)認為“任脈為陰脈之海”，總管一身之陰氣，通過按摩胸前的任脈，可使任脈得以疏伸及調(diào)養(yǎng)，同時，胸前的上下摩擦，可刺激到膻中、中庭、巨闕，鳩尾等穴，則患者諸癥可除。

3 結(jié)語

將中醫(yī)心病導(dǎo)引法應(yīng)用于穩(wěn)定性冠心病患者Ⅲ期康復(fù)治療中，關(guān)鍵是要把握心氣虧虛為本，心脈瘀阻為標，氣機失常為具體的發(fā)病機理，以此為指導(dǎo)，遵循標本兼治之法，調(diào)整氣機開合，強調(diào)溫通心陽為康復(fù)治療總則，選用活血化瘀、通脈止痛，疏肝理氣，活血通絡(luò)等為原則的相關(guān)功法動作，配合練習(xí)。可以說，以此協(xié)調(diào)有序的功法辨證、組合、施術(shù)，對于溫養(yǎng)心臟陽氣、促進氣血運行和暢，改善心臟功能，確能發(fā)揮較好作用。