鄭氏傷科“筋骨并重”思想在骨折診治中的運用*

朱宇晨，胡毓詩，宋思琦，戴瑋

（1.成都體育學(xué)院運動醫(yī)學(xué)與健康學(xué)院，四川 成都 610041；2.成都體育學(xué)院附屬體育醫(yī)院，四川 成都 610041）

鄭氏傷科流派是由我國已故著名中醫(yī)骨傷科泰斗鄭懷賢教授創(chuàng)立，經(jīng)其傳人發(fā)揚(yáng)光大的獨具特色的傷科流派體系。鄭懷賢教授不僅是一位著名的中醫(yī)骨傷科專家，也是一代武林宗師，其師承于孫祿堂、魏金山等名家，與王子平、杜自明、楊天鵬等武醫(yī)名家多有交往。鄭老創(chuàng)造性地將中醫(yī)學(xué)與體育學(xué)相融合，開創(chuàng)了我國中醫(yī)運動醫(yī)學(xué)學(xué)科，創(chuàng)立了我國首家體育醫(yī)院，其對骨傷科疾病尤其是運動創(chuàng)傷的診療具有顯著的“武醫(yī)結(jié)合、筋骨并重”特色。鄭氏流派傳承人基于鄭老對骨傷科疾病的診療經(jīng)驗總結(jié)了八大學(xué)術(shù)思想，即：病證合參、筋骨并重、內(nèi)外同治、功能為上、動靜結(jié)合、中西結(jié)合、武醫(yī)結(jié)合以及人治為本，“筋骨并重”是其中關(guān)鍵的一點，無論是對骨折、脫位、筋傷還是骨病的臨床診治都有十分重要的指導(dǎo)意義。尤其在骨折的診治過程中，“筋骨并重”的指導(dǎo)意義更是貫穿始終。本文對鄭氏“筋骨并重”的思想進(jìn)行總結(jié)闡述，一者旨在體現(xiàn)鄭氏傷科在骨折治療中的優(yōu)勢，供給各為業(yè)內(nèi)同仁參考、討論，以期為中醫(yī)骨傷科的臨床實踐提供思路；二者深度剖析鄭氏傷科理論與臨床經(jīng)驗，為豐富中醫(yī)骨傷科基礎(chǔ)理論提供方向。懇請各位同仁不吝賜教，以求百家爭鳴。

1 筋與骨的關(guān)系

在《素問·痿論》中指出“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”[1]，這是中醫(yī)學(xué)對筋的功能定義，指出筋對骨關(guān)節(jié)的穩(wěn)定與運動具有決定性的作用。對于其物質(zhì)定義，筋包含了現(xiàn)代解剖學(xué)中的肌肉、肌腱、韌帶、神經(jīng)、血管、關(guān)節(jié)囊、滑膜、筋膜、關(guān)節(jié)軟骨等軟組織結(jié)構(gòu)。在《靈樞·經(jīng)脈》中又提出“骨為干、筋為剛”[2]，指出了骨對人體結(jié)構(gòu)的支撐作用以及筋對骨的約束及保護(hù)作用。在《素問·生氣通天論》中更是有“骨正經(jīng)柔、氣血以流”的觀點[3]，指出了骨與筋的相互依存關(guān)系。可見筋與骨無論是在功能還是在結(jié)構(gòu)組成上，都是并重依存的。我國近代骨傷科泰斗尚天裕等人在上世紀(jì)中葉也提出了“筋骨并重”的骨折治療觀點，在鄭氏傷科的臨床實踐中，鄭懷賢教授及其傳人更是具體生動地體現(xiàn)了“筋骨并重”的學(xué)術(shù)思想，鄭氏“筋骨并重”的思想不僅源于中醫(yī)學(xué)的筋骨理論，也源于鄭懷賢教授武醫(yī)結(jié)合的人生經(jīng)歷，其對骨與筋的辨證關(guān)系有十分獨到的見解，主要體現(xiàn)在以下三個方面：⑴“筋骨并重”源于“筋骨互根互用”。筋附于骨、骨支撐筋，筋傷則骨不可動，骨傷則筋失依附，筋肉豐滿則骨骼得充，骨節(jié)健壯則筋肉得展，這同時也源于鄭氏武學(xué)思想；⑵“筋骨并重”落腳于“病證合參”。在筋骨理論的指導(dǎo)下，基于中醫(yī)學(xué)證候診斷結(jié)合解剖學(xué)對病變部位的認(rèn)識，找到傷病的主要矛盾與次要矛盾，辨明骨傷與筋傷的因果、標(biāo)本關(guān)系；⑶豐富“筋骨”的概念內(nèi)涵。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“肝主筋、腎主骨”，如果僅以此在指導(dǎo)筋傷的治療，則忽略了脾與肌肉的關(guān)系，所以鄭氏流派在遣方用藥中尤其重視肝、脾、腎同治，且鄭氏流派將“筋骨觀”對應(yīng)于“動靜觀”，認(rèn)為筋主動、骨主靜，筋骨并重才能動靜合宜。

2 鄭氏傷科“筋骨并重”思想指導(dǎo)骨折診斷

在目前的骨科臨床工作中，骨折的輔助檢查已不僅只依靠X片這一單一手段，還可結(jié)合磁共振、肌骨彩超、血管彩超、神經(jīng)肌電圖等新技術(shù)來評估軟組織的損傷情況，這與鄭氏“筋骨并重”的思想不謀而合。鄭氏傷科認(rèn)為“骨傷必然傷筋”，明確地指出了在骨折發(fā)生過程中必然伴隨軟組織的損傷。筋骨發(fā)生損傷的因果關(guān)系可歸納為：斷骨傷筋、筋骨同傷以及筋傷及骨，其中斷骨傷筋即是骨折段斷導(dǎo)致軟組織的損傷，筋骨同傷即為暴力直接導(dǎo)致骨與軟組織同時損傷，而筋傷及骨多見于超關(guān)節(jié)活動導(dǎo)致軟組織過度牽拉而致附麗處撕脫骨折。骨折早期出現(xiàn)局部紅腫熱痛，其原因為外來暴力直接傷筋或骨折斷端挫傷筋肉而致脈絡(luò)破損、血溢脈外，同時，亦可出現(xiàn)神經(jīng)損傷、肌腱斷裂、皮破肉損、軟骨損傷、關(guān)節(jié)囊破損等更為嚴(yán)重的并發(fā)癥。目前有研究表明，肱骨干骨折并發(fā)橈神經(jīng)損傷占所有肱骨干骨折病例的22%[4]。也有研究表明，73%的踝部骨折患者可伴發(fā)距骨軟骨損傷，導(dǎo)致其后期出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的可能[5]。因此，在鄭氏傷科的診斷體系中，鄭懷賢教授在中醫(yī)診斷學(xué)“望聞問切”的基礎(chǔ)上提出了更符合骨傷科診斷特色的“望問摸認(rèn)”四診。尤其是在認(rèn)診的過程中，除了要明確骨折的種類、程度及移位方向，還需辨認(rèn)損傷的軟組織，這對治療方式、預(yù)后評估以及康復(fù)鍛煉都有重要的參考意義。對于骨與筋的動態(tài)關(guān)系的正確辨識是提高骨折臨床療效的重要前提，尤其是對骨折移位的判斷上，務(wù)必重視筋的牽拉作用。例如解勇[6]等鄭氏傳人在治療鎖骨骨折的過程中，獨創(chuàng)臥位雙向牽引法以消除胸大肌、胸鎖乳突肌對骨折端的牽拉作用，取得了良好效果。

3 鄭氏傷科“筋骨并重”思想指導(dǎo)骨折治療

在骨折的治療過程中，鄭氏傷科既注重對骨折移位的整復(fù)，也重視對軟組織的治療。早在《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》[7]中就有對整骨理筋的記載，例如其中在記錄對踝部骨折的治療時就提到，需“拔筋正骨、令其復(fù)位”，這與鄭氏傷科“筋骨并重”的理論完全一致。針對不同的骨折損傷情況，可大致分為三種情況進(jìn)行論治，即：骨斷筋傷、骨斷筋卡、骨斷筋錯。骨斷筋傷即是指骨折并發(fā)軟組織結(jié)構(gòu)的損傷，骨斷筋卡是指骨折斷端有軟組織的嵌頓或骨折塊卡壓軟組織，而骨斷筋錯則是骨折后導(dǎo)致軟組織發(fā)生位移錯動。在手法整復(fù)過程中，對于骨斷筋傷者，此類患者往往局部組織腫脹明顯，需施以較輕手法整復(fù)以免加劇軟組織損傷，或可先予以藥物、牽引、按摩等治療，待腫脹漸消，再行手法整復(fù)。例如鄭老曾治療一尺橈骨骨折的患者，該患者前臂腫脹明顯，鄭老先予手法按摩、外敷藥物，待1周后軟組織腫脹漸消，方才予以手法整骨[8]。就按摩手法在治療骨折用的運用是鄭氏傷科“筋骨并重”思想的重要體現(xiàn)，也是其獨具特色的地方，張世明[9]、劉茂章[10]等鄭氏傳人在治療頸椎骨折、尺橈骨雙骨折等復(fù)雜骨折的過程中，就大量運用了按摩手法以舒筋活絡(luò)。對于骨斷筋卡者，則需要認(rèn)真辨別，此時軟組織嵌頓于骨折斷端之間，一方面難以整復(fù)骨位，另一方面影響后期固定而致骨不連。對于此類骨折，在整復(fù)前需予以理筋或牽拉手法，使軟組織彈出，方可整復(fù)骨折，必要時可予以克氏針撬撥或切開復(fù)位。而骨斷筋錯則多見于近關(guān)節(jié)處骨折，關(guān)節(jié)附近往往肌腱、神經(jīng)、血管分布較多，尤其有一部分分布于骨性管道中例如腕管、結(jié)節(jié)間溝、踝管等結(jié)構(gòu)中的軟組織往往在附近骨組織發(fā)生骨折時而發(fā)生位置的改變。在治療此類骨折時，除需要手法整骨以外，還需在整骨后仔細(xì)梳理，以期理筋歸位。就該種情況而言，鄭懷賢教授曾在《傷科診療》一書中明確指出“一般在整復(fù)術(shù)后，均盡量施以捏。按、搖等手法，以檢查復(fù)位情況和肌腱順理情況，也可免于產(chǎn)生后遺癥”[11]。在用藥規(guī)律上，鄭氏傷科主張分期論治，極早期局部紅腫熱痛明顯，應(yīng)予以涼血止血法，早期出血已止，瘀血已成，應(yīng)活血散瘀，行氣止痛，中期需續(xù)筋接骨，后期補(bǔ)益肝腎佐以祛風(fēng)寒濕。在運用續(xù)筋接骨法時，不僅需要運用具有接骨作用的藥物，還需配伍續(xù)筋之品，例如鄭氏傷科代表方劑一號接骨丸，該方從《醫(yī)宗金鑒》名方正骨紫金丹化裁而來，其中加入自然銅以增加其接骨之功，加入土鱉蟲以達(dá)活血續(xù)筋之效。在后期運用補(bǔ)益肝腎之法，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“肝主筋、腎主骨”，骨折后期不僅需要增強(qiáng)骨質(zhì)，還需要補(bǔ)肝養(yǎng)筋，以期恢復(fù)肢體正常功能。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦有同樣的觀點，在治療骨折的同時還需兼顧軟組織的修復(fù)。例如踝關(guān)節(jié)骨折在治療時不僅需要固定折斷的骨塊，還應(yīng)盡可能重建損傷的韌帶，伴有下脛腓聯(lián)合損傷者還需進(jìn)行加固，以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[12]。還例如在手部開放性骨折的治療中，對肌腱的重建與固定骨折同樣重要[13]。

4 鄭氏傷科“筋骨并重”思想指導(dǎo)骨折康復(fù)

鄭氏傷科在治療骨折的過程中，有一重要的學(xué)術(shù)思想即是“功能為上”[14]，鄭懷賢教授在治療骨折的過程中，盡可能追求功能康復(fù)最優(yōu)化。鄭氏傷科秉承了“上工不治已病治未病”的思想，所以鄭氏傷科對骨折的康復(fù)治療不僅在于骨折后期，而是貫穿整個骨折治療過程。在康復(fù)治療中，骨組織與軟組織的康復(fù)應(yīng)居于同等地位，并且具有協(xié)同作用。早在唐朝，著名醫(yī)家藺道人就在《仙授理傷續(xù)斷秘方》中指出“凡曲轉(zhuǎn)，如手腕腳凹手指之類，要轉(zhuǎn)動，用藥貼，將絹片包之，后時時運動，蓋曲則得伸，得伸則不得屈，或屈或伸，時時為之方可”[15]，這體現(xiàn)了骨折后功能康復(fù)的必要性，而能使骨屈伸活動的則是筋，故而骨折的康復(fù)應(yīng)是筋骨并重的。現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)將骨折的康復(fù)分為三期，何成奇[16]等人認(rèn)為骨折的功能康復(fù)主要有以下幾個目的：（1）促進(jìn)腫脹消退；（2）減少肌肉萎縮的程度；（3）防止關(guān)節(jié)粘連僵硬；（4）促進(jìn)骨折愈合。這其中的前三點都直接與筋相關(guān)，最后一點關(guān)于促進(jìn)骨折的愈合，其最重要還是通過對血液循環(huán)以及局部應(yīng)力的調(diào)整來促進(jìn)骨痂的生成與塑形，這與筋的關(guān)系也密不可分，血管的運輸作用與肌肉的運動、穩(wěn)定作用是其重要的功能基礎(chǔ)。鄭懷賢教授曾在《正骨學(xué)》中收錄一則醫(yī)案[8]，某青年男性患者因尺橈骨雙骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位前來就診，前期運用正骨理筋手法及功能鍛煉治療，收效良好，后期因鄭老外出而另延醫(yī)治療，只予以外敷藥物及輕度按摩，忽略功能鍛煉，后導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)不能背伸，后又于鄭老處求診，鄭老在運用搖晃、搬動等理筋手法的基礎(chǔ)上，積極指導(dǎo)其行主動鍛煉，最終恢復(fù)其功能，并能行舉重等運動。可見功能康復(fù)在骨折的治療中有十分積極的意義，其作用的結(jié)構(gòu)不僅在于骨，同時也在于筋。

5 結(jié)語

“筋骨并重”是鄭氏傷科的重要學(xué)術(shù)思想之一，對骨折的診治具有十分重要的指導(dǎo)意義，其絕非理論之談，無論是在診斷、治療還是在康復(fù)層面，都有其不同的體現(xiàn)方式。在人體結(jié)構(gòu)中，骨發(fā)揮骨干支撐作用，筋發(fā)揮穩(wěn)定運動作用，使機(jī)體能處于正常的平衡狀態(tài)。對于骨折的病機(jī)而言，損傷的不僅是支撐體系，同時也損傷穩(wěn)定與動力體系，最終導(dǎo)致功能的喪失。在骨折診斷與治療的過程中，厘清骨傷與筋傷的因果關(guān)系是體現(xiàn)“筋骨并重”的重要前提，對于不同的筋骨關(guān)系異常應(yīng)予以不同的處理方式，但“筋骨并重”這一重要思想應(yīng)是一以貫之的。在骨折的康復(fù)過程中，練骨得以穩(wěn)筋，練筋得以養(yǎng)骨，最終達(dá)到“骨正筋柔、氣血以流”的目的。

“筋骨并重”絕非鄭氏一家之言，其理論的淵源最早可追述到《黃帝內(nèi)經(jīng)》，近代開創(chuàng)中西醫(yī)結(jié)合治療骨折的尚天裕先生也有同樣的論斷[17]，平樂郭氏[18]，成都楊氏[19]、天全陳氏[20]、蒙醫(yī)何氏[21]等當(dāng)代著名骨傷流派也有類似的認(rèn)識。相較于其他流派而言，鄭氏流派不僅在骨折的治療中運用了筋骨并重的理論，也運用到病因病機(jī)、診斷思路、功能康復(fù)等方面，貫穿骨折病診療全過程，具有較高臨床指導(dǎo)意義。該理論源自于鄭老武醫(yī)結(jié)合的人生經(jīng)歷，從筋骨互根互用、病證合參、動靜觀等角度進(jìn)行闡述，充分體現(xiàn)其理論科學(xué)性。希望該理論能在臨床實踐中進(jìn)一步運用，不斷完善，貫穿骨傷科疾病防、治、康、養(yǎng)全周期。