黃元御辨治瀉痢特色及對針灸臨證啟示*

張艷君，常玉潔，張冬冬，葛時序，王巧玲

（唐山市中醫醫院脾胃科，河北 唐山 063000）

黃元御是我國清代極有影響力的醫家，其學術思想繼承四圣思想精髓，以土樞四象、一氣周流立論，其辨證思路以中土脾胃為樞軸，左路由陰化陽木火升達，右路陽殺陰藏金收水藏，辨別一氣周流之逆，以求治病逐源，對瀉痢疾病的論治頗有見地，重視中氣斡旋對后世辨治瀉痢具有深遠的影響。該理論探討了人體臟腑之氣的升降運行規律，與臨床中針灸的整體觀及具體運用的“得氣”、“用針之類，在于調氣”等理論不謀而合。本文試對此加以分析。

1 土樞四象、一氣周流理論

《素問·六微旨大論篇》云：“故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有。”[1]這種氣機的升降循環就是一氣的周流往返，是維持生命活動的基礎。在此基礎上，黃元御強調人體的臟腑功能、氣血精神及陰陽五行化生均以中氣的升降出入為樞軸。《四圣心源》中談到：“氣含陰陽，則有清濁，清則浮升，濁則沉降。升為陽，降為陰……清濁之間，是謂中氣，中氣者，陰陽升降之樞軸，所謂土也”[2]，也就是說萬物化生之源-氣的不斷運動變化、陰陽平衡都要靠中氣的樞轉。進一步指出中氣左旋為己土，形成脾；中氣右轉為戊土，形成胃。中氣在脾升清作用下，于左路化為清陽上升，為肝木漸而為心火，在胃降濁作用下，于右路化為濁陰下降，為肺金漸而為腎水，也就是中氣升降演化為左升的木、火之氣和右降的金、水之氣。木、火、金、水即為四象。脾升則肝腎亦升，水木不郁；胃降則心肺亦降，火金不滯。故只有中氣升降功能正常，樞轉四象之氣，臟腑陰陽才能各歸其位，氣機才能周流順達。而辨別一氣周流之逆，以求治病逐源，才能更好地指導疾病的辨治。

2 瀉痢病因、病機

黃元御認為，胃主受盛，脾主消化，中氣旺則胃降而善納，脾升而善磨，水谷腐熟，精氣滋生，所以無病。中氣衰則滯，不能消磨水谷，上不能輸散精華，下不能傳送渣滓，陽衰土濕，脾陽陷敗，不能蒸水化氣，水濕與谷之渣滓則并注于二腸，而為泄利。也就是說瀉痢病因病機主要為脾陽虛，不能蒸水化氣，水濕內停。《四圣心源》云：“谷貯于大腸，水滲于膀胱，而其疏泄之權，則在于肝…蓋木生于水而長于土，水寒則生氣不旺，而濕土郁陷，又復遏其發育之機，生長之意不遂，怒而生風，愈欲疏泄。”[2]《四圣心源·卷四·勞傷解》中講到“脾土不升，木火失生長之政，一陽淪陷，腎氣澌亡，則下寒而病陽虛”。脾土濕陷無力左旋遏制了肝木升發，濕氣困阻脾土導致腎水之寒。可見，瀉痢的發生與肝腎兩臟亦密不可分。水谷的泄藏均因肝之疏泄，土濕木郁，木氣不得升達，疏泄失職，繼而下走二腸而生泄瀉。而肝木生于腎水而長于脾土，水寒則寒水侮土，水寒土濕，不能生長肝木，則木郁生風，疏泄太過，發為泄瀉。《四圣心源》中指出：“痢疾…水寒土濕，不能升庚金而達乙木，則金木俱陷。金主氣而木主血，濕土與金木俱陷，金郁愈欲斂，故氣滯而不通，木郁愈欲泄，故血脫而不藏，肝脾濕陷，脂血郁腐而發病。”[2]即土濕、水寒、木郁皆為瀉痢之源。而在一氣周流中，太陰脾土主升，己土升則癸水與乙木皆升，脾陽虛則土濕而不升，己土不升，則水木俱陷。故脾陽虛則一氣周流障礙，各司運失職，而成瀉痢。

3 瀉痢的治療

黃氏強調氣的升降斡旋障礙貫穿瀉痢始終，治則強調中氣的升發，以培土瀉濕、補脾溫腎、疏肝清風之法治療。中氣升發得運，脾陽自左路而升，乙木疏泄如常，肝腎之氣俱升有助于氣機升降，使得一氣周流，清濁復位，則瀉止。《四圣心源》中“苓蔻人參湯”以理中湯為基礎升達脾陽、培土瀉濕，加茯苓燥土，肉蔻斂腸，桂枝疏木調肝清風，脾升肝疏，泄利自止。該方為升達肝脾，使中氣輪轉，一氣周流治療泄利所設。治中土時，亦需顧四維。土濕中陷之證，黃元御把仲景理中丸易白術為茯苓而成黃芽湯：茯苓具有燥土、利水、寧心之功，樞軸運轉使濕無所聚，去補火助陽之參姜，益澤瀉增強培土瀉濕之功。作為開篇第一方，黃氏認為諸病皆因中氣衰而濕氣盛，在臨床中以此為基礎臨證加減。若久泄不止，加赤石脂、烏梅止瀉固脫，粳米補益中氣而通調水道；若兼水寒腎陽虛，則加附子等溫腎。治療痢疾，《四圣心源》中認為其病濕寒為本，而濕熱為標，桂枝蓯蓉湯（甘草二錢、桂枝三錢、芍藥三錢、丹皮三錢、茯苓三錢、澤瀉三錢、橘皮三錢、肉蓯蓉三錢）《長沙藥解·桂枝》認為：桂枝“味甘辛，氣香，性溫，入足厥陰肝經……善達肝郁，土氣松和，土木雙調矣。”而白芍“入肝家而清風，走膽腑而瀉熱”[3]，是以甘草培土、桂枝達肝、白芍斂肝為基本組方，配合茯苓、澤瀉、陳皮等培土燥濕疏木，而以蓯蓉滋肝滑腸，盡行瘀腐為善。寒濕加干姜，濕熱加黃芩，后重加升麻。臨證時不宜一味以溫燥為法，宜清潤其肝而溫燥其脾，也不能見其溫燥就一味清熱，即便肝熱極盛亦不可瀉其脾土，熱祛即止，中氣衰則土濕，否則脾陽益瀉，肝木愈郁。這與黃氏臨證重視調中氣斡旋的觀點息息相關。

4 針灸臨證啟示

4.1 針灸理論與黃氏思想

針灸選穴治療貴在通過調理氣機升降，調整臟腑氣血、經絡陰陽，以恢復一氣周流。黃元御崇土思想深受李東垣的影響，李氏在針灸治療中提出“胃虛則五臟六腑、十二經、十五絡、四肢皆不得營運之氣，而百病生焉”、“三元真氣衰憊，皆由脾胃先虛而氣不上行之所致”[4]。歷代醫家頗為重視脾土在針灸中的地位，明代楊繼洲在《針灸大成》中除專篇論述外，還在很多章節列出從脾胃論治奏效之法，對針灸的理論發展起了很大作用。至清代黃元御“土樞四象、一氣周流”理論一提出，備受業界推崇，雖未有針灸論述，但其思想與針灸經典理論契合。他從臟腑、氣血、經絡、陰陽的一氣周流出發，對疾病認知、診治及針刺治療提供了辨證論治的新思路。其核心指導針灸取穴調氣以鼓動坎陽、斡旋中土、樞轉四維升降，以恢復一氣周流，其崇土思想和一氣周流理論對后世影響深遠。后世除了在消化系統疾病的主治經穴使用脾胃經的足三里、三陰交等穴外，還廣泛用于治療各科疾病[5-6]。張潤子[7]在中風失語中藥治療上重視溫補脾土、燥濕理氣；在針刺治療辨證選取水溝、百會、三陰交、內關、通里、啞門等穴，把握臟腑氣血陰陽之升降，針刺其經，恢復一氣周流。董建華教授根據自己多年的臨床經驗，總結出來的脾胃通降理論，藥針并用已得到了廣泛運用、推廣[8]，李增華等[9]在針灸臨證中應用黃元御一氣周流理論療效確切。王理想等[10]以溫陽扶土，升脾降胃法治療泄瀉，選穴處方：左側取三陰交、太沖，右側取天樞、足三里，加關元。以黃氏理論為指導臨床療效頗佳。由此可見，源于經典的黃氏思想與針灸理論不謀而合，更應拓廣于針灸臨床。

4.2 針灸選穴

根據黃元御所闡述的瀉痢病因病機，我們在臨床中針灸亦采用培土瀉濕、補脾溫腎、疏肝清風諸法，著重調脾胃升降之氣。選穴：脾俞、中脘、足三里、天樞、太白、上巨虛、三陰交、關元等，針刺足三里可健脾益胃、其為胃經合穴，治諸虛百損，中脘為胃經募穴、同為八會穴之腑會，六腑之氣匯聚之處，可直接調理脾胃氣機，與脾俞共取合募俞配穴法調脾升胃降、運脾祛濕。天樞為大腸募穴、上巨虛為大腸下合穴，同為胃經腧穴，既調胃之通降，又可調暢大腸腑氣，順氣祛濕。太白為脾經原穴、三陰交為三陰經交會穴，針刺可補煦脾氣，滋補肝腎，為祛濕要穴。中脘、關元則能溫陽散寒、補中益氣。關元善調陰陽，以達陰陽平衡。肝郁配穴太沖以健脾疏肝清風，腎陽虛配穴腎俞以補脾溫腎、固本培元，溫養臟腑。穴位具有雙向調節作用，采用平補平瀉手法，以自身調節機制恢復脾胃升降，疏通中焦樞紐，補充氣血，全身氣機升降復常，一氣周流，瀉痢可止。

4.3 針灸病案舉隅

患者某某，男，56歲，2017年10月25日就診，自訴反復黏液膿血便5年余，10天前感受風寒后腹痛、粘液膿血便復作，大便溏、日行4-6次，白多赤少，伴脅腹脹滿、怕涼、腸鳴、乏力氣短不適，納差，時有咳白痰。既往明確西醫診斷為“潰瘍性結腸炎、直乙型”，除西藥維持用藥外，此次復發曾服用以痛瀉要方等治療，效果不佳。目前左脈細弦關郁尺弱，右脈寸關滑小而尺弱，舌淡有齒痕，苔白膩。辨證：左路水寒木郁，右路土濕金滯。針灸處方：脾俞、腎俞、中脘、足三里、天樞、太白、三陰交、行間、太淵、關元，毫針針刺，脾俞、中脘、足三里、關元針刺后加艾柱灸，余穴平補平瀉，留針20分鐘，每周治療5次，治療2月癥狀基本消失。3個月后隨訪未見復發。

按黃氏土樞四象理論，脾陽虛則土濕而不升，己土不升，則水木俱陷，腎水寒，肝木之氣不得升達則左脈細弦關郁尺弱，故便粘液膿血、腹痛、脅脹、怕涼。土濕不能升庚金，久之肺虛痰阻，故右寸關脈滑小，可見咳白痰，肺主一身之氣，其氣虛故見乏力氣短。故取脾俞、中脘、足三里調脾升胃降、培土祛濕；太白、三陰交健脾化濕、溫煦脾土。大腸募穴天樞和降胃氣且調暢大腸腑氣。行間疏肝氣、太淵補肺氣，腎俞、關元以溫陽散寒。針刺治療以調理脾胃升降，土健濕化，中軸得運，四維得轉，一氣周流，瀉痢自止。

5 結語

黃元御從“土樞四象、一氣周流”角度論治瀉痢疾病，指出土濕、水寒、木郁皆為瀉痢之源，而始終不離“土濕”，治療上重視調理中氣。該思想指導針灸治療瀉痢疾病從調理中焦脾胃氣機升降著手以恢復一氣周流，使正氣旺盛充沛則百病自去，為針灸治療開拓了思路。