謝海洲“神志病”學術思想論治兒童自閉癥

王 波 張華東

中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053

兒童自閉癥是一種較常見的廣泛性發育障礙疾病，多發于嬰幼兒時期，如不能得到有效治療可導致兒童精神殘疾、智力缺陷、神經功能障礙等疾病[1]。目前該病病因還不完全清楚，相關研究顯示其可能與遺傳、圍生期并發癥、免疫異常、神經分泌及神經遞質功能失調相關，病因較為復雜[2-4]。我國古代醫籍中雖然沒有“自閉癥”這一病癥的準確定義，但早在春秋戰國時期《左傳》中已經有了類似癥狀的描述，而在隋代、宋代等重要醫典如《諸病源候論》《太平圣惠方》《保幼新編》《小兒衛生總微論方》中則有大量關于“自閉癥”類似癥狀、病因病機、治療手段的論述，如胎弱、五遲五軟、呆滯、失語等，現代中醫多將自閉癥歸屬于腦病、神志病范疇。現代中醫藥大師、名老中醫謝海洲教授出生中醫世家，從醫六十載，在神志病上采取系統化的辨證論治方法，以治心調神為總則，自創治心安神、補腎榮腦、通髓健腦等法，對神志病的治療有極佳效果。筆者在跟隨老師張華東教授完成“國家十五科技攻關計劃項目名老中醫學術思想傳承研究”謝海洲課題組的研究工作中，有幸跟隨謝海洲教授學習受益良多，現將謝教授治療神志病經驗臨床應用治療兒童自閉癥的體會分享如下。

1 病因病機

1.1 腎精不足髓海空虛

腦主精神意志，是人體精神活動和感知覺的根本。《金匱玉函經》曰：“頭者，身之元首，人神所注。”人的各種神志活動，都聚集于腦，腦為元神所注之宮，主人的各種思維活動并通過七竅感知事物[5]。陳無擇《三因極—病證方論》云：“頭者諸陽之會……百神所聚。”李時珍《本草綱目》云：“腦為元神之府。”機體的任何功能的實現都依賴于一定形態的組織結構，腦主精神意志主元神的功能是否能正常發揮，依賴于腦髓是否正常，髓海不足將影響腦功能的正常發揮[6]。謝教授認為，髓的生成與先天之精和后天之精都有關系，先天父母之精相博而成腦，其后又靠腎所藏之精濡養補充，使髓得以正常生長并發揮作用，因此從根本上髓都由腎精所化，先天之精不足、后天之精失養導致髓海空虛，大腦功能無法正常發揮。兒童腎還處于發育階段，腎精本就未能充盛[7]，若后天之精不足更累及先天之精，是自閉癥多發于嬰幼兒階段的重要原因。

1.2 氣血不足神失所養

頭為人神注聚之處，氣血諸陽皆上歸于腦[8]。孫思邈《千金方》曰：“頭者，人神所注，氣血精明三百六十五絡，皆上歸頭。”脾胃吸收水谷之精微化生氣血津液，運化而營養全身，氣血不足則清陽不升九竅不潤[9]。《靈樞·五癃津液別》云：“五谷之津液，和合而為膏者，內滲入于骨空，補益腦髓，而下流于陰股。”而《素問·舉痛論》有云：“正氣留而不行，故氣結矣。”指明氣血對腦髓有重要的榮養功能，脾胃運化功能不足造成氣血不足、清陽不升而腦失所養。氣血失常會造成各種生理功能的異常，元氣奉養神明之府，頭為諸陽之會，需要得到元氣的溫養，當元氣不足不能上養于腦，會使腦功能不能正常發揮[6]。而血對腦有濡養作用，腦功能的發揮需要以血為基礎[10]。同時，氣血還是人體機能得以正常發揮的基礎，若氣血不足還會使各功能器官失于灌溉，出現語言發育障礙或落后、行為方式刻板等自閉癥癥狀[11-12]。

1.3 痰瘀壅阻蒙蔽清竅

腦為五官九竅之司，為清竅之所在，若清竅為邪穢所蔽，則失清靈之性，五官九竅皆隨之失常。謝教授認為，腦失清靈同樣會出現各種神志病的臨床表現，如目光呆滯、口眼歪斜、情志抑郁、妄言躁動、麻木不仁等。而清竅被蔽的原因多種多樣，陰虛陽亢升而無制而上擾清竅，風痰上擾而蒙蔽清竅，飲食不節致中焦濁邪上逆而蒙蔽清竅等，均可造成神昏譫語、口眼歪斜、目睛上吊、肢體顫抖麻木等癥狀[13-15]。在諸多的原因中，又往往集中表現為痰飲上擾。痰飲為病理產物，如痰阻中焦，則使氣機升降失調清氣不升濁氣不降，若痰濁與風相間挾則風痰上擾。痰瘀之間相互轉化挾雜，元朱丹溪就認為，痰多挾瘀；清唐容川亦云：“血積既久，亦能化為痰水”。痰與瘀是人體不同病理產物，是人體內津血運行失常的病理反應，歷來有“怪病多痰”“怪病屬瘀”之說。謝教授指出，痰之為病多與腦主神明功能有聯系，痰濁壅阻可蒙蔽清竅，繼而表現出失語、呆鈍等癥狀。

2 辨證施治

2.1 髓由精生，精由腎藏，補腎榮腦

雖然古代中醫學不乏對腦的研究，但將腦歸于奇恒之腑[16]。《素問·五藏別論》曰：“腦……，此六者，地氣之所生也，皆藏于陰而象于地，故藏而不瀉，名曰奇恒之腑”。古代中醫以五臟來辨證定位，將神一分為五歸屬于五臟，“心藏神、肺藏魄、脾藏意、肝藏魂、腎藏志。”謝教授認為，主元神是腦的主要功能，治腦是治神不可缺少的一個方面，單純的治心不能盡愈所有神志病，即便是同一種神志病也不能只治一臟。對于腎精不足髓不能滿所致的神志病，謝教授提出采用補腎榮腦、益腎填精、補腎生髓三法治療[17]。其中補腎榮腦法用于治療腦外傷后遺癥、神經衰弱、大腦發育不全等所致神志病，謝教授以紫河車、龍眼肉、熟地、當歸、太子參、茯苓、菖蒲等為常用藥物，自擬補腎榮腦湯。益腎填精法則用于陰陽俱不足患者，該類患者身體虛弱或失于調養，或傷精、失血、亡液，以方劑桂附八味丸、六味地黃丸、二仙丹、河車大造丸等，酌情添加血肉有情之品助力治療。補腎生髓法用于腎虛髓弱、髓不生血之證，以紫河車、雞血藤、熟地、黨參、桑葚、何首烏、黃精、當歸為常用藥，以補益精髓化生營血。

2.2 氣血不足神失所養則益氣養血

腦主神志，藏而不瀉，清陽之氣是腦髓生成的必要條件，而氣血又是腦功能正常發揮的基礎。謝教授指出，對于氣血不足者施以益氣養血之藥是治療神志病的一個重要策略。氣血不足，常因脾胃虛弱生化不足、疾病遷延日久或身體虛弱所致[17-18]。脾為氣血化生之源后天之本，脾氣健運方能化源充足益氣生血，故益氣養血需從脾胃入手進行。血虛當益氣以生血，血瘀當行氣以活血，可用八珍湯、十全大補湯、當歸補血湯、歸脾湯酌情而行。對于脾虛證候者，則當施以補脾益氣之法，采用香砂六君子湯、參苓白術散、補中益氣湯化裁。此外，謝教授還提出食補扶助正氣之法，指出食物具四性五味歸經，可調節臟腑陰陽，臨證時應指導患者飲食，根據患者體質及疾病不同進行食補，從而達到益氣養血，強壯人體的目的[19]。在系統化的辨證施治策略上，謝教授提出養心安神與益氣養血結合的策略治療神志病，常用百合、生地、知母、遠志、浮小麥等平和甘潤之品，兼以重鎮醒腦、補腎寧志、溫陽健脾、活血益氣等藥，以甘潤養陰寧神為主藥，隨癥異而投用不同兼藥，達到系統化施治的目的。

2.3 痰瘀壅阻蒙蔽清竅則化痰滌瘀

腦為“清靈之府”，若痰瘀交結腦腑、阻滯髓絡致使清竅蒙蔽，將出現以神經、精神癥狀為主的神志病癥狀。對此謝教授認為開竅醒腦是施治的關鍵，當施以化痰滌瘀之法，結則散之、留則攻之，暢通竅髓絡脈以開清竅。提出用四蟲飲，即全蝎、地龍、水蛭、地蟞蟲組成為基礎方祛除痰瘀交結之邪毒，同時若神志散亂者酌情添加遠志、蓮心、淡竹葉等清心醒腦之藥；若語言障礙遲緩不利添加石菖蒲、廣郁金以通竅解語；若行為呆滯、神情淡漠添加蘇合香末入丸以芳香開竅提神醒腦；若痰瘀濁邪、肢體顫抖、行動困難則施以天麻、生牡蠣等熄風之藥[20]。而痰濁壅阻者多兼寒、熱、風患，謝教授特別指出用藥時要注意配伍，祛邪化濁的同時還要注重顧護胃氣，可酌情施以青皮、陳皮、谷芽、麥芽以促進藥食運化。除此之外，瘀血阻滯對腦部病變同樣有重大意義，臨床用藥應辨病辨證，施以通竅活血湯、補陽還五湯、七厘散等。

2.4 急則治標，醒腦開竅，寧神安腦

兒童自閉癥患者部分存在思維功能異常現象，對環境過度敏感，由于其情緒波動劇烈、自控能力差，為了宣泄難受、煩躁、恐懼等情緒，受到輕微刺激都可能出現自殘、狂躁暴力、歇斯底里、情急抽搐、昏厥等突發緊急癥狀。對此謝教授提出“急則治標”，采用醒腦開竅法以用于急救，對證緩解患者的某些癥狀[19]。“醒腦開竅法”根據病邪性質分為涼開醒腦法和溫開醒腦法兩大類。涼開醒腦法對證驚厥、神昏、抽搐癥狀，采用安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹為方藥，主要用藥有水牛角、黃連、木香、沉香、玄參、朱砂、雄黃、丁香、麝香等；溫開醒腦法對證突然昏倒、牙關緊閉、痰鳴氣粗、手足不溫、兩手握固之證，采用蘇合香丸，主要用藥為白術、香附、沉香、丁香、龍腦、蘇合香油等。而對于部分輕型患者，見證如反應遲鈍、多夢易驚、健忘等，則常用龍齒、棗仁、柏子仁、遠志、五味子等以寧神安腦。

3 典型驗案

3.1 驗案一

患兒，男，3 歲。2019 年4 月17 日于鶴年堂中醫診所就診。患兒2 歲時方能稱呼爸爸媽媽但發音模糊不清聲音低弱，對父母指令反應遲鈍且不喜與人玩樂，遂于當地醫院就診，診斷為兒童自閉癥。就診時患兒語言能力發育遲緩，不喜言語，喜獨自靜坐發呆，四肢不溫，神疲乏力，情緒抑郁，偶有難以自控煩躁易怒現象，尿頻小便清長，食欲不振，膚色晦暗無澤，膚質干燥缺乏彈性，發少發質柔軟偏黃，食少便溏，心悸氣短。脈沉無力，舌淡苔滑，中醫診斷為語遲，腎虛肝郁。病機為腎陽虛衰，陽氣無根，肝氣郁結，氣機不暢，胃失和降。追溯患兒母體瘦弱，患兒孕育過程發育稍弱，患兒先天稟賦有所不足，后天納入不利腦失所養髓海空虛，見癥腎陽虛衰腎精不足榮腦失職，肝氣郁結氣機不暢疏泄失職。治以補腎榮腦為主，輔以疏肝解郁之法。

處方選補腎榮腦湯佐以柴胡疏肝散加減。當歸5 g、桑葚15 g、黑芝麻10 g、生地黃5 g、熟地黃15 g、龍眼肉10 g、胡桃肉10 g、制何首烏10 g、枸杞子10 g、肉桂4 g、補骨脂5 g、女貞子5 g、香附5 g、柴胡3 g、枳殼5 g、陳皮6 g、佛手6 g、丁香3 g、雞內金10 g，水煎服，14 劑，1 劑/d，分3 次服用。

二診：2019 年5 月3 日，患兒稍能主動言語、音稍強但發音不清，對父母指令有較好反應，飲食睡眠尚可，手腳不溫，情緒抑郁，不喜與人娛樂交流，心悸氣短，脈沉細，舌苔淡白。考慮患兒腎精有所補益，脾胃功能健復，肝氣疏解不力、氣血有所不足癥狀明顯，削減益腎填精之藥熟地、枸杞子、桑葚用量，減制何首烏、黑芝麻、補骨脂，增加性平的菟絲子、芡芝益腎固精充髓；重疏肝理氣、補益氣血，加紫河車、太子參、丹參補益氣血，增加遠志、白芍、菖蒲，增加柴胡用量，以強化疏肝理氣之效。調整處方如下：紫河車5 g、龍眼肉10 g、桑葚10 g、熟地10 g、當歸4 g、太子參4 g、丹參4 g、茯苓3 g、枸杞子5 g、菖蒲5 g、生蒲黃4 g、遠志4 g、肉桂4 g、郁金4 g、柴胡5 g、白芍3 g、枳殼2 g、甘草5 g、香附5 g、陳皮5 g、菟絲子6 g、芡實5 g，14 劑，1 劑/d，水煎服分3 次服用。

三診：2019 年5 月18 日，患兒情緒正常，手腳溫潤行動便利，面色紅潤，音強有力發音稍顯不清，對父母指令反應較好，漸喜與人交流互動。繼續前方14 劑鞏固療效。6 月復診，患兒行為活躍，四肢有力，面色紅潤，發音清晰，納入正常，已能主動言語，且喜與父母孩童互動，囑酌情施以山藥、大棗、羊肉、枸杞、動物肝臟予以食補，隨訪半年患者癥情穩定無復發。

按語：幼兒為“稚陰稚陽”之體，體質本就屬于“腎常虛”狀態，加之先天稟賦不足，則腎虛導致髓海不充，秉承謝教授益腎生髓，充養髓海的學術思想，用于兒童神志病范疇之自閉癥，同樣具有顯著的療效。方解：方中以熟地、當歸合為君藥，溫補腎陽，益精填髓；以桑葚、龍眼肉、枸杞子、制何首烏、黑芝麻、補骨脂六藥補肝益腎、益精養血為臣共輔君藥；以香附、肉桂引藥入肝腎；佐以甘草中和藥性調和藥味。諸藥合用，重在益精填髓，輔以疏肝解郁，益氣養血，健脾開胃，共收補益肝腎、益精填髓之功。

3.2 驗案二

患兒，女，6 歲。2019 年2 月5 日于鶴年堂中醫診所就診。患兒神情淡漠、不喜言語、肢體虛弱顫抖。5歲前發育正常，喜言語，情緒活躍，5 歲零2 個月時因玩樂中頭部碰撞嘔吐，后不喜言語，神情淡漠，喜獨處，肢體乏力偶有顫抖。患兒發音能力正常，但言語運用能力受損，不喜與人溝通情、感淡漠，反應遲鈍，患兒夢中膽怯易驚，大便干硬難解，納欠佳，獨處時較少情緒躁動易怒現象，當與他人發生語言或行為交流時極易出現狂躁、撕扯手指等現象。表現出明顯的社會交往障礙、語言和非語言交流障礙，缺乏和拒絕與他人情感接觸。痰多且濃，氣味腥臭，面色晦暗。舌質暗紫舌苔厚膩，脈沉澀。中醫診斷血瘀氣閉，痰熱阻竅，氣機失調，情志不舒所致自閉癥。病機為外傷頭腦、邪毒內竄、氣血敗濁、血行瘀滯，清陽被阻。辨證為患兒先天及后天發育正常，發病與頭部受到碰撞有直接關系，因頭部創傷瘀血阻滯至腦部病變，隨之勾連臟腑風痰上擾，痰瘀互結，氣虛血瘀陽氣無力，久病入絡。當治以活血化瘀輔以滌痰醒腦之法。

處方選通竅活血湯佐以滌痰湯加減。赤芍7 g、紅花7 g、桃仁5 g、川芍5 g、生姜5 g、大棗5 枚、麝香1 g、半夏4 g、南星4 g、橘紅5 g、枳實4 g、茯苓4 g、人參1 g、菖蒲5 g、竹茹2 g、甘草3 g、老蔥鹽湯下，加全蝎1 g 熄風解痙，水煎服，14 劑，1 劑1 d，分3 次服用。

二診：2019 年2 月20 日，患兒服藥后痰漸少，納轉佳，舌暗苔厚脈沉，睡眠有所改善，大便先干后稀，面色有所改善，神情反應有所好轉，言語稍多，無肢體抽搐現象。考慮患兒氣虛血瘀痰瘀之證減弱，效果明顯，抽搐現象消失，不宜用藥過強，減少滌痰祛瘀、通絡活血之藥用量，減熄風解痙之藥，去除全蝎、菖蒲；由于患兒久病，髓海受損，氣血有所虧虛，髓海失養，增加黃芷、當歸補氣養血，增加熟地、首烏補腎榮腦。調整處方如下：

赤芍4 g、紅花2 g、桃仁4 g、川芍2 g、貝母5 g、大棗5 枚、麝香1 g、半夏5 g、南星5 g、橘紅5 g、枳實5 g、茯苓4 g、人參0.5 g、竹茹2 g、甘草5 g，加黃芷5 g、當歸2 g 補氣養血，加熟地2 g、首烏5 g，補腎榮腦，水煎服，14 劑，1 劑/d，分3 次服用。

三診：2019 年3 月7 日，患兒愿主動開口與人交流，漸喜與人娛樂游玩，情緒穩定，面色稍晦暗，四肢有力行動靈活，大便正常，舌苔淡紅薄白，食正常，睡夢中略有驚悸現象。施以人參、黃芪、白術、茯苓、甘草、當歸、酸棗仁、木香、大棗制人參歸脾丸，每日3 次每次1 丸，服用1 個月以調養脾胃，隨訪半年再無復發。

按語：兒童身體嬌嫩，氣血未充，外力至腦部髓海受損后，血液極容易阻而生瘀，瘀血內停日久，則易牽連津液循行障礙，繼則生痰，同時兒童自閉癥患者易出現狂躁、暴力、暈厥、抽搐、呼吸窘迫等應激反應，秉承謝教授急則治標的思想用藥寧神熄風緩解急發癥狀，同時蕩滌痰瘀，繼而考慮兒童脾胃虛弱之特點，故護脾胃以收功，達到標本兼治的目的。方解：本方以南星、麝香合為君藥，開竅醒神、通經散結、消腫散結、祛風化痰；以桃仁、紅花、赤芍、半夏、橘紅、枳實、茯苓為臣，活血化瘀、止痛、燥濕化痰、破氣散痞；以川芎、老蔥、竹茹引藥達病；以大棗、人參、黃芷、當歸補益氣血調和營衛；以甘草、生姜為佐緩和藥性中和毒性。諸藥并用，先側重治標雙管齊下通竅活血、化痰滌瘀、熄風解痙，再側重治本調養脾胃、補氣養血、補腎榮腦，標本兼治。

4 小結

在中醫上，還沒有與兒童自閉癥相對應的疾病名稱，但根據兒童自閉癥的病因病機、臨床表現，可歸屬于腦病、神志病的范疇[21]，其病位在于腦，病因又與心、肝、脾、腎有密切關系[22-24]。謝教授認為治療神志病不能單純從心論治，治腦是治療神志病的關鍵之一，應當將人體視為一個整體采用系統化的辨證施治措施，提出了以治心調神為總則的治心安神、補腎榮腦、通髓健腦等法，對治療兒童自閉癥有重要指導意義。兒童自閉癥的病因病機極為復雜，但其本質是一種神經系統發育障礙疾病[25]，與腦髓功能不能正常發揮直接相關，或由先天或后天因素導致腎精不足無以化髓充腦髓海空虛所致，或由津微運化失常氣血不足神失所養所致，或由肝失調達氣機不暢痰瘀雍阻所致，根據謝教授治療“神志病”的學術思想，以恢復腦髓機能為關鍵，根據具體病因施以補腎榮腦、益氣養血、化痰滌瘀之法，并對癥輔以清心醒腦、養心寧志、溫陽健脾、解郁除躁等特異性治療措施。同時，由于自閉癥患兒思維功能異常，情緒自控能力差，易受刺激出現自殘、狂躁、歇斯底里、情急抽搐、昏厥等突發癥狀，可根據謝教授“急則治標”思想，優先對證施藥緩解急發癥狀，使患兒能迅速神志安寧情緒穩定，減少在治療過程因頻繁出現情緒波動劇烈失控現象以標本兼治，在臨床上治療兒童自閉癥有極佳效果。