基于象思維探析益腎解毒通絡法治療多發性硬化的理論基礎

丁文婧 王忠敏 任嘉彥 王 響 尚曉玲

長春中醫藥大學基礎醫學院，吉林長春 130117

多發性硬化（multiple sclerosis，MS）作為一種中樞神經系統的自身免疫性慢性炎癥性疾病，能夠影響中樞神經系統，尤其是大腦、脊髓及視神經。該病的特點是血腦屏障破壞，髓鞘脫失，神經元受損，近幾十年來，MS 在全球范圍內的發病率呈現出上升趨勢，以神經功能缺陷、認知功能障礙、視物模糊、感覺減退、痙攣、疲勞等為主要臨床癥狀[1]，且復發率高，致殘率高，給患者及家屬帶來極大的心理負擔及經濟負擔。目前臨床上針對緩解MS 進展的治療方法包括以下幾種：藥物治療、抗體治療、細胞治療、基因治療等。現有研究表明，MS 的發病與機體激素水平、遺傳、環境等因素均有關。現代臨床研究表明，MS 主要累及青壯年，是導致青壯年人群發生神經功能缺損的主要原因之一[2]，本病的現代研究機制尚不明確，中醫對于MS 的辨證診治主要以“痿證”論治[3]，臨床治療中具有一定的優勢，能夠有效改善神經癥狀，顯著提高患者的生存質量，明顯減少激素副作用。

象思維是運用感性，直觀的圖像、符號認識世界、探索事物本質規律的思維方式[4]。從“物象”中對“意象”的提煉，再由“意象”反推出“物象”，是象思維的完整理論過程[5]。中醫象思維是中醫學在發展過程中獲取知識和經驗、構建理論體系及進行臨床思維的重要方法[6]，宋代張杲曾在《醫說》中記載：“古今論病，多取象比類。”通過對患者的癥狀、體征等外在表現的觀察、判斷，得出“象”這一概念，此即為“觀物取象”；再運用“象”來歸納、類比、分析、總結疾病的內在病變，此為“取象比類”；審證求因，審因論治，此即為“象以盡意”。運用中醫象思維解析MS 的病位病性及病因病機，基于象思維探討益腎解毒通絡法治療MS 的理論基礎，從而延伸中醫象思維在MS 臨床治療中的應用。

1 基于象思維認識MS

中醫學通過象思維方法建構了以《黃帝內經》為代表的中醫理論體系，正如《靈樞·本臟》中云：“視其外應，以知其內臟，則知所病矣。”以人為對立統一的有機整體，內里臟腑功能發生改變，則會表現出相應的外在癥狀，以外窺內，這些癥狀通過象思維的特點關聯起來，用以說明機體內部的臟腑、經絡、氣血津液等出現異常。每一種病邪都有其獨特的性質和致病特點，在外則表現為與之相應的癥狀和體征[7]。通過觀察MS 臨床癥狀中表現出的各種象，經過從“物象”到“意象”再到“物象”的認知過程，總結出MS 的發生發展過程中病位在腦，具有痿象、毒象。

1.1 觀物取象與MS 的病位

運用象思維結合中醫哲學理論，將自然界的現象與人體的五臟六腑及形體官竅相聯系，使可視、可觸、可聞之色象、脈象、聲象等易于理解[8]，即可由表及里，以象測藏。《素問·陰陽應象大論》中論述：“……腎生骨髓……腎主耳……在體為骨……”，唐王冰亦注有：“五藏六腑，精氣淫溢，而滲灌于腎，腎藏乃受而藏之……”對內在的腎臟的實體及其表現在外的各種生理、病理征象進行了高度的概括和類比，以具體的象來體現腎的功能狀態。基于象思維的模式，通過觀察MS 的臨床表現，分析其內在的發病機制與所及病位。患者若出現耳鳴、耳聾或耳部的堵悶不適感，由“腎開竅于耳”可知，耳部的病變可以推測腎臟功能是否虧損，以可見之耳察不可見之腎精虧虛，竅道不利；若出現尿頻尿痛，或淋漓不盡等小便異常，則可推知腎主氣化，氣化失司，因而小便不利；若肢體痿軟無力或痙攣，腰膝酸軟乏力等，當責之腎精虧虛，無以濡養。

《成方切用》中有云：“頭為六陽之位，其象為天，乃清空之位也。”[9]及《證治準繩》中亦有：“蓋頭象天，三陽六腑之精氣，皆會于此；三陰五臟精華之血，亦皆注于此。”的論述[10]，以自然界中的天空形容腦在人體中的重要位置和作用。《素問·五臟生成篇》中有：“諸髓者皆屬于腦。”《靈樞·海論》又有“髓海不足，則腦轉耳鳴”等論述，以大海比喻腦的生理功能，“海納百川”，能夠匯聚江河湖水，人體之海也能匯聚精髓氣血等精微物質，從生理功能上論述腦是髓聚之處，腦髓是腦功能實現的載體，因此，腦髓充盈是腦的功能能夠得以實現的根本保證[11]。此外，《靈樞·經脈》中說：“人始生，先成精，精成而腦髓生。”《靈樞·五癃津液別》曰：“五谷之津液，和合而為膏者，內滲于骨空，補益腦髓。”說明腦髓的生成及充盈依賴于先后天之精的轉化，因此，若機體出現記憶力減退，甚至癡呆、健忘等認知能力障礙，或言語不利或失語等語言障礙甚至意識障礙時，多責之于腎精虧虛，髓海失養。由此通過“司外揣內”，探究現象后的病變實質，確定了MS 的病位在腦，腎精虧虛累及腦竅。

1.2 以“痿”概之MS 的癥狀

MS 在臨床中多呈現急性或亞急性發病，常累及全身各個臟腑組織，臨床癥狀比較廣泛，因此主要取決于受累部位[12]，首發癥狀表現多以四肢的痿軟無力、感覺功能的降低、視力下降、括約肌功能障礙等，其他非特異性癥狀還以疼痛、疲勞等為多見。MS 雖未直接出現在中醫學古籍中，但古人對于該病的觀察和記錄頗多，眾多中醫學古籍均有對MS 認識的相關記載。“痿”，通“萎”“委”，《廣韻》中記載：“萎，蔫也”，《廣雅疏證》又有：“委，棄也”，因此“痿”可泛指人體內在臟腑及外在器官形態的枯萎、萎縮及功能的衰退甚至萎廢不用的一大類疾病。以自然界中的枯萎、廢棄之物的狀態比擬人體的病理狀態，這是象思維在中醫學中具體應用[13]。《內經》中詳細論述了“痿”證的臨床表現及病因病機，并提出了相應的診療方案，如《素問·痿論》中有：“故肺熱葉焦，……，著則生痿躄也。心氣熱，……，虛則生脈痿。肝氣熱，……，發為筋痿。脾氣熱，……，發為肉痿。腎氣熱，……，發為骨痿。”根據發病的病因、證候及五體與五臟相應關系對痿證進行初步分類，同時，在同篇中亦有對五痿的鑒別區分：“肺熱者色白而毛敗，心熱者色赤而絡脈溢，肝熱者色蒼而爪枯，脾熱者色黃而肉蠕動，腎熱者色黑而齒槁。”《黃帝內經太素·傷寒》解釋為“痿者，屈弱也。五臟熱，遂使皮膚、脈、筋、肉、骨，緩痿屈弱不用，故名為痿”，從古籍的描述可見，肌肉、筋骨及皮膚、血脈均可痿軟無力，體現了“痿者，枯萎、萎廢不用”的物質特征。

2 取象比類與MS 病因病機

2.1 有形之物與MS 病因

尋找病因病機的過程也就是“取象”的過程，以有形之物象來求得無形之意象，也就是運用象思維歸納總結的過程[14]，通過觀察和歸類人體的生理和病理現象與宇宙萬物的屬性和特點，從而深入了解人體的生理和病理規律，進而指導臨床。將以自然界中風、寒、暑、濕、燥、火這六種氣候變化與人體的病理表現類比來表達引起人體病理變化的外因。如《素問·痿論》中云：“有漸于濕，以水為事……居處相濕，肌肉濡漬，痹而不仁，發為肉痿。”闡述了若人體所居之地濕濁，則易導致肌肉的濡弱無力，麻木不仁，致使肉痿。以環境中的潮濕或者雨水等黏膩不爽之感指代濕濁的纏綿濡潤，因此臨床診治中，大便溏泄、肌膚不仁、頭重如裹等癥狀多為濕邪作祟，其性重濁、黏滯、阻遏氣機；又如臨床中MS 患者出現肢體麻木、奇癢、束帶感時，多由于神經病變引起的，臨床表現變化多端，這與人體感知到的風，飄忽游移、主動且變幻無常的特性相類似，因此，以風性主動的特性來取象比類肌體感受風邪時的病理變化。

2.2 “毒”是MS 病機的高度概括

中醫理論對于MS 的認識主要集中在虛、瘀、痰、濕、毒等幾個方面。隨著中西醫學的發展，對于MS 的相關研究越來越深入，其區別于其他疾病的特異性因素才越來越被研究重視，因此，“毒”是導致MS 發生和發展的特異性致病因素[15]，既是生理物質，又是病理產物，是臟腑功能失調的反映，是促進MS 發生、發展、變化的重要異常因素，是身體的邪氣熾盛，煉邪成毒，毒邪浸滲、彌散蔓延，阻礙臟腑形體的正常運轉，因而致使機體萎廢不用。

因此，認識“毒”的產生，就需要辨別“毒”邪的陰陽屬性，明確其致病機制，為中醫辨治MS 提供完整的理論體系。總體來說，毒邪其性屬陰，其狀態浸淫彌散，極度耗傷人體正氣，因此致使機體精氣虧虛，萎廢不用。

2.3 “督絡”是MS 發病的關鍵橋梁

《素問·調經論》中云：“其生于陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒。”闡釋了先天及體質因素、內傷飲食起居、喜怒勞逸均能夠引起氣血的失調，導致腎精虧虛、腎陽不足，經氣運行不暢，從而出現病理變化。人體是一個貯藏精氣的整體，腦竅和腎臟通過督脈聯通，腎精化生腦髓后循督脈上輸于腦，但若腎精不足，無以滋養腦竅，再復感毒邪，致使腎精與腦髓之間的通道——督脈堵塞不通，則會出現一系列的神經功能缺損癥狀。因此MS 患者臨床中易出現痿軟無力，視物昏花，甚至癡呆健忘等一系列癥狀。

在內外致病因素的影響作用下，人體的臟腑氣血的病機變化就會呈現在體表，所謂“有諸內者必形諸于外”，運用象思維對患者進行望聞問切獲得的各種癥狀、體征等進行歸納分析，從而提取出可指導實踐的經驗。因此，尚曉玲教授[16]認為，MS 的病因，亦分為內因和外因。內因責之于腎陽不足，精虧髓空，外因責之于六淫毒邪侵襲，絡脈不通，內外相合，因而發病。

2.4 “痿”“毒”與MS 的象思維

“痿”與“毒”不是孤立的兩個字，二者是根據象模型抽象出的能體現MS 本質的元素，均是MS 辨證中象思維精髓的體現。古人通過對自然界的觀察和推理，以自然界中的萬物比擬，取象比類，運數類推，推演及物，探究生命之理，成中醫理論之源。“痿”者，說明的是一種機體不正常的、缺乏精氣及主要營養物質的狀態，毒是身體的邪氣熾盛，煉邪成毒，毒邪彌漫，浸淫臟腑形體，無力運化，因而機體萎廢不用，形成以痿軟、無力等為主要特征的病理狀態。

3 象以盡意與MS 治療

中醫象思維中，在對疾病的病位、病性、病因、病機進行全面的判斷之后進行“論治”，即根據辨證的結果，確定相應的治療方法，以達到象以盡意的目的。王永炎院士認為“以象為素，以素為候，以候為證，據證言病，病癥結合，方證相應”是象思維的核心[15]，因此，通過患者的各種疾病征象進行總結、歸納，再把結果進行多維化、抽象化的組合，從而在整體上把握機體的病理變化[17-18]，再根據具體的病理變化提出相應的治則治法，正是中醫學運用象思維進行辨證論治的完整路徑。

MS 結構特點可概括為“痿”，“毒”是浸淫彌漫于機體中，阻礙臟腑正常功能的動態的病理產物及邪氣。認識到MS 的這種毒邪阻礙督絡致使機體萎廢不用的特點，治法理應補益腎陽，解毒散結，結合痰、瘀等病機，則有化痰散結、益腎解毒、通絡化瘀等變法，再根據虛實寒熱，輔以補虛、瀉實、溫化、解熱之品，從而達到對癥治療的效果。

3.1 益火之源，滋補腎陽

《素問·至真要大論》云：“治諸勝復，寒者熱之，熱者寒之……散者收之，抑者散之，燥者潤之，急者緩之，堅者軟之，脆者堅之，衰者補之，強者瀉之，……則病氣衰去，歸其所宗。”通過象思維，用寒、熱、潤、燥、散、收、堅、軟、強、衰等詞語比擬人體的病理狀態，并以平衡兩種對立的狀態來確立治則，這是象思維在臨床論治中理論應用的具體表現。

根據MS 的病機及證候特點，腎陽不足，髓竅虧空，當以益腎之法因勢利導，從本論治補其不足。腎陽虧虛，髓竅失養，以甘溫之藥溫補腎陽，益火之源。《素問·陰陽應象大論》中有：“味歸形，形歸氣，氣歸精，精歸化。精食氣，形食味，化生精，氣生形。”的描述，以氣味薄厚區別藥物的陰陽屬性，以甘溫之熟地黃、鹿角膠溫補腎陽、益腎填髓，運用補腎藥物能夠有效緩解MS 臨床癥狀[19]。實驗研究證明，以“益腎解毒通絡法”為旨創立的益腎達絡飲能夠降低神經系統中腫瘤壞死因子-α 等的表達，從而改善中樞神經系統的炎癥反應[20]。

3.2 方證相應，攻補兼顧

《素問·三部九候論篇第二十》：“實則瀉之，虛則補之。”《素問·陰陽應象大論》曰：“……因其重而減之……其慓悍者，按而收之；其實者，散而瀉之……”將人體的致病因素比喻為攻城之敵，因而治療法則為攻敵護主。MS 患者多因外感熾毒，攻伐機體敗壞臟腑，因此以清解之法攻之；毒邪阻塞絡脈不通，則榮通絡脈為補。毒邪侵襲，循絡入腦，以苦寒之梔子、豨薟草通絡解毒；同時以郁金、石菖蒲化濁通竅、活血化瘀，川萆薢利濕泄濁；生甘草調和諸藥、清熱解毒，攻補兼施來祛除病理因素。臨床研究表明，基于益腎解毒通絡法的益腎達絡飲，對于辨證為復發緩解型的MS，具有很好的臨床療效，在降低神經功能缺損及殘疾評分等方面均有一定優勢[21]。

3.3 陰陽同調，治病求本

在象思維的指導下，把人體分為陰陽兩種屬性，在生理狀態下，人體的陰陽維持動態平衡，及所謂“陰平陽秘，精神乃治”。但當人體的陰陽平衡打破，即在病理狀態下，就會出現陰陽一方偏盛或者偏衰，即“陰勝則陽病，陽勝則陰病。陽勝則熱，陰勝則寒”，甚至陰陽偏衰到一定程度出現陰損及陽、陽損及陰的情況，最終將會導致“陰陽俱損”的證候，因此在臨床中，MS患者若出現腎陽不足，精虧髓減，最終腎陰陽兩虛，病情加重，方中宜加入生地、女貞子、枸杞子、干姜、制附子等，如此才能同調陰陽，治病求本。

4 結語

象思維貫穿于中醫治療的始終，臨床實踐證明，中醫藥在MS 的防治上具有明顯的特色和優勢，利用中醫學對MS 的病因病機認識和防治愈發成熟，從象思維的角度認識MS 符合中醫學的辨治思想，能夠更深刻地反映疾病的本質。以基于象思維的益腎、解毒、通絡法治療MS，同補陰陽的同時，能夠化濁通絡、利濕解毒，為MS 的臨床治療提供多元化的思路。同時，正確運用中醫象思維來診察病情、辨證論治、組方用藥，才能夠更好地繼承和發揚中醫學。