非藥物干預對重癥監護病房新生兒疼痛效果的研究進展

林 鴿 鄭雪艷

浙江省溫嶺市第一人民醫院兒科，浙江溫嶺 317500

疼痛是一種不愉快的主觀感受，隨著醫學與技術的進步，臨床診斷及治療呈現多元化操作方式，使早產兒存活率越來越高，但在操作過程中新生兒也承受著大量疼痛，尤其重癥監護病房新生兒需面臨多次、反復的疼痛性操作[1]。大量的疼痛性操作對新生兒造成一系列近、遠期影響，近期主要包括生理、行為狀態及心理的變化；遠期主要指在成長發育中出現多動癥，注意力不集中，社交能力和認知行為低下[2]。新生兒語言溝通能力存在障礙，導致疼痛往往被忽視，給新生兒及父母帶來了不利影響。近年來，新生兒疼痛愈發引起家長和醫護人員的重視，目前對新生兒疼痛進行干預的方式分為藥物干預、非藥物干預，因新生兒各個器官組織均處于發育階段，藥物干預在減輕新生兒疼痛時，也使其產生較多的不良反應。非藥物干預相對于藥物更安全，對新生兒的影響較低。

1 新生兒疼痛相關概念及影響

1.1 新生兒疼痛概念

“疼”在漢語中的解釋是余痛；“疼”字意思是患者身體內部的傷害性感覺。醫學上對疼痛一詞定義是組織損傷，或者存在潛在的組織損傷，導致機體出現的感覺或情緒體驗[3]。新生兒是指未滿月的嬰兒。新生兒疼痛起源于重癥監護病房內侵入性操作即致痛性操作，包括足底擠壓采血、靜動脈穿刺、插管、皮下注射、腰穿及局部感染、皮膚燒傷等造成的疼痛。

1.2 新生兒疼痛機制及近、遠期影響

痛覺作為傳入性沖動，其在胎兒晚期已經發育成熟，能夠感覺到疼痛感。新生兒無法進行語言溝通且反應神經遲鈍，痛覺耐受力低于其他年齡段兒童，且痛閾水平低、時間長，重復性刺激可導致痛覺過激反應，并使新生兒腦發育遭到損傷[4]。

嬰兒過早接受反復性操作性疼痛，會使其神經系統遭到損害，尤其對于重癥監護病房新生兒，各種疼痛操作會導致免疫、行為改變的適應性變化，從而產生近、遠期負面影響。近期影響可表現為睡眠紊亂及喂養困難等癥狀，重癥監護病房新生兒經歷的疼痛可造成其生理結果異常，包括呼吸異常、血壓及顱內壓升高，甚至導致天冬氨酸的過度激活，給未成熟神經元帶來損害，影響新生兒的成長[5]。同時大量的疼痛會造成機體內激素水平紊亂，從而引發心率過快、心血管系統異常、高血糖及乳酸中毒等疾病的產生。遠期不良影響主要是對新生兒腦發育、神經發育、體感及壓力反應產生不同程度的損傷，這些傷害表現為在成長過程出現中認知缺陷、學習及情感障礙，此外對其運動功能、注意力也會產生負面影響，甚至可能持續到成年，對其一生造成不良影響[6-8]。與普通新生兒比較，重癥監護病房新生兒面臨疼痛操作時，復發、病死率及導致的近期、遠期不良影響都較高[9]。

2 非藥物干預的措施

隨著新生兒疼痛愈發受到人們的重視，對減輕新生兒疼痛的干預方式也不斷地得到完善，新生兒疼痛管理中，對于新生兒一些疼痛是必要的操作，故需盡可能減少對疼痛操作的次數，對預防具有重要意義。藥物干預的方式，雖然效果明顯，但阿片類藥物等鎮靜止痛藥物的副作用均對呼吸產生抑制作用，且有依賴性、成癮性。故和藥物干預比較，非藥物干預新生兒疼痛更安全，更簡單易行，可避免采用藥物干預導致的不良反應。目前臨床多見的非藥物干預主要有環境、體位、袋鼠式護理、喂養干預及感官刺激等。

2.1 環境控制

重癥監護病房病室環境中呼吸機、心電檢測儀器及保溫箱等多種設備產生的高噪聲，及燈光產生的亮光均可對新生兒形成不同程度的不良刺激。醫護人員需在操作儀器設備時動作幅度放柔，在不影響儀器設備運行情況下把聲音降到最低，并對儀器警報聲進行及時處理，輕輕開門關門，不在暖箱旁大聲說話，在夜間視情況只保留病房必需燈，以降低燈光對新生兒造成的刺激，這些行為都可使重癥監護病房新生兒的壓力水平得到降低[10]。

2.2 體位控制

重癥監護病房中常見的新生兒體位主要為蜷縮體位、襁褓包裹。蜷縮體位是把新生兒雙下肢彎曲大于90°接近腹部，彎曲背部，在足跟穿刺及氣管內吸痰過程中這種體位可以有效緩解新生兒疼痛刺激。相關研究[11-12]顯示，在一些護理中，護士角折疊新生兒棉被，將其圍成一個圓形，把嬰兒圍成鳥巢狀，與蜷縮體位類似，這種姿勢可以使新生兒心率得到改善，提高睡眠質量，緩解疼痛。包裹體位是傳統做法，襁褓包裹可減輕新生兒在足跟穿刺、靜脈穿刺及氣管內吸痰造成的疼痛，改善睡眠，但此體位對髖關節發育不利，故采用此體位時不可俯臥、側臥，以保證新生兒的安全。

2.3 皮膚接觸刺激觸覺感官

皮膚接觸護理又叫袋鼠式護理，是父母像袋鼠一樣把嬰兒赤裸著以直立式地貼在胸口，以棉布覆蓋，讓其與父母直接大面積地接觸，可有效減輕疼痛感覺，使新生兒神經系統得到調節[13]。皮膚接觸護理可以提高新生兒與父母的親近關系，使其生理情況得到穩定，改善哭鬧狀況，加強睡眠；同時還有助于母親哺乳，緩解父母的負面情緒，提高親子互動性。此護理干預方式作為緩解新生兒疼痛的干預方法，已得到醫學界的積極推廣應用。與常規護理比較，此干預可緩解操作性疼痛，使新生兒的死亡率、感染率及復發率得到有效降低，給予新生兒充足親密感，并有利于新生兒健康成長[14]。此外，觸摸也是刺激肌膚觸覺的一種干預方式，通過家長對新生兒的按摩或觸摸，可降低疼痛不適感，減少哭鬧及促進其生長發育、提高免疫力。相關研究[15]顯示，對靜脈穿刺、足跟采血帶來的疼痛感覺，可通過按摩干預使血液皮質醇的濃度降低，減輕壓力，從而緩解疼痛感覺。刺激皮膚接觸干預作為一種簡單易操作的非藥物干預方案，得到了醫護人員及家長的認可及推廣應用。

2.4 口腔刺激味覺感官

口腔刺激感官即是喂養干預，非營養性吸吮、甜味劑喂養、母乳喂養都屬于喂養干預，都是通過對口腔的觸覺及味覺進行刺激達到減輕疼痛目的。其中非營養性吸吮是把無液體的奶嘴放在新生兒的嘴上給予刺激，新生兒會無意識產生吸吮，得到安撫的效果。有研究顯示[16]，分別對新生兒足跟穿刺前、中、后進行2 min 的奶嘴安撫，并進行N-PASS[17]（躁動及鎮靜評估）量表評分，研究發現此干預方式具有安全有效的止痛效果。相關研究顯示[18]，非營養性吸吮可通過口腔觸覺的刺激，增加5-羥色胺的釋放從而到達止痛，且可分散新生兒的注意力。新生兒經歷足跟采血、橈動脈采血、靜脈穿刺及眼底篩查等操作性疼痛時，對其采取非營養性吸吮干預均可起到鎮痛作用，且與其他非藥物干預聯合鎮痛療效更佳。

甜味劑喂養包括蔗糖水、葡萄糖及母乳喂養。蔗糖屬于禾本科植物，性甘，有益氣補血、健脾、止痛活血功效。其刺激口腔味覺感受器，激發機體中內源性阿片類的釋放，達到減緩疼痛反應。相關研究顯示[19]，蔗糖或葡萄糖的使用，均可達到止痛作用，能夠減短新生兒哭鬧時間，這可能與溶液中的甜度有關系，溶液濃度及劑量不同，甜度不同，對新生兒的鎮痛效果也有差異，在口服甜味劑120 s 后止痛效果最佳。

母乳喂養不同于以上兩種甜味劑，其在喂養的同時還參與了皮膚接觸。相關研究顯示[20]，母乳可促進β-內咖肽的釋放而起到鎮靜的作用，體位、奶嘴安撫，蔗糖及葡萄糖干預，母乳喂養干預可使新生兒心率穩定，哭鬧時間減短，疼痛評分偏低，是一種簡單有效的減輕疼痛的非藥物干預方式。

2.5 刺激聽覺感官

音樂療法和母親的聲音均是通過刺激聽覺受體，增加內啡肽、兒茶酚胺化學物質的釋放從而緩解疼痛作用。有研究[21]顯示，胎兒在子宮中時已具有聽覺能力。相對于其他聲音，新生兒更容易識別母親的聲音，母親的聲音是嬰兒聽見最早、最多及最熟悉的低頻音，自出生就能對其進行辨別。相關研究顯示[22]，母親的聲音對新生兒的生命體征及行為狀態都可產生良好的影響，其對新生兒生理反應產生穩定性，增加重癥監護病房中早產兒的血氧飽和度，使心率及呼吸得到減緩，并減緩新生兒哭鬧時間及對新生兒的喂養進程進行改善，故使用母親的聲音對重癥監護病房新生兒疼痛進行干預，可對疼痛產生有效的減緩作用，可使心率、血壓、生理達到平穩狀態。

音樂療法是在心理治療的理論上，結合音樂帶來的生理及心理效應，對患者的身體及心理障礙進行緩解，達到身心健康的效果。其主要通過音樂對聽覺神經系統進行刺激，抑制腎上腺皮質醇激素的釋放從而提高疼痛的耐受力。相關研究[23]顯示，在對新生兒進行足跟采血時播放音樂，可對新生兒足跟采血的行為進行改善，起到止痛的作用。舒緩的音樂可對重癥監護病房的護理環境進行改變，降低重癥監護病房新生兒對陌生環境的排斥，提升其安全感，同時可以減輕重癥監護病房新生兒治療中的疼痛操作，使治療順利進行，提高治療效果。

2.6 多感官刺激

將皮膚接觸護理、喂養干預、音樂療法及母親的聲音等多種干預方式聯合，同時刺激觸覺、味覺、聽覺及嗅覺，可對新生兒產生有效的鎮痛作用。相關研究[23]顯示，新生兒動脈采血時，通過拍打安撫和母親聲音干預方式聯合，能夠減少哭鬧時間，緩解疼痛，使護理滿意度得到提升。新生兒在接種疫苗過程中應用奶嘴安慰和音樂聯合方式干預比奶嘴安慰和音樂單獨進行更能降低疼痛反應，且時效較長[24]。這是因為兩者聯合干預對新生兒疫苗接種前，給予其節奏舒緩的音樂，再結合奶嘴安慰對新生兒全方位護理，通過美妙的音樂和奶嘴安慰對新生兒潛意識地起到安撫情緒的效果，緩解了新生兒的疼痛感。

3 重癥監護病房新生兒疼痛的預防

預防是新生兒疼痛管理的第一步，在加強疼痛管理干預的同時需提高疼痛管理的預防措施，加強醫護人員對新生兒疼痛的評估和知識的學習，制訂有效的預防計劃，減少疼痛的多次重復操作，不斷提高護理人員的專業技術能力，盡可能減少新生兒的疼痛刺激。近年來，早產兒出生率呈現上升趨勢，住在重癥監護病房的新生兒比例也在增多，故更需不斷地提高醫護人員的專業能力、對疼痛的評估及理論知識的掌握，更好地對重癥監護病房的新生兒疼痛管理進行預防和干預[25]。

4 結語

重癥監護病房新生兒因治療的特殊需要，需進行的疼痛操作次數比普通新生兒較多，對其帶來生理、行為及心理方面的影響也較嚴重，更需得到醫護人員和家長的優質護理。對于緩解重癥監護病房新生兒疼痛反應，非藥物干預簡單易操作、安全性高、經濟及未見不良反應，但臨床研究樣本量較少，且對非藥物干預措施的具體使用時間、劑量及動作操作規范存在不確定性和統一性，故需擴大樣本量及納入更多特點的疼痛操作，以減輕重癥監護病房新生兒疼痛導致的不良影響，為臨床提供一定的參考。