經皮冠狀動脈介入治療術后再狹窄的中西醫研究進展

辛宇，沈娟娟

長春中醫藥大學，吉林 長春 130117

0 引言

由于近年來生活方式的不斷變化，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）可引發心衰、休克、急性心肌梗死等，已經成為人類非自然死亡的重要原因之一。現今PTCA術作為一種介入治療技術通過使血管內徑擴張，從而達到增加冠脈供血，減少急性心肌梗死的作用，成為標準治療冠狀動脈狹窄的一種有效方法，目前PTCA術后存在著再狹窄、無復流、術后心衰發病率升高、再發心梗等的問題，成為影響患者的術后生活質量重要原因之一。冠心病屬于中醫學胸痹心痛的范疇，中醫幾千年前就認識到胸痹心痛治療的重要性，中醫學在治療冠心病方面有著獨特優勢，早在《黃帝內經》中對心的生理功能、胸痹心痛的病因、病機、癥狀及防治原則已有深入的描述，定會為現代中醫藥治療冠心病提供新的思路。

1 中醫學理論對胸痹心痛的認識

1.1 中醫學理論對心臟腑功能的認識

中醫學理論學理論體系來源于《黃帝內經》（簡稱《內經》），早在《內經》中對臟腑功能進行深入的闡釋，認為五臟六腑為一個有機的整體，各臟腑彼此之間，既分工又合作的相互協調關系以維持人體正常生命活動。《內經》提出心為五臟六腑之大主，主人的精神意識思維活動，可調節機體各個臟腑的功能活動，亦調節機體與外部環境的平衡協調。《素問·靈蘭秘典論》記載：“心者，君主之官，神明出焉。”《內經》從整體觀出發，以五臟為核心內聯形體官竅，外應四時陰陽，構成獨立的功能系統。《素問·六節藏象論》云：“心者，生之本，神之變也，其華在面，其充在血脈，為陽中太陽，通于夏氣。”認為心臟在臟腑中居于首要地位，心在五行屬火，位南，處于人君之位，可統攝五臟六腑，四肢百骸[1]。《內經》明確指出：“夫心藏神”“心藏脈，脈舍神”“目者，心之使也，心者，神之舍也”。充分論述了心藏神的觀點，神為臟腑精氣的外在表現，也是生命狀態反應于體表的總體現。心主藏神，應以脈中氣血為物質基礎，“諸血者皆屬于心”“赤當心苦，赤當脈”“藏真通于心，心藏血脈之氣也”在心陽鼓動下血沿脈道周流運行全身，濡養四肢百骸，同時血的運行也離不開脈道的約束，心陽不振，鼓動乏力，會影響周身血液的運行，造成周身血液運行乏力，瘀滯脈道[2]。

1.2 中醫學理論對胸痹心痛因機的認識

“胸痹”病名最早見于《黃帝內經》，《靈樞·經脈》記載：“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不留。”心為陽中之太陽，外感及內傷致病因素均可導致胸痹發成。“風行于地，塵沙飛揚，心痛胃脘痛，厥逆鬲不通，其主暴速。”“經脈流行不止，環周不休，寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”外感寒邪可損傷心陽，心主血脈，脈者血之腑也，寒凝經脈，心陽鼓動無力，經脈氣血凝澀不通，所以寒邪侵襲于經脈內外，經脈凝澀而血少，脈氣留止而不通，突然作痛[3]。中醫學理論還認識到情志過激，飲食失調也可導致胸痹的發生，《素問·舉痛論》記載：“驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣。”《靈樞·口問》記載：“故悲哀憂愁則心動，心動則五臟六腑皆搖。”五臟亦為五神藏，情志以五臟內守的精氣為物質基礎，反之情志過激也可直接影響五臟功能。《素問·經脈別論》記載：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。”人體五臟受五谷滋養，化生精氣，匯注心脈，若飲食不潔，亦能損傷五臟。《靈樞·百病始生》記載：“凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去而積成矣。”痰濕等異常津液凝聚脈中，聚而不散，脈道滯澀，全身津血運行不通，經脈攣急，日久凝聚成塊，滯澀難溶，不通則痛。可見，由于飲食失節，情志失調，寒邪侵襲等因素，致使人體陰陽失和，氣血失調，形成氣滯、血瘀、痰濁等病理產物阻塞于心脈，引起心脈攣急。

1.3 中醫學理論對胸痹心痛癥狀的認識

《靈樞·五邪》記載：“邪在心，則病心痛。”胸痹病位首責于心，因其病因不同，其病證表現也有差異。《靈樞·厥病》記載：“痛如以針刺其心。”闡明了胸痹的主要癥狀表現為疼痛伴有針刺感，此為瘀血阻滯引起。《靈樞·經脈》記載：“是動則病手心熱，臂肘攣急，甚則胸脅支滿，心中憺憺大動，面赤，目黃，喜笑不休。煩心，心痛，掌中熱。”提出手少陰經脈氣血運行異常，可見心中悸動不安，煩躁不安，心痛。《素問·藏氣法時論》中明確了疼痛部位“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內痛。”這與西醫對冠心病造成疼痛的描述相同。《素問·痹論》記載：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘。”心脈痹阻，脈道不通，氣血瘀滯，瘀而化熱。邪熱內擾致心中煩亂，心下悸動不安，火性炎上，擾心迫肺，突發上氣喘息。

精明五色，氣之化也。雙目神氣及面色均可以反映人體全身氣血運行情況與相應臟腑病變。“心病者，舌卷短，顴赤。”赤為心之本色，心臟有病，面色呈心臟本色，雙側顴骨微微發紅。“目赤色者，病在心。”全身血液皆受心氣推動，循環全身，向上輸注于目，目受血養，維持視覺。同時，心藏神，目為心之外竅，眼能視，受心主使，心臟精氣盛衰，精神活動都可以反映于目。心臟病變，心臟濡養眼目作用失效，目現心臟本色，以致目赤。“心氣通于舌，心和舌能知五味矣。”心開竅于舌，心臟受累，不能嘗味，食之無味，影響食欲。舌本也會發生變化，失去心氣養護，痿軟短小。

“夫脈者，血之府也，長則氣治，短則氣病，數則煩心……澀則心痛。”脈象可表現出血液在脈中的流行情況，澀脈主精血虧少。脈道不充，血流不暢，切脈脈道中血液往來艱澀為心病累積于血管的表現。切脈脈來急促，連續且快，指尖微曲，心病的病脈。心病將死，脈前曲回，后端直，硬如革鉤，心病死脈。心脈堅長，切脈指尖有搏擊之感。“心脈滿大，癇瘈筋攣。心脈小急，不鼓皆為瘕。心脈搏滑急為心疝。”多因外邪侵襲、思慮過度、心氣虛弱，邪氣侵入。外現赤色，脈急疾堅實，邪氣聚中脘，心痹之象。

1.4 中醫學理論對胸痹心痛防治的認識

1.4.1 固本培元，調養正氣

古代醫家推崇因時攝生，提出春夏養陽，秋冬養陰的養生原則，夏季是冠心病預防的關鍵時期，違背長夏之氣，寒氣旺盛，太陽就不能盛長，致心氣不足。陰寒凝滯之氣過盛，陽氣生化乏源，生機受挫，胸中疼痛，脅肋脹滿疼痛。夏季養生重養陽氣，培養人體蓬勃向外發散的狀態，所以夏季養生應防濕、防暑邪、禁過食寒涼。此外應注意飲食及情志的調養，《素問·五運行大論》記載：“喜傷心，恐勝喜。”近年來，心理健康日益受到重視，心臟病患者心陽空虛，情志過極，便會影響心臟正常功能。因此提高患者自信心，身心舒暢、情志調達，對治療冠心病有著積極的療效。正所謂“精神內守，病安從來”。

對于五臟之間具有生克制化的關系，飲食五味各有相應臟腑，故可通過飲食五味調節臟腑功能。“味過于咸，大骨氣勞，短肌，心氣抑。味過于甘，心氣喘滿。”“心喜苦，宜食酸，禁咸，過食咸、甘、辛則損傷心氣。”可見多食酸味苦味食物，禁食咸味食物對心臟病養生保健更加有益。此外，勞力、勞心、房勞均會損傷人體正氣，心臟病患者本身陽氣衰微，勞則氣耗，過度耗散心陽使心痹心痛病癥狀加重，影響預后、治療。養生中應該注意勞逸適度，不要違背常規的勞動，節制房事，水火既濟，益于養生。

1.4.2 中藥常用方劑治療

四妙勇安湯：源于《石室秘錄》，方中四味藥物，金銀花，玄參為君藥，具有清熱涼血、瀉火解毒養陰散結功效與養血活血之當歸，甘草藥物合用，清氣分之熱，解雪分之毒，清養結合，解毒祛瘀，常用語治療脫骨疽。現代研究證明四妙勇安湯具有抗炎、降脂、保護血管的血管調節作用，抑制小鼠可明顯改善實驗小鼠斑塊面積，穩定斑塊，改善最小纖維帽厚度，從而起到穩定斑塊的作用。其機制可能與抑制HIF-1α-Apelin/APJ信號通路滋養血管新生或降低斑塊區核因子－κB及炎癥因子的表達從而發揮其治療冠心病的作用[4]。

血府逐瘀湯：源于《醫林改錯》，活血化瘀要藥。方中以活血化瘀的桃紅四物湯合健運中焦理氣疏肝的四逆散合通利下焦之牛膝引藥上行助上焦心肺之桔梗，諸藥合用，共行活血祛瘀，行氣止痛之效。經現代研究，動脈粥樣硬化中常常有斑塊合并形成，導致氣血不暢，瘀血阻滯。血府逐瘀湯具有抗動脈粥樣硬化的功效，可降低血清非對稱性二甲基精氨（ADMA）合成水平，從而增加具有抑制血小板聚集、抑制血管平滑肌細胞增殖的一氧化氮（NO）的合成與分泌[5]，達到抗動脈粥樣硬化的功效。

瓜蔞薤白半夏湯：瓜蔞薤白半夏湯是治療胸痹心痛的常用方劑，方中瓜蔞清肺化痰，行氣散結，行胃腸痰熱，薤白通陽散結、行氣開瀉，半夏燥濕化痰、降逆止嘔，白酒通陽泄濁，振奮心陽，行氣活血四藥合用共助通陽散結，行氣止痛之功。治療胸痹而產生的痰濁壅盛、胸陽不振的癥狀。其機制可能與抑制炎癥細胞通路NF-κB有關。

中藥成分提取：①人參皂苷：人參皂苷Rg3是從人參中提取的一種化合物，在PTCA術后血管內膜損傷后單核細胞趨化蛋白（MCP）-1作為cc趨化因子中的一個重要的促炎細胞因子，可誘導和激活單核巨噬細胞，誘導平滑肌細胞增殖遷移，造成術后在狹窄的問題，人參皂苷Rg3可以抑制損傷的血管中（MCP）-1的表達，進而抑制內膜增生[6]。②丹參酮：中性粒細胞浸潤及炎性反應是造成心肌缺血再灌注損傷的主要原因，高遷移率族蛋白B1（HMGB1）可由壞死細胞分泌至胞外與受體結合，釋放大量炎性介質，促進炎癥反應。白介素IL-23是一種炎性介質與白介素IL-17結合，導致心肌灌注損傷的形成。HMGB1可介導IIL-23/IL-17軸在MI/RI調節，加重心肌再灌注損傷。丹參酮ⅡA可降低HMGB1含量抑制炎性細胞因子IL-23及IL-17的蛋白表達，減輕中性粒細胞浸潤，進而改善血管再灌注損傷[7]。③水蛭素：炎癥反應是導致動脈粥樣硬化的重要原因，人體中的血脂異常，血脂中LDL被氧化，促進泡沫細胞的形成以及平滑肌細胞增生及血小板聚集，可加重炎癥反應。凝血酶也可激活血小板，參與血栓形成。重組水蛭素作為一種直接凝血酶抑制劑可同時與游離凝血酶以及結合與血栓的凝血酶結合，還可改善術后血小板聚集，降低炎性因子（如hs-CRP、IL-6、MMP、E-selectin）的濃度，從多個環節抑制血管平滑肌細胞增殖與遷移[9]。

1.4.3 針灸療法

中醫學理論在針灸、刺絡放血方面給出了綱領性建議。如夏日暑熱，陽氣充裕流溢于體表，暑熱之邪熏蒸于皮毛腠理，內舍于心，故針刺應當取盛經分腠。五臟氣逆所導致的厥心痛，牽引背部疼痛、抽搐，應針刺京骨、昆侖，京骨為膀胱經原穴。厥心痛，腹脹胸滿，心痛劇烈，是胃心痛，治療應取大都、太白穴。大都、太白都為足太陰脾經穴位，主治腹痛、腹脹等相應脾經疾患，從胃論治胃心痛。痛似銀針刺心，心痛劇烈，這是脾心痛然谷穴作為重要的升清降濁、平衡水火的首選穴位。心火盛，使然谷之水灌之，使之恢復正常。太溪為腎精水液停聚形成的較大的溪水。然谷太溪同為水液匯聚之穴位，可濟心火。

2 現代醫學對冠心病術后再狹窄的認識

冠狀動脈粥樣硬化使冠狀動脈狹窄阻塞，進而導致冠脈血管中血液缺血缺氧[8]。冠狀動脈狹窄部位以及狹窄程度決定了是否影響心肌供血能力，缺血嚴重可進而引發心絞痛，心肌梗死等重大疾病。冠狀動脈介入治療可擴張狹窄的動脈內徑有效改善其缺血缺氧問題，降低病死率，PTCI術后再狹窄的發病機制目前尚不明確，主流觀點多認為，手術中會球囊擴張不可避免的造成血管內皮損傷，引起炎癥反應，也可使凝血系統激活，血小板在內膜廣泛聚集造成再狹窄[9]。血管內膜增生反應使蛋白、纖維素過度沉積，也可導致血管再狹窄的發生。

2.1 治療PTCA術后再狹窄的方法

支架治療：支架可支撐血管，維持其完整性，防止其塌陷以及彈性回縮，故可有效改善PTCA術后血管閉塞以及再狹窄問題，但支架介入治療仍可存在內膜增生、血栓形成等問題，影響患者恢復以及術后療效，需要在支架包裹抗血管平滑肌細胞增殖的藥物涂層防止內膜增生，如西林莫斯，紫杉醇藥物等。這種支架稱為藥物洗脫支架，可有效防止再狹窄的發生，故而應用廣泛。但由于此種支架不能隨意調伸，長期使用會增加患者獲得冠狀動脈瘤的風險，因可降解支架可有效避免傳統支架存在的問題，故應用前景廣泛。

基因治療：由于高膽固醇血癥可造成術后再狹窄，血脂代謝基因不同可能造成個體術后再狹窄的程度不同，目前有研究表明代謝快者患者術后再狹窄發橫率較慢代謝患者術后再狹窄發生率低，因而在對患者治療時，可采取因人治療的原則，根據患者ApoE基因分型的不同，個體化治療。

血管放射治療：血管平滑肌細胞（smooth muscle cell，SMC）的增殖、遷移，是導致血管在狹窄的機制之一[10]，血管受損SMC由收縮型（構成動脈壁肌）向合成型（增殖能力強）轉化，放射治療可抑制SMC增生，其機制為使用射線照射斷裂血管SMC核中的DNA，抑制其由收縮型向合成型轉化，進而治療術后再狹窄的問題，但由于輻射量的難于掌握（放射療有時可加重炎癥反應，進而加重內膜反應），對醫護人員損害等問題，目前沒有廣泛應用于臨床治療。口服藥物治療：炎癥反應，血小板聚集是造成再狹窄的最主要因素，所以大多選用抗血小板、抗凝類藥物治療，如阿司匹林、氯吡格雷、肝素等。

3 名醫名家對胸痹心痛的見解

張學文教授認為冠心病發病與患者本身體質有關，患者素有虛象，加之情志過激可引發胸痹心痛。痰瘀阻滯脈絡也是胸痹心痛的重要致病機理，病情反復發作與體內之痰未除有關[11]。路志正教授認為冠心病與脾胃失調有關，脾主中土，氣血化生之源，氣機升降之樞，脾土灌四旁養四臟，中氣調達，諸病皆愈。故治療胸痹心痛從健脾和胃方面調治[12]。鄧鐵濤教授認為正虛邪實是導致冠心病發生發展的原因，補氣除痰，振奮心陽是治療此病的關鍵[13]。

4 總結與展望

目前，中醫中藥對PTCA術后再狹窄問題也有一定研究，提出了諸多行之有效的方劑，仍需研究有效治療冠心病的方劑的有效成分及作用機制，針對靶向給藥，推進準治療冠心病。