醫(yī)院病案管理中存在的問題及對策研究

肖賢娟

濟寧市公共衛(wèi)生醫(yī)療中心 病案質(zhì)控科，山東 濟寧 272031

0 引言

開展病案管理工作的主要目的是為醫(yī)院發(fā)展提供服務，需要加強醫(yī)院各個部門之間的緊密配合。在社會發(fā)展新形勢下，醫(yī)院病案管理部門應樹立先進的管理理念，及時摒棄傳統(tǒng)的病案管理模式，并將病案管理工作與信息化技術有機結(jié)合，積極創(chuàng)新病案管理新策略、新手段，從而幫助醫(yī)院實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的良好目標。

1 加強醫(yī)院病案管理工作的重要性

1.1 提升醫(yī)院綜合業(yè)務水平

作為治病救人的醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)院起著保障人們身體健康，提高生活水平與促進社會經(jīng)濟發(fā)展的重要作用。醫(yī)院工作內(nèi)容較多，需要每天接診不同狀況的患者，并且流程較為復雜，涉及很多部門與人員，再加上需要處理一些醫(yī)療事故、醫(yī)患糾紛等問題，導致醫(yī)院管理層的工作壓力非常大。除此之外，醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃離不開文化建設的作用，在深入實施的過程中需要不斷分析與驗證，才能確保其可行性與有效性。病案管理是記錄醫(yī)院日常運行中各項業(yè)務活動的主要途徑，加強醫(yī)院病案管理工作，能夠為醫(yī)院管理層做重大決策時提供參考，通過詳細查閱相關檔案分析醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀，進而有針對性地優(yōu)化和解決存在的問題，提高醫(yī)護人員的核心凝聚力，創(chuàng)新醫(yī)院管理模式，提升醫(yī)院綜合業(yè)務水平，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的服務。

1.2 推動醫(yī)院文化的傳承與發(fā)展

隨著社會發(fā)展與時代進步，醫(yī)院逐漸意識到病案管理工作的重要性，并通過多種方法加快了病案管理工作建設的腳步，如創(chuàng)建院史館、檔案基地等，為醫(yī)院檔案文化建設輸送了源源不斷的動力。醫(yī)院多年來的發(fā)展狀況都詳細記錄在醫(yī)院病案中，具有非常重要的實用價值，同樣也是醫(yī)院文化建設的基礎。而在信息化背景下推動醫(yī)院病案管理工作，能夠有效推動醫(yī)院文化的傳承與發(fā)展。醫(yī)護人員在平時要不斷學習，不斷提升自己的專業(yè)知識與能力，將大部分的學習時間和精力都放在研究以往經(jīng)典病例上，而一些保存得當、留存較為完整的病例檔案就成為了醫(yī)護人員的最佳學習資料。將醫(yī)院病案以文化的方式傳承下去，并將其轉(zhuǎn)變成有形的載體，不僅可以深化醫(yī)院的服務理念，還能夠持續(xù)保持醫(yī)院檔案文化建設的動力。

2 醫(yī)院病案管理的現(xiàn)狀

2.1 制度不健全，沒有意識到病案管理的關鍵性

由于醫(yī)院在日常運行過程中所要處理的工作錯綜復雜，因此在病案管理工作中出現(xiàn)不同程度的遺漏和失誤的現(xiàn)象比比皆是，若沒有對這些問題進行及時解決，那么便會產(chǎn)生醫(yī)患糾紛與矛盾，對醫(yī)院的長遠發(fā)展造成十分惡劣的影響。影響醫(yī)院病案管理工作效率和質(zhì)量的因素較多，包括管理制度不健全及人員綜合素質(zhì)不高、工作態(tài)度不端正等相關調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，目前我國大多數(shù)醫(yī)院在病案管理環(huán)節(jié)都十分薄弱，究其原因是病案管理并不屬于醫(yī)療工作范疇，與醫(yī)院診斷治療等業(yè)務相比，病案管理對于醫(yī)院經(jīng)濟效益的影響不夠明顯，因此醫(yī)院管理人員對病案管理工作的重視程度不足，也沒有針對這項工作建立完善的管理制度，忽視了病案管理工作的價值與作用。

2.2 管理不具備規(guī)范性，歸檔的各項內(nèi)容不明確

在社會經(jīng)濟飛速發(fā)展的背景下，我國信息技術水平得到了質(zhì)的飛躍，并在所有領域都得到了廣泛的應用。但由于醫(yī)院對病案管理工作不夠重視，在具體工作中沒有及時引進先進的信息技術，管理模式相對較為落后，管理效率遲遲無法得到提升，缺乏一定的規(guī)范性、先進性與標準性。同時，對于病案歸檔內(nèi)容不夠明確，經(jīng)常存在著隨意丟棄病案的現(xiàn)象，需要使用時無法及時找出相關病案，對醫(yī)院的發(fā)展起到了一定的制約作用。病案管理是醫(yī)院管理工作中不容忽視的一部分，病案隨意丟棄會直接影響醫(yī)護人員觀察患者病情、整理患者診療需求的效率，且病案的不規(guī)范管理不能映射出醫(yī)院在日常管理工作中存在的誤區(qū)和問題，不利于醫(yī)護人員順利工作，甚至會誘發(fā)醫(yī)患矛盾與糾紛。

2.3 病案信息復雜

醫(yī)院經(jīng)過多年發(fā)展歷程，積累了大量的病案資料，轉(zhuǎn)變管理方式需要利用電腦錄入很多資料，為人員增加了較多的工作量，并且在錄入過程中還有可能存在著誤差問題。醫(yī)院病案種類較多、數(shù)量較大，醫(yī)生在進行調(diào)整和使用的過程中需要多次調(diào)出、反復使用，若是使用完成后沒有及時歸檔便會為病案管理工作增加較大難度。同時，由于部分特殊病案需要采用特殊的保管方式，若是管理人員采用統(tǒng)一的管理方式，同樣也會影響病案管理的效能。病案管理需要根據(jù)類型進行分類管理，不同種類的病案應放置在獨立的儲存柜中，而由于擺放不當導致病案種類混亂，在盤點時很容易出現(xiàn)誤差。入院接受診療的患者病案歷程較長，從入院診療開始便接受不同形式的化驗、治療、檢查等工作，患者病案中詳細記錄了醫(yī)生的診療措施、確診病種等各項檢查數(shù)據(jù)。當病案管理工作出現(xiàn)問題的時候，工作人員面對復雜的病案內(nèi)容一時間難以做出準確的判斷和處理，對日后的診療工作也會產(chǎn)生不良影響。

2.4 病案管理人員能力有限

醫(yī)院病案管理人員日常工作復雜繁多，再加上人員的計算機操作能力水平不高，依然沿用傳統(tǒng)的人工管理方式，嚴重降低了病案管理的工作效率。雖然有些醫(yī)院引進了先進的計算機設備，但是并沒有得到理想的應用效果。病案管理人員并沒有特定的工作人員，基本上是由相關的科室護士擔任，護士對于患者病案管理工作的經(jīng)驗不足，工作中經(jīng)常出現(xiàn)問題和隱患，不利于醫(yī)院病案管理工作順利開展。

除此之外，對醫(yī)院病案進行盤點和管理時采用人工模式，很容易出現(xiàn)失誤、漏記等問題，若是后續(xù)的查驗環(huán)節(jié)不到位，部分遺漏的病案在很久之后才被發(fā)現(xiàn)，這期間將會對醫(yī)院造成嚴重的經(jīng)濟損失[2]。當患者出現(xiàn)診療、用藥等方面的問題時，會對患者的身心健康產(chǎn)生不良影響。入院接受診療的患者自身的生理健康程度本就存在一定問題，如果診療人員未能夠有效開展治療、護理等工作，患者身心健康情況可想而知。

2.5 醫(yī)院病案管理部門組織架構(gòu)不合理

信息化背景下醫(yī)院病案管理工作與傳統(tǒng)思路不同，病案具有不可再生的特點，所以在管理過程中應保持檔案的完整性和系統(tǒng)性。通過加強各部門之間的溝通與協(xié)調(diào)，才能夠充分發(fā)揮醫(yī)院病案管理的整體功能，為醫(yī)院發(fā)展提供有效的幫助。但現(xiàn)階段，我國多數(shù)醫(yī)院病案管理部門普遍存在著組織架構(gòu)不合理的問題，無法精準定位醫(yī)院病案的管理方向，病案管理的作用不突出。醫(yī)院病案管理的主要方向應該是加強內(nèi)部業(yè)務管理，從而適應社會環(huán)境的變化，保持以患者為中心的服務理念。若是管理部門組織架構(gòu)不合理，就無法保證內(nèi)部業(yè)務的有序性，導致病案管理方向不明確，無法將各項管理要求徹底落實在日常工作中。醫(yī)院病案部門的組織架構(gòu)應分為縱向與橫向兩點，縱向架構(gòu)除了部門本身外，還應有管理部門與監(jiān)督部門；而橫向架構(gòu)則是病案部門內(nèi)部的各職能人員。只有加強縱向架構(gòu)與橫向架構(gòu)之間的溝通與協(xié)調(diào)，才能夠促使醫(yī)院病案管理得到更精準的定位，合理制定發(fā)展規(guī)劃與目標。因此，若想做好醫(yī)院病案管理工作，首要的任務就是解決醫(yī)院各部門組織架構(gòu)不合理的問題。

3 信息化病案管理的對策

3.1 健全病案信息化管理系統(tǒng)

醫(yī)院是為群眾提供公共服務的機構(gòu)，需要24h經(jīng)營運行，在這種高強度的運行模式下，醫(yī)院留存和積累的病案資料也會越來越多，若是病案管理模式過于落后，無法及時進行歸檔、分類和整理，那么就很有可能導致大量有用的病案信息丟失或失效。同時，由于醫(yī)院病案管理人員數(shù)量較少，不僅無法保證病案管理工作的整體效率，同時還會為人員增加較大的工作壓力。因此，醫(yī)院管理人員要及時轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的病案管理模式，積極引入扁平化的管理模式，打破信息單一傳遞的局限性，并健全醫(yī)院病案信息化管理系統(tǒng)，加快醫(yī)院病案信息傳遞、交互與共享的速度，提高醫(yī)院病案管理信息化水平。

3.2 加強硬件設施和軟件系統(tǒng)的建設

計算機等硬件設施是醫(yī)院病案管理信息化的重要支撐，因此醫(yī)院有必要加強一些硬件設施的資金投入力度。由于信息設備具有一定的使用壽命，所以要定期對其進行相應的維護與保養(yǎng)，以制度的形式加強監(jiān)管。若是在病案管理過程中發(fā)現(xiàn)硬件設施出現(xiàn)故障，那么便要及時聘請專業(yè)的人員進行維修，避免由于管理人員私自維修而對設施造成二次損害，導致其中的數(shù)據(jù)丟失，同時還會影響病案管理工作的效率。電子設備的軟硬件設施需要在一定時間內(nèi)進行更新和替換，這就需要醫(yī)院在設施管理上制定相關的規(guī)范與標準，例如規(guī)定計算機設備的使用年限，一旦超過這個使用年限就要及時更換，保證設備的先進性。此外，醫(yī)院病案管理人員還要合理應用設備軟件系統(tǒng)處理病案信息，而且軟件系統(tǒng)會隨著管理要求的增多而不斷變化，這就需要醫(yī)院適時更新軟件系統(tǒng)，確保不斷提升病案管理的質(zhì)量。值得注意的是，軟硬件更新替換后有可能與之前存在一定的差異，為了管理工作順利開展，醫(yī)院在更新后要聘請專業(yè)人員及時開展培訓講座活動，確保病案管理人員能夠及時了解新的設備與系統(tǒng)[4]。

3.3 培養(yǎng)醫(yī)院病案管理人才

病案管理是一項專業(yè)性較強的工作，需要保證專職管理人員具有超高的專業(yè)素質(zhì)才能滿足社會時代發(fā)展對醫(yī)院病案管理工作提出的新要求。醫(yī)院病案管理的質(zhì)量，受著相關工作人員綜合水平的影響。因此，要注重對病案管理人員專業(yè)素質(zhì)和管理能力的提升。為了能夠提高醫(yī)院病案管理信息化管理水平，醫(yī)院必須要對管理人員的專業(yè)技術能力與綜合素質(zhì)提出更高的要求和標準。而作為病案管理人員，應不斷提升自己信息化管理能力，將傳統(tǒng)的病案管理紙質(zhì)化辦公轉(zhuǎn)變?yōu)橛嬎銠C網(wǎng)絡辦公，并可以高效完成病案信息收集、整理以及編輯等一系列工作。同時，醫(yī)院也要加強對病案管理人員的培養(yǎng)力度，不僅要為他們傳授基礎的專業(yè)技能，還要培養(yǎng)他們終身學習的觀念，將先進的管理理念及時引入實際工作中，切實有效地提高醫(yī)院病案管理工作的效率和質(zhì)量。一個病案管理人才，首先必須具備豐富的相關信息化知識，其次是能夠熟練應用網(wǎng)絡信息技術完成醫(yī)院病案管理相關工作，實現(xiàn)理論與實踐的結(jié)合，最后要實現(xiàn)信息化管理的真正價值。由于醫(yī)院病案管理工作具體是為醫(yī)院整體發(fā)展而服務的，因此醫(yī)院各個部門對病案管理的要求與標準也各不相同，所以醫(yī)院病案管理人員應加強與各個部門的溝通和交流，了解他們多方面的需求，并根據(jù)實際情況采取不同的病案管理方法。

3.4 利用信息管理系統(tǒng)

將先進的信息管理系統(tǒng)應用在醫(yī)院病案管理工作中，能夠及時有效地加強醫(yī)院各個部門的信息交流共享。醫(yī)院可以根據(jù)醫(yī)院的具體情況建設內(nèi)部管理系統(tǒng)，編制病案管理程序，任何一種病案都需要在系統(tǒng)中進行錄入，系統(tǒng)可以進行自動整理與歸檔，提高病案管理工作的智能化、規(guī)范化。應用計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)開展病案管理工作，能夠減少傳統(tǒng)人工管理模式中出現(xiàn)的漏洞或失誤，有利于幫助管理人員及時發(fā)現(xiàn)并解決問題。因此，醫(yī)院要充分發(fā)揮網(wǎng)絡信息管理系統(tǒng)的作用，改善傳統(tǒng)管理模式中的不足，順利開展醫(yī)院病案管理工作，為醫(yī)院的可持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展奠定良好基礎。

患者診療結(jié)束之后，需要接受用藥、手術等不同的治療。通常情況下，醫(yī)生都會針對患者的情況加以叮囑，保障患者預后階段穩(wěn)定性。但是一部分患者對醫(yī)囑并未完全理解，在自我調(diào)節(jié)和自我管理過程中經(jīng)常出現(xiàn)問題，造成病情反復和延誤。利用電子化護理管理，建立醫(yī)生、護士、患者的“康復小組”，階段性對患者進行電話回訪，詢問患者的康復進程，也可以建立微信康復群，患者在生活中的相關事宜能夠直接與醫(yī)護人員聯(lián)系，避免自我管理的弊端。

3.5 完善醫(yī)院病案管理制度

病案管理是建設醫(yī)院文化的依托，管理制度在其中發(fā)揮著十分關鍵的作用，所以在醫(yī)院病案管理過程中要不斷完善管理制度，確保醫(yī)院病案管理工作向著更加規(guī)范化的方向發(fā)展[5]。首先，醫(yī)院管理人員要設計病案管理專向資金，并將其列入醫(yī)院年度財政預算當中，讓病案管理的軟硬件能力得到保障。其次，要建立完善的病案管理制度，將醫(yī)院所有的醫(yī)、教、研等活動信息記錄存檔，做到有據(jù)可查，為進一步建設醫(yī)院文化提供重要的制度保障。最后，要制定嚴格的檔案借閱制度，根據(jù)病案儲存介質(zhì)的差別，對于需要借閱的病案辦理相應的登記手續(xù)，并盡可能地減少病案原件資料的借閱，防止出現(xiàn)病案丟失或破壞等問題。除此之外，還要建立相應的病案管理評價體系，讓醫(yī)院病案管理的內(nèi)涵得以豐富，并通過量化評價、明確責任主體并與績效考核機制掛鉤，切實有效地提升醫(yī)院病案管理水平，與醫(yī)院文化建設良好配合。

4 結(jié)語

綜上所述，眾多醫(yī)院在計算機網(wǎng)絡信息技術的依托下進行了變革和發(fā)展，并且醫(yī)院管理是以信息技術為載體的，這使得醫(yī)院病案信息可以自由地進行交流和溝通，在一定程度上提高了病案信息的傳播和輸送速度，增強了醫(yī)院病案的管理質(zhì)量和病案的隱私性，促進了現(xiàn)代化醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。