腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)對(duì)原發(fā)性肝癌患者手術(shù)指標(biāo)、無(wú)瘤生存率及肝功能的影響

李 俊，王學(xué)文，羅國(guó)松

(四川省自貢市第四人民醫(yī)院肝膽外科，四川 自貢 643000)

原發(fā)性肝細(xì)胞癌和肝內(nèi)膽管癌占原發(fā)性肝臟惡性腫瘤的95%以上[1]。原發(fā)性肝癌發(fā)病率與病毒性肝炎的流行病學(xué)調(diào)查重合度高[2]。盡管隨著醫(yī)療環(huán)境的改善，我國(guó)慢性乙型肝炎發(fā)病率有所降低，但由其進(jìn)展而來(lái)的原發(fā)性肝癌發(fā)病率仍處在較高水平，且預(yù)后較差，復(fù)發(fā)率高[3]。手術(shù)切除作為主要根治方案，且隨腹腔鏡技術(shù)快速發(fā)展，腹腔鏡下肝切除術(shù)(LH)成為首選術(shù)式[4]。研究表明與傳統(tǒng)開(kāi)腹相比，腹腔鏡下肝切除術(shù)有微創(chuàng)、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[5]。但關(guān)于提高手術(shù)的安全性和有效性，是否要在精準(zhǔn)的解剖下進(jìn)行肝切除術(shù)臨床還尚未有統(tǒng)一意見(jiàn)，且并未見(jiàn)關(guān)于解剖性與非解剖性切除兩種方案有效性和安全性比較的報(bào)道[6]。因此，本研究分析了腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)(ALH)與非解剖性肝切除術(shù)(NALH)對(duì)原發(fā)性肝癌患者的療效，探討了兩種方案對(duì)患者手術(shù)指標(biāo)、無(wú)瘤生存率及肝功能的影響，進(jìn)而給予臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料自貢市第四人民醫(yī)院肝膽外科于2019年3月至2021年3月收治的110例原發(fā)性肝癌患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2019年版《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)[7]。經(jīng)B超、CT等影像學(xué)檢查或肝穿刺病理活檢確診為原發(fā)性肝癌，且無(wú)門(mén)靜脈癌栓；②腫塊局限于左肝且直徑<8 cm；③肝內(nèi)或遠(yuǎn)處未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移；④患者及家屬知曉本研究并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重器官功能障礙；②合并凝血功能異常；③合并嚴(yán)重精神疾病無(wú)法配合研究。隨機(jī)數(shù)字表法將患者分NALH組和ALH組各55例，兩組腫瘤大小及性別等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)自貢市第四人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法取仰臥位，并進(jìn)行全麻，在患者臍下穿刺，后將腹腔鏡置入，其中右腹直肌外緣與平臍連線(xiàn)交點(diǎn)處為主操作孔，右腋前線(xiàn)肋緣下為輔助操作孔，建立氣腹，并探查患者腹腔臟器及病灶。①對(duì)照組行NALH，術(shù)中超聲及腹腔鏡等探查情況后確定腫瘤位置，并觀察周邊情況，距腫瘤邊緣>1 cm處用電凝刀、血管鉗、超聲吸引刀離斷肝實(shí)質(zhì)，直線(xiàn)切割閉合器將肝蒂與肝靜脈閉合、離斷。②觀察組行ALH，肝十二指腸韌帶處置阻斷帶將患者血流阻斷，阻斷肝蒂后穿刺，在預(yù)切除肝段門(mén)靜脈注入亞甲藍(lán)(依據(jù)染色范圍確定切除范圍)，解剖分離并切除腫瘤，術(shù)畢縫合切口。置引流管并行肝常規(guī)及感染護(hù)理。

表1 兩組一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo)記錄兩組患者手術(shù)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間及出血輸血等)及統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥(切口感染及腹腔積液等)。血清肝功能指標(biāo)[丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、總膽紅素(TBIL)、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)]于入院時(shí)(術(shù)前)及術(shù)后7 d檢測(cè)(ELISA法，索萊寶公司提供)。兩組均門(mén)診隨訪1年，記錄無(wú)瘤生存及復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析研究數(shù)據(jù)。其中復(fù)發(fā)及并發(fā)癥等計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用卡方檢驗(yàn);手術(shù)指標(biāo)及肝功能等符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較相對(duì)于NALH組，ALH組術(shù)中出血量及輸血量均較低，且住院時(shí)間短(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較兩組術(shù)后7 d血清ALT、TBIL及AST水平升高，且NALH組升高幅度更顯著(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較

2.3 兩組術(shù)后無(wú)瘤生存率及復(fù)發(fā)率比較相較于NALH組，ALH組術(shù)后6個(gè)月、1年無(wú)瘤生存率較高，術(shù)后1年總復(fù)發(fā)率較低(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后生存及復(fù)發(fā)情況比較 [n(%)]

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.978，P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討論

原發(fā)性肝癌發(fā)病率占全球所有癌癥6%，也是導(dǎo)致患者死亡主要原因[8]。原發(fā)性肝癌有高血行轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散潛力[9]。隨著對(duì)腫瘤微環(huán)境認(rèn)識(shí)的深入發(fā)展，其研究已轉(zhuǎn)向免疫相關(guān)，但手術(shù)切除仍為臨床治療一線(xiàn)方案[10]。多項(xiàng)報(bào)道證實(shí)，NALH療效尚可，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，不僅易引起并發(fā)癥，且預(yù)后差，復(fù)發(fā)率高[11，12]。ALH指徹底切除與腫瘤相關(guān)門(mén)靜脈及其支配肝實(shí)質(zhì)，同時(shí)最大限度保留肝臟解剖功能[13]。盧毅等[14]分析ALH療效，結(jié)果顯示，腹腔鏡下精準(zhǔn)解剖性中肝靜脈和肝后下腔靜脈平面右半肝切除可盡可能減少出血，并利于患者恢復(fù)，提示解剖性肝切除臨床應(yīng)用安全有效。

本研究結(jié)果顯示，相較于NALH組，ALH組患者輸血及出血均低，且住院更短，原因可能是由于解剖性手術(shù)的肝葉切除范圍更小，避免了損傷肝內(nèi)大血管，從而減少出血，且手術(shù)過(guò)程較為精細(xì)，對(duì)肝臟損傷較輕，故各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)優(yōu)于非解剖性手術(shù)[15]。

本研究結(jié)果顯示，相對(duì)于NALH組，ALH組術(shù)后6個(gè)月、1年無(wú)瘤生存率較高，且術(shù)后1年總復(fù)發(fā)率偏低，說(shuō)明解剖性切除可顯著提高患者無(wú)瘤生存率，并降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，進(jìn)一步證實(shí)ALH效果更優(yōu)，與翟志超等[16]提出ALH可改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后基本相符。推測(cè)為ALH切斷病灶肝段的供血門(mén)靜脈，早期原發(fā)性肝癌常發(fā)生同一肝段，易侵犯此處門(mén)靜脈分支，繼而擴(kuò)散至其他肝葉，因NALH在切除腫瘤時(shí)可能會(huì)殘留切緣癌細(xì)胞，故而更易誘發(fā)復(fù)發(fā)，而ALH不但可最大限度切除腫瘤組織，還可阻斷腫瘤細(xì)胞流出，彌補(bǔ)NALH缺陷[17]。本研究還顯示，兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示ALH安全性較高，未明顯增加術(shù)后并發(fā)癥。

腫瘤侵襲性生長(zhǎng)時(shí)，致肝細(xì)胞損傷，并且血清ALT、AST水平明顯升高[18]。膽紅素代謝多在肝臟，若肝臟受損，則直接膽紅素和間接膽紅素釋放入血，血清TBIL水平顯著升高，因此TBIL水平的變化也可以反映肝功能[19]。華小斌等[20]研究采用ALH左半肝切除治療原發(fā)性肝癌患者，術(shù)后3 d及1個(gè)月后，患者血清ALT、AST、TBIL水平均處于較高水平，但腹腔鏡超聲組上述指標(biāo)較常規(guī)腹腔鏡組低，提示腹腔鏡超聲引導(dǎo)下手術(shù)可使患者肝功能盡早恢復(fù)。本研究中兩組術(shù)后7 d血清ALT、AST、TBIL水平較術(shù)前均有一定程度升高，但ALH組低于NALH組，提示ALH在保留肝功能方面優(yōu)于NALH，與華小斌等[20]研究結(jié)果基本一致。可能因肝臟腫瘤具有較高侵襲性，病變后腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，對(duì)正常肝臟組織造成較大損傷，相應(yīng)血清指標(biāo)均顯著升高[21]。ALH除關(guān)注病灶清除外，還注重最大限度保護(hù)臟器，減輕手術(shù)對(duì)肝臟組織的損傷，切斷病灶肝段供血，減少術(shù)中出血量的同時(shí)，保存健康肝臟組織的供血，最大限度保留殘余肝功能，又有利于術(shù)后健康肝臟組織修復(fù)，殘余肝細(xì)胞壞死的發(fā)生概率低于NALH[22]。

綜上所述，ALH可有效改善原發(fā)性肝癌患者的手術(shù)指標(biāo)，顯著提升無(wú)瘤生存率，降低復(fù)發(fā)率，又能減輕對(duì)肝臟的損傷，保留較多的殘余肝功能，安全性較高。