兒童急性髓系白血病的預后情況及相關影響因素

卜凡丹 王 剛 陳志鑫 張 嫻 張 晗

急性髓系白血病(AML)以高度異質性為主要特征，發病機制至今尚未完全明確，與遺傳、生物、物理、化學等諸多因素均有密切關系，病情復雜多樣、進展快速，預后較差，病死率較高[1]。AML在兒童惡性腫瘤中較為常見，以發熱、血小板減少、貧血、關節疼痛、肝脾淋巴結腫大等癥狀為主，危及患兒生命，應及時進行治療[2]。目前臨床治療AML尚缺乏特效方案，近些年，隨著造血干細胞移植發展、靶向藥等新型藥物不斷用于臨床，治療效果得到提升，但患兒長期預后并未得到明顯改善[3-4]。AML預后受多種因素影響，治療前的因素包括基因突變、年齡、繼發性疾病、外周血白細胞數量等，而治療后包含達到完全緩解所需周期、化療總周期、早期治療反應(d8骨髓原始細胞數)及微小殘留病(MRD)等，具體因素并未明確[5-6]。因此，深入分析影響AML患兒預后的獨立危險因素，針對高危因素制定預防措施，對改善患兒預后有重要意義。鑒于此，本研究進一步探討兒童AML的預后情況及相關影響因素。現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月至2020年1月我院收治的64例AML患兒臨床資料，其中男性43例，女性21例；年齡0.9～15歲，平均年齡(8.79±2.61)歲；癥狀表現：44例發熱，20例皮膚或鼻出血、16例肝脾大，49例貧血。納入標準：①依據患者癥狀體征，經骨髓細胞形態學、流式細胞學、基因、染色體(MICM)等確診；②首次發病；③預計生存時間>6個月；④患者臨床資料未出現缺失。排除標準：①重要臟器功能衰竭；②伴有先天性畸形或先天性心臟病；③合并其他惡性病變；④存在視聽障礙或精神疾病。

1.2 方法

所有患兒均進行化療及對癥支持治療等。對癥支持方案：對于存在出血表現或血小板計數<20×109/L的患兒輸注血小板；對于存在貧血表現或血紅蛋白<70 g/L的患兒輸注紅細胞；對于肝功能異常患兒進行保肝治療；對于合并感染者行抗感染治療。化學療法：首先行誘導緩解治療：柔紅霉素(DNR)+阿糖胞苷(Ara-C)±依托泊苷(VP-16)。根據第一療程化療緩解情況隨后進行再誘導或鞏固治療：柔紅霉素或去甲氧柔紅霉素或米托蒽醌或高三尖衫酯堿(HHT)+Ara-C。根治性緩解后化療：包含中大劑量Ara-C的方案連用3～8個療程。治療后對患兒進行隨訪。

1.3 觀察指標

隨訪終點為2021年5月31號，死亡則隨訪停止。評估患兒預后情況，此期間若出現以下任何一項內容即可判定為預后不良：①治療2個療程未完全緩解；②化療周期內出現復發；③原發病進展導致的死亡。根據隨訪結果，將64例AML患兒分為預后良好組與預后不良組，記錄2組臨床資料，包括性別、年齡、有無貧血、髓外浸潤、初診時白細胞、是否伴復雜核型、d9骨髓評估、強化療療程等。分析AML患兒的預后情況及相關影響因素。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 預后情況

隨訪結束，64例AML患兒預后較好47例(73.44%)，預后不良17例(26.56%)，其中9例治療2個療程未緩解，4例化療周期內出現復發，4例原發病進展導致死亡。

2.2 單因素

預后良好組有髓外浸潤、伴復雜核型、d9骨髓原始細胞≥15%、強化療療程<6次患者占比均低于預后不良組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組性別、年齡、有無貧血、初診時白細胞水平對比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 AML預后危險因素單因素分析(例，%)

2.3 多因素

Logistic回歸分析：有髓外浸潤、伴復雜核型、d9骨髓原始細胞≥15%、強化療療程<6次是AML患兒預后不良的獨立危險因素(P<0.05且OR≥1)。見表2。

表2 AML患兒預后危險因素多因素分析

3 討論

AML在臨床較為常見，以高度侵襲性、浸潤性為主要特征，在兒童中也具有較高發生率，臨床早期診斷時表現各異，遺傳學特征也存在個體差異性，因此治療、預后大不相同[7]。隨著治療方案不斷更新，一些新型藥物的應用提升了AML治療效果，但患兒遠期預后并不理想[8]。因此，臨床應全面分析影響AML患兒預后的危險因素，對于合并高危因素的患兒予以重視，以盡可能改善患兒預后[9]。

如何延長AML患兒生存時間，改善患兒生存質量與預后一直是臨床研究的重難點。本次研究針對影響AML患兒預后的危險因素進行回顧性分析，研究結果顯示，隨訪結束，64例AML患兒預后較好47例(73.44%)，預后不良17例(26.56%)；預后良好組有髓外浸潤、伴復雜核型、d9骨髓原始細胞≥15%、強化療療程<6次占比均低于預后不良組；Logistic回歸分析：有髓外浸潤、伴復雜核型、8d治療原始細胞≥15%、強化療療程<6次是AML患兒預后不良的獨立危險因素。表明AML患兒預后情況并不理想，有髓外浸潤、伴復雜核型、d9骨髓原始細胞≥15%、強化療療程<6次是其獨立危險因素，臨床需予以高度重視。分析其原因為：①影響AML患兒預后的主要因素為髓外浸潤，一旦患兒出現髓外浸潤后，腫瘤負荷相對更高，治療后腫瘤細胞清除較為緩慢，治療效果遠不如未浸潤者，即使獲得理想的治療效果，也極易復發，導致患兒預后較差[10-11]。②AML是常見的血液系統疾病，大部分血液疾病存在特定的染色體異常，AML患兒伴有復雜核型，臨床治療難度較大，常規治療方案緩解率低，復發風險較高，預后較差[12]。③早期治療緩解情況能夠反映患兒對治療的敏感度，初期治療效果越好患兒預后越理想。若治療d9骨髓評估時原始細胞計數<15%提示患兒對治療反應好，治療方案適用于患兒，為后續治療的展開創建條件[13]。④強化治療是對之前治療效果的加強，足療程治療能夠更好地控制患兒病情，使得治療更徹底，大大降低復發風險，使得患兒獲得理想預后。若強化治療時間短，治療不完全，患兒病情未能完全緩解，病情極易快速發展，加重患兒病情，難以獲得較好預后[14]。針對合并高危因素的AML患兒，為獲得良好預后，臨床需予以重視，進行針對性、規范化治療，強化治療需按照要求進行足療程治療，徹底控制病情，降低復發風險，延長生存時間，改善患兒預后[15]。

綜上所述，AML患兒預后情況并不理想，受髓外浸潤、伴復雜核型、d9骨髓原始細胞≥15%、強化療療程<6次等多因素影響，臨床應針對高危因素制定干預措施以及時調整治療方案，改善患兒預后。