高分辨CT對新診孤立性肺結節的定性診斷價值

郭 勇 王俊青 閆 迪 溫平貴

孤立性肺結節(solitary pulmonary nodule，SPN)是指肺內無癥狀、單發的、邊界清晰且直徑<3 cm的類圓形病灶，通常無肺不張、肺門增大、胸腔積液等表現[1-2]。SPN分為良性和惡性兩類，治療措施依賴于病變的良惡性，區別良惡性SPN，充分認識結節特征，正確評價結節的性質，能使惡性結節患者早期得到治療，抑制病情進一步惡化，同時避免良性結節患者過度治療。CT是SPN檢出和診斷的主要方法，能有效提供結節的位置、大小、形狀、密度及邊界特征，然而良惡性SPN的CT表現部分重疊，因此定性診斷仍較困難[3]。近年來，隨著高分辨CT(high resolution CT，HRCT)掃描技術的發展和普及，SPN的檢出率顯著提高，其較高的空間分布率為SPN的良惡性鑒別診斷帶來重大變革，并在臨床得到廣泛認可[4]。為探析HRCT對新診SPN良惡性鑒別診斷的應用價值，本研究對70例SPN患者行HRCT檢查和分析，以期為臨床診療提供新思路。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入本院呼吸內科2020年1月至2021年1月收治的SPN患者70例，男性39例，女性31例，年齡23～70歲，平均(49.47±5.28)歲；結節部位：左肺32例，右肺38例；病灶直徑9～30 mm，平均(17.15±3.5)mm。所有患者臨床表現無特異性，51例為體檢發現，余19例主要表現為咳嗽、咳痰、胸痛，其中3例患者痰中帶血。所有患者及家屬自愿簽署知情同意書。

1.2 入組標準

納入標準：①符合SPN相關診斷要求[5]，并經手術和病理活檢確診；②結節直徑≤3 cm；③初診SPN，HRCT檢查前未接受過SPN相關治療；④臨床及影像學資料完整。排除標準：①合并其他肺部疾病；②嚴重心臟疾病；③造影劑或碘過敏史；④胸廓畸形。

1.3 檢查方法

囑患者取仰臥位，檢查前行屏氣訓練，在最大吸氣末屏氣下采用Discovery CT750 HD GE 寶石能譜CT(美國GE公司)掃描儀，對患者自肺底至肺尖水平行常規CT平掃，SPN部位顯示后經肘靜脈團注76%泛影葡胺60 ml，速率3～5 ml/s，注射畢瞄準SPN進行增強掃描，掃描參數：管電壓120 kV，電流110 mA，螺距1.2∶1，厚層1 mm，視野320mm×320 mm，矩陣512×512，掃描時間4.5 s，共掃4層。記錄增強圖像與CT參數，所得原始數據通過高空間頻率算法重建和以20 cm視野(FOV)靶重建。

1.4 圖像處理

圖像傳至GE工作站，隱藏患者病理結果。圖像以肺窗(窗位-500～-700 HU，窗寬1000～1500 HU)和縱膈窗(窗位30～50 HU，窗寬350～500 HU)顯示。由2位高年資且工作經驗豐富的呼吸內科影像醫師對圖像進行評估與分析，詳細記錄患者CT上的SPN形態學特征，主要征象包括胸膜凹陷征、空泡征、分葉征、毛刺征、血管集束征等，其中2項及以上陽性者定義為惡性病變；對于存在1項陽性，如存在長毛刺、衛星灶、鈣化灶等定義為良性病變，否則為惡性病變，其余為良性病變，若出現意見不統一情況，經兩者協商達成一致。同時采用Lungcare軟件測量病灶直徑、體積(Vol)、病灶最大CT值(CTMax)、平均CT值(CTAvg)和CT值標準差(CTStd)。

1.5 觀察指標

(1)比較良、惡性SPN的影像學征象檢出率及CT測量參數差異。(2)以病理診斷為“金標準”，分析HRCT在良惡性SPN鑒別診斷中的應用價值。

1.6 統計學處理

2 結果

2.1 病理結果

70例SPN患者均獲得術后病理診斷。術后病理診斷：惡性病變46例(64.29%)，其中腺癌21例，鱗癌11例，小細胞癌8例，腺鱗癌1例，肺泡細胞癌5例；良性病變24例(34.29%)，其中結核瘤15例，炎性結節9例。

2.2 HRCT影像學特征

惡性SPN組HRCT掃描胸膜凹陷征、毛刺征、分葉征及血管結束征等征象檢出率均顯著高于良性SPN組(P<0.05)，見表1。

表1 良惡性SPN患者HRCT基本征象檢出情況比較 (例，%)

2.3 HRCT掃描參數

惡性SPN組CTMax、CTAvg和CTStd與良性SPN組比較均有統計學差異(P<0.05)，見表2。

表2 良惡性SPN患者HRCT測量參數比較

2.4 HRCT征象及CT參數鑒別診斷SPN的診斷效能

以病理結果為診斷“金標準”，HRCT征象聯合CT測量參數診斷SPN良惡性病變的靈敏度為92.68%(38/41)，特異度為72.41%(21/29)，準確率為84.29%[(38+29)/70]，與病理診斷的一致性良好(Kappa=0.843，P<0.01),見表3。

表3 HRCT征象及CT參數對良惡性SPN的診斷價值/例

3 討論

肺癌是我國患病率、死亡率最高的惡性腫瘤，患者五年生存率不足1/5，其死亡率高的重要原因之一是肺癌早期診斷誤診率較高[6]。SPN被認為可能是肺癌的早期表現，因此，正確判斷其良惡性，早診早治，對防治肺癌、延長患者壽命有重要意義。

CT檢查是臨床常用影像學檢查方法，適用于胸部疾病等多種疾病的檢出，具有無創、經濟、可重復等優勢，應用日益廣泛。Yang等[7]回顧性分析93例肉芽腫性結節與209例肺腺癌結節患者的影像學資料，應用3D U-net模型進行結節分割，發現CT平掃結合臨床特征能有效區分肉芽腫性結節與肺腺癌結節，診斷靈敏度高達84.2%。以往CT檢查采用10 mm厚層掃描和常規分辨率算法進行圖像重建，組織容積效應明顯降低了CT顯示細微結構的能力，相對空間分辨率低，重建圖像容積偽影大，良惡性SPN的影像學征象部分重疊，影響診斷結果[8]。而HRCT以常規CT掃描厚層為基礎，在感興趣區(region of interest，ROI)采用薄層掃描(1～3 mm)，圖像重建采用高分辨率算法，能大幅度減小圖像光滑度，增加圖像噪聲比，減小容積偽影，提高空間分辨率，清晰顯示肺部小結節的內部結構、外緣及其周圍情況，使組織結構之間界限更清楚，獲得高質量的HRCT圖像。國外許多研究表明[9-10]，在常規CT發現局灶性病變如肺結節時，于病灶處另加HECT掃描，有助于進一步觀察原發病灶與鄰近結構之間的關系，證實了HRCT掃描技術應用于鑒別診斷惡性腫瘤的可行性。

此前有較多報道總結了肺結節CT通過胸膜凹陷征、毛刺征、分葉征、血管集束征、衛星灶、鈣化等多種影像征象來鑒別診斷其良惡性，本研究顯示惡性SPN組HRCT掃描胸膜凹陷征、毛刺征、分葉征、血管集束征等征象檢出率均顯著高于良性SPN組，與既往文獻報道相似[11]。另外，本研究比較良惡性SPN組CT測量值，發現惡性組CTMax、CTStd均高于良性，推測通過準確測量病灶CT參數可以較好的對SPN良惡性進行鑒別診斷。直徑和Vol可反映SPN大小，惡性結節通常細胞增殖快，其倍增速度遠大于良性者，其直徑和Vol往往大于良性組[12]，但本研究良惡性組直徑、Vol比較無統計學差異，可能與本研究納入樣本量有限，且納入患者病灶直徑均為9～30 mm有關。SPN的主要病理學表現為肺泡增寬、肺內纖維組織增多、部分肺泡萎縮不張，破壞肺泡間隔，進而在HRCT上形成磨玻璃影像、空泡征和支氣管充氣征[13-14]。惡性SPN多為肺泡上皮細胞癌變后增殖，加之肺內肺泡上皮數量多、分布廣泛，導致各點CT值增大，其整體CT標準差也隨之增大。本研究顯示HRCT征象聯合CT測量參數對SPN有一定的診斷價值，其靈敏度、特異度、準確率均較高，且與手術病理診斷一致性良好，提示在HRCT征象檢查的基礎上聯合CT測量參數鑒別診斷良惡性SPN的診斷效能更高。但本研究對SPN的鑒別診斷僅限于單純良惡性鑒別診斷，沒有給出鑒別閾值，有待后續進一步深入分析。

綜上所述，HRCT對SPN的診斷鑒別效果良好，能清晰顯示SPN內部結構、形態、胸膜關系及影像學征象，其靶區HECT測量參數包括CTMax、CTAvg、CTStd對SPN良惡性鑒別具有較高的參考價值。