VATS下解剖性亞肺葉切除術聯合縱隔淋巴結清掃術治療早期NSCLC的遠期生存率分析

秦 偉 王永革 林 濤

目前，在世界范圍內癌癥患者呈現年輕化趨勢，癌癥種類變得更多，其結構也發生了較大改變。肺癌的發病率現已超過肝癌，其五年生存率不到20%，成為了人類死亡的最主要原因[1]。該疾病病理分型中非小細胞肺癌(NSCLC)占比高達80%，可根據病理組織細分為腺癌、鱗癌、大細胞癌等[2]。NSCLC臨床表現一般為早期發熱、咳嗽、胸痛和咯血，晚期食欲不振、渾身乏力、體重減輕、呼吸困難等[3]，需要盡早對NSCLC進行治療以提高治愈率。通過手術可以達到治愈早期肺癌的目的，其中肺葉切除術聯合系統性淋巴結清掃術為經典術式。根據臨床經驗可知，傳統開胸肺葉切除術存在較大局限，如創傷大，對患者身體要求較嚴格，導致許多患者難以承受[4]。隨著現代科技的發展和醫療水平的進步，電視胸腔鏡(VATS)下解剖性亞肺葉切除術已經取得較大的成績，該術式聯合淋巴結清掃術治療NSCLC，能彌補傳統術式的不足，且療效明確[5]。在我國，VATS下解剖性亞肺葉切除術聯合縱隔淋巴結清掃術對于早期NSCLC的療效研究較少，因此，本研究以我院2015年1月至2016年12月收治的102例NSCLC患者為研究對象，探討此方法對早期NSCLC患者遠期預后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

以我院2016年1月至2018年12月收治的102例NSCLC患者為研究對象。納入標準：①符合《中國原發性肺癌診療規范》[6]NSCLC診斷標準且TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期[7]；②過往未接受過放療或化療；③未發生病灶轉移；④自愿簽署知情同意書。排除標準：①合重要臟器嚴重功能障礙；②合并凝血功能障礙和自身免疫?。虎鄞嬖谛啬V泛粘連情況；④臨床資料不完整。根據不同手術方式將102例NSCLC患者分為研究組(n=64)和對照組(n=38)。研究組男性33例，女性31例；年齡59～81歲，平均(67.23±7.21)歲；病程為3～16個月，平均(7.92±2.33)個月；TNM分期Ⅰa期23例，Ⅰb期21例，Ⅱa期12例，Ⅱb期8例。對照組男性21例，女性17例；年齡52～79歲，平均(64.36±8.27)歲；病程為5～15個月，平均(8.39±2.58)個月；Ⅰa期15例，Ⅰb期13例，Ⅱa期7例，Ⅱb期3例。兩組一般資料無統計學差異(P<0.05)。本研究獲得醫院醫學倫理委員會支持。

1.2 方法

對照組接受開胸肺葉切除術聯合淋巴結清掃術。采取靜吸復合麻醉，呈側臥位，在胸部第5、6肋間作一20～25 cm的切口，打開胸腔后進行常規檢查，并將組織分離。直視下對患者進行肺葉切除和淋巴結清掃。淋巴結清掃范圍：右側第2～4、7～12組，左側第5～11組。在清掃結束后給予止血處理，將導管留置后進行胸腔關閉操作。

觀察組行VATS下亞肺葉切除術聯合縱隔淋巴結清掃術。采取靜吸復合麻醉，呈側臥位，在胸部第7、8肋間作一1.2～1.5 cm的切口進行觀察，將胸腔鏡置入。在腋前線第4肋間作一3.0～4.0 cm的主操作孔，將撐開器置入；在腋后線第9肋間作一1.0～2.0 cm的副操作孔，將胸腔鏡置入。在VATS下對病灶進行仔細觀察后，將動靜脈、支氣管和葉間裂分離，然后進行縫合，再清掃患者淋巴結，清掃步驟及后續操作同對照組。

1.3 觀察指標

比較兩組引流管放置時間、手術和住院時間、術中失血量、術后疼痛情況以及淋巴結清掃數目，疼痛采取視覺模擬評分法(VAS)評價[8]，分數為0～10分，數值越高則疼痛越劇烈；比較兩組術前和術后三個月肺功能情況，包括第一秒用力呼氣容積與預計值比值(FEV1%) 、用力肺活量與預計值比值(FVC%)、分鐘最大通氣量與預計值比值(MVV%)；比較兩組并發癥和遠期生存情況；通過電話、微信和醫院就診系統隨訪3年，比較兩組術后生存情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組術中、術后情況比較

通過比較術中和術后情況可知，兩組淋巴結清掃數目無明顯差異(P>0.05)，研究組手術時間、住院時間、引流管放置時間均短于對照組(P<0.05)，術中失血量少于對照組(P<0.05)，VAS評分低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術中和術后情況比較

2.2 兩組術前術后肺功能情況比較

兩組術前FEV1% 、FVC% 、MVV% 無明顯差異(P>0.05)，術后兩組FEV1% 、FVC% 、MVV% 均下降(P<0.05)，且研究組水平均高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術前、術后肺功能情況比較

2.3 兩組術后并發癥情況比較

研究組出現肺不張3例(4.69%)，皮下氣腫2例(3.13%)，慢性疼痛1例(1.56%)；對照組出現切口感染3例(7.89%)，肺不張4例(10.53%)，支氣管胸膜瘺1例(2.63%)，皮下氣腫4例(10.53%)，慢性疼痛2例(5.26%)。研究組并發癥發生率為9.38%，低于對照組36.84%(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后并發癥比較(例，%)

2.4 兩組術后生存情況比較

隨訪3年，研究組術后1年內生存率為87.80%，2年內生存率為76.56%，3年內生存率為71.88%，對照組生存率分別為78.95%、68.42%、52.63%?？芍獌山M1年、2年生存率無明顯差異(P>0.05)，研究組3年生存率高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組生存情況比較(例，%)

3 討論

隨著現代人生活習慣的改變，肺癌等疾病的發病率顯著上升，嚴重威脅人類生命健康。肺癌中NSCLC占比高達80%，而SCLC占比不足20%。NSCLC若能夠在早期發現，則能通過給予患者手術治療而達到治愈目的，但若疾病發展到中后期，則治療困難會大大增加，導致致死率極高[9-10]。因此，針對NSCLC需要做到早診斷早治療，以延長患者壽命。臨床上，對于NSCLC的早期治療一般選用外科手術，同時該方法也是治愈NSCLC的唯一手段[11]。治療肺癌的標準術式為肺葉切除術或全肺切除術聯合淋巴結清掃術[12-13]。然而，在NSCLC的治療上應用傳統開胸肺葉切除術會造成較大創傷，引發多種并發癥，給患者的預后生活帶來消極影響。

VATS手術是近年來新興的一種微創手術，其對于腫瘤診療存在較高價值，在外科手術上得到了廣泛應用[14]。根據相關研究報道和臨床經驗可知，VATS下亞肺葉切除術具有獨特優勢，包括創傷小、治療時間相對較短、術中出血量較少和并發癥較少等，其在具有明確療效的同時保證了其安全性，與傳統肺葉切除術相比，該術式的患者友好度更高[15-16]。

本研究結果顯示，針對NSCLC的治療，研究組手術、住院以及引流管放置時間均短于對照組，失血少于對照組，VAS評分較對照組更低，說明與傳統開胸肺葉切除術相比，應用VATS下亞肺葉切除術聯合淋巴結清掃術能夠縮短手術時間和引流管放置時間，減少出血，加速恢復，其原因為手術中的組織和血管分離在VATS直視下進行，能夠使得觀察更加便捷、仔細，同時，由于該術式切口較小，對前鋸肌和背闊肌等傷害性較小，對患者刺激較小，且疼痛相對輕微，利于患者恢復[17]。淋巴清掃術是在NSCLC的治療中一種重要的輔助手段，該術式能夠徹底切除縱隔淋巴結，從未對腫瘤進行完全清除[18]。有研究表明，對于早期NSCLC患者，實施淋巴結清掃術能夠有效提高生存率，減少轉移和復發的風險[19]。兩組淋巴清掃數目無明顯差異，表明VATS下亞肺葉切除術不影響清掃淋巴結的效果。由此可見，VATS下亞肺葉切除術聯合淋巴結清掃術具有可行性。FEV1%、FVC%、MVV%是衡量肺功能是否正常的重要指標[20]。一般來說，這3個指標數值低于正常范圍，則表明存在阻塞型通氣障礙。本研究中，兩組術前FEV1%、FVC%、MVV%無明顯差異，術后3個月復查發現兩組FEV1%、FVC%、MVV%均下降，顯示出手術切除對患者肺功能有一定程度的損害，但是研究組的FEV1%、FVC%、MVV%指標均高于對照組，顯示出VATS下亞肺葉切除術比起傳統開胸肺葉切除術更有利于患者肺功能的恢復。在術后3個月對患者進行隨訪，了解到研究組出現肺不張3例、皮下氣腫2例，慢性疼痛1例；對照組出現切口感染3例，皮下氣腫4例，肺不張4例，慢性疼痛2例，支氣管胸膜瘺1例。研究組并發癥發生率為9.38%，明顯低于對照組36.84%，顯示出了對患者行VATS下亞肺葉切除術比起傳統開胸肺葉切除術能夠減少并發癥發生率。通過為期三年的隨訪了解到，研究組術后1年內生存率為87.80%，2年內生存率為76.56%，3年內生存率為71.88%，對照組生存率分別為78.95%、68.42%、52.63%?？芍獌山M1年、2年生存率無明顯差異，研究組3年生存率高于對照組，提示VATS下亞肺葉切除術聯合淋巴結清掃術能夠提高患者遠期生存率，改善其預后，這與過往研究結果一致[21]。

綜上所述，對早期NSCLC患者行VATS下亞肺葉切除術聯合淋巴結清掃術，具有手術時間較短、創傷較小、失血量較少、疼痛相對輕微等優勢，同時該術式會減少術后并發癥的發生，有利于術后肺功能的恢復，可以提高遠期生存率。