鼻中隔黏膜瓣修復鞍區垂體Rathke囊腫手術創面療效觀察

廖紅明，陳緒清，鄭志剛，何本超

天門市第一人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科，湖北 天門 431700

Rathke囊腫(Rathke's cleft cyst，RCC)是來源于鞍上病變的良性上皮性腫瘤，由Rathke囊的上皮殘余物引起，最早是由1913年Goldzieher報道，手術切除是治療RCC的首選方法。隨著鼻內鏡技術的開展，越來越多的耳鼻咽喉頭頸外科開展鞍區垂體區域手術，本文總結我院耳鼻咽喉頭頸外科2020年1月至2021年4月在鼻內鏡下經鼻蝶竇入路切除鞍區垂體Rathke囊腫的5例患者的臨床資料，探討鼻中隔黏膜瓣修復鞍區垂體Rathke囊腫手術組織缺損的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 5例患者中男性4例，女性1例；年齡52～69歲，平均60.2歲；就診時發現腫物時間為1～60個月，中位時間為6個月。臨床表現：頭痛癥狀2例，多飲及多尿、肢端肥大患者1例，發現視力下降1例，耳鳴癥狀1例。首診科室：神經外科1例，神經內科1例，康復科1例，內分泌科1例，耳鼻咽喉頭頸外科1例；既往病史：糖尿病病史2例，長期睡眠障礙病史1例，頸椎病病史1例，腮腺多形性腺瘤手術病史1例；術前完善性激素測定、生長激素、皮質醇、甲狀腺功能等檢查。

1.2 影像學檢查 所有患者術前均常規行頭部CT平掃及增強檢查，病變最大徑14～35 mm，平均20.2 mm，垂體強化核磁顯示蝶鞍擴大，見結節狀圓形腫物(圖1A)，垂體強化CT見鞍內結節狀等密度灶(圖1B)，其中伴有鄰近骨質缺損3例，視交叉略推移2例，5例患者腫瘤均顯示位于鞍內。

1.3 皮瓣設計

1.3.1 皮瓣解剖學基礎 鼻中隔血液供應主要包括：(1)篩前動脈及篩后動脈鼻中隔支主要供應鼻中隔的后上部；(2)蝶腭動脈經蝶腭孔入鼻腔后發出鼻后中隔動脈，主要供應鼻中隔后下部；(3)腭大動脈主要供應鼻腔下部；(4)面動脈的分支上唇動脈，發出鼻中隔支供應鼻前庭及鼻中隔前部。鼻中隔黏膜瓣主要的血液供應來源于蝶腭動脈，蝶腭動脈進入鼻中隔后分為上、下兩支，上支供應鼻中隔中部，下支主要供應鼻中隔后下部及鼻底部。

1.3.2 鼻中隔黏膜瓣的制備 低溫等離子刀從鼻中隔后上方開始前行至鼻中隔中部，向下至下鼻道水平，繼續向后鼻孔方向前行，形成一個“U”形帶蒂黏膜瓣，需注意避免損傷蝶腭動脈引起出血，避免損傷鼻腔頂部嗅區造成術后嗅覺減退，制作好鼻中隔帶蒂黏膜瓣后放置后鼻孔處，留備用。

1.4 手術方式 患者常規消毒鋪巾后，鼻內鏡輔助下應用等離子制作鼻中隔黏膜瓣，反轉于后鼻孔備用，切除中鼻甲擴大術腔，于骨膜下分離兩側鼻中隔達蝶竇前壁，切除部分蝶竇前壁黏膜，形成鼻腔手術通道，行雙側鼻孔鼻內鏡手術。咬除骨性鼻中隔，磨鉆磨開蝶竇前壁，擴大蝶竇前壁，磨除蝶竇分隔刮除蝶竇內黏膜，“+”形切開硬膜后鞍底開窗，可見灰白色物質流出，吸除腫瘤組織后，以環形刮勺伸入硬膜切口內，刮出組織，在硬膜切口處以吸引器吸除，取標本送檢。兩側達海綿竇區，前側見鞍膈下沉，腫瘤組織完全切除后，鞍膈完整，可見后方橘紅褐色垂體組織，瘤腔內填塞明膠海綿，鼻中隔黏膜瓣翻轉覆蓋蝶竇前壁(圖2)，黏膜覆蓋蝶竇前壁骨窗，鼻腔內填塞碘仿紗條及凡士林紗條，術畢。

1.5 術后體位及護理 患者術后保持半臥位狀態，告知患者應臥床休息，減少下床活動，避免咳嗽、打噴嚏等動作，注意測量每日尿量變化，及時調整補液量，避免發生電解質紊亂，合理選擇抗生素防止發生術后感染，根據患者康復情況決定是否應用甘露醇；術后復查頭部CT顯示鞍區占位術后改變，鞍區結節影未見顯示(見圖1C)，術后3 d左右取出凡士林紗條，術后復查激素水平(性激素、生長激素、皮質醇、甲狀腺功能)變化，5例患者病理顯示為Rathke囊腫，術后10 d出院，囑出院1周后門診取出碘仿紗條。

2 結果

2.1 內分泌激素水平變化 4例患者皮質醇激素術后降低，2 d后復查2例皮質醇激素恢復正常，1例生長激素水平較正常值略升高，其余患者手術前后內分泌激素水平無較大改變。

2.2 術后隨訪 術后5例患者中1例出現頭疼，但較術前減輕；1例出現短暫性尿崩癥合并電解質紊亂，術后積極補液，予以醋酸去氨加壓素治療，好轉后出院；1例出現短暫腦脊液鼻漏，采取保守治療后治愈；5例患者均愈合良好，無視力障礙及顱內出血等嚴重并發癥出現，出院后門診隨訪行內鏡檢查，鼻中隔黏膜瓣愈合良好，未出現黏膜瓣壞死等并發癥，術后隨訪6～15個月未見復發。

3 討論

Rathke囊腫又稱為顱頰裂囊腫，是一種位于蝶鞍上的良性囊腫性病變，約占垂體及鞍區所有腫瘤的1.8%[1]，1860年由Luschka學者描述，以解剖學家Martin Heinrich Rathke命名。1913年，Goldzieher學者通過尸檢報道第一例Rathke囊腫[2]，至此，人們才逐漸開始了解Rathke囊腫。Rathke囊腫起源于顱咽管，大約4周左右開始形成憩室樣的Rathke's囊，之后囊壁逐漸增生形成垂體前部及中部，在垂體前部及中部形成一個囊腔，正常情況下囊腔在發育過程中會逐漸被其他組織填充，但仍有少部分患者會存在殘留，當囊腔內液體積聚時便形成Rathke囊腫，囊腫內可能包含腦脊液樣液體，呈黏液黏稠狀[3-4]。Rathke囊腫好發于女性，男女比例約為1∶2，由于RCC本身不生長或者生長緩慢，臨床上對于無癥狀性的RCC可以定期復查，通常無需特殊處理，但當RCC生長到一定程度時，可壓迫鄰近的組織結構，易導致頭疼、視力減退、內分泌紊亂等其他并發癥，此時需要行手術治療。TRUONG等[5]建議對于Rathke囊腫導致頭痛的患者，最佳的治療方式是行手術切除。目前常用的手術方式是鼻內鏡下經鼻蝶竇入路行Rathke囊腫切除術，內鏡手術具有操作微創化、創傷小等優勢。本組就診的5例患者中2例因頭痛就診，1例出現內分泌系統癥狀，1例出現耳鳴癥狀，所有患者均在全麻下經鼻蝶竇入路切除腫物，術后癥狀均較前好轉。

頭疼是RCC常見的臨床表現，部分Rathke囊腫患者表現為持續性頭痛，疼痛程度不一，也可為唯一癥狀[6]，原因可能是由于Rathke囊腫對鄰近區域壓迫，使鞍內壓力升高，囊內容物對硬膜上的痛覺神經產生刺激，從而產生頭痛[7]。也有一部分因體檢無意中發現RCC，本組病例中2例患者因頭痛就診，分別就診神經內科及神經外科，常規行頭部CT檢查后發現鞍區占位，提示臨床上對于部分原因不明頭疼患者應警惕鞍區病變可能。術前通過影像學診斷RCC具有一定的局限性，易與垂體腺瘤、垂體瘤卒中及顱咽管瘤相混淆，鈣化形態不同在RCC與顱咽管瘤的鑒別中具有一定的意義[8]。目前對于RCC的治療，主要取決于RCC的大小以及引起的臨床表現，建議對于無癥狀并且體積較小的RCC可采取保守治療，可門診定期行影像學檢查以及內分泌功能檢查來進行疾病的判斷；對于出現癥狀并且體積較大的RCC，則優先考慮手術治療，手術方式包括常用的經蝶及經顱手術徑路，近年來經眉弓鎖孔入路切除RCC也有報道[9-10]，目前經鼻蝶竇入路在垂體及鞍區腫瘤的外科治療中應用廣泛[11]，手術原則重點在于切除病變，切記因過分追求美觀而導致囊腫殘留，從而導致術后復發。

鼻中隔帶蒂黏膜瓣的血供主要來源于蝶竇動脈的分支，即鼻后中隔動脈，黏膜瓣能夠增加術區血液供應，減少感染概率，常被用于顱底缺損的修復中。HADAD等[12]將帶蒂黏膜瓣用于顱底缺損修復中，降低了鼻內顱底手術后術后腦脊液漏的發生率。本組5例患者均應用鼻內鏡下經鼻蝶竇入路徑路，采取鼻中隔帶蒂黏膜瓣修補術區創面，術后預后良好，筆者通過本組病例總結以下經驗：(1)RCC癥狀表現多樣，對于非典型的RCC患者，并且臨床表現僅以內分泌系統疾病出現時，建議常規行垂體CT檢查，防止漏診。(2)手術方式應根據腫瘤的大小、位置形態等因素綜合選擇，手術原則應是徹底切除囊腫內容物，緩解壓迫，盡可能減少對正常組織損傷[13]，追求安全的前提下力求“微創化”，對于腫瘤完全位于鞍內的患者，可優先采用經鼻蝶竇入路；有條件者，建議使用影像導航技術，防止損傷海綿竇、頸內動脈等組織結構。(3)對于復雜的鞍區病變，建議應與神經外科聯合治療，多學科協同合作，將手術并發癥將至最低。(4)鼻中隔帶蒂黏膜瓣修補術區時，應警惕術后發生腦脊液漏，放置黏膜瓣時可先在創面對側放置明膠海綿，然后黏膜瓣放置修補術區后，術區對側的明膠海綿對黏膜瓣進行擠壓，使黏膜瓣與術區無縫隙填充，可以使黏膜瓣與術區緊貼牢靠，減少腦脊液漏的發生。(5)鞍區是顱底的樞紐，其周圍有視神經管、頸內動脈隆起和斜坡凹陷等重要解剖結構，術中切勿損傷，由于RCC的囊壁菲薄，與垂體組織相鄰緊密，如無法完全切除腫瘤時，不可一昧要求清除病灶，可行囊腫開窗擴大引流，保證引流口通暢是防止復發的重要保證。

鼻內鏡經鼻蝶竇入路切除RCC時，避免損傷鞍區周圍組織結構，術區修補可選用鼻中隔帶蒂黏膜瓣，鼻中隔黏膜瓣具有血運豐富、較易成活等優點，臨床取材操作簡便，值得臨床推廣。