早期胃腸外營養治療對早產兒低出生體質量兒電解質、生長調節因子及炎癥細胞因子的影響

賈陽，蘇芬玲，王昌燕，安婷婷

西安大興醫院新生兒科，陜西 西安 710016

低出生體質量早產兒(preterm low birth weight infant，PLBW)指胎齡超過28周不足37周，且出生體質量在2500 g以下的活產嬰兒[1]。因在母體中的生長周期不足，器官功能發育不成熟，常是圍產兒發病和死亡高危人群。有報道顯示[2]，早產占分娩總數的5%～15%，新生兒發病與死亡70%～75%和早產有關。影響PLBW發生的因素較多，包括產婦年齡過大或過小、不良嗜好、多胎、妊娠期高血壓等[3]。隨著醫療技術發展，PLBW存活率顯著提高，但由于PLBW新生兒離開母體過早，胃腸道等器官尚未成熟完全，體內能量儲存不足，完成追趕性生長的同時，還面臨各類疾病威脅，存在生長滯后問題，單純腸道喂養不能滿足需求。胃腸外營養又稱靜脈營養，可幫助PLBW新生兒攝取必要營養成分，改善生長結局[4]。本研究對比分析早期胃腸外營養方案、延遲胃腸外營養方案治療對PLBW新生兒生長發育的情況，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月至2021年3月西安大興醫院新生兒科收治且符合以下納入和排除標準的92例PLBW新生兒為研究對象，按照隨機數表法分為觀察組與對照組，每組46例。觀察組中男性24例，女性22例；胎齡28～36周，平均(32.01±2.36)周；出生體質量1676～2341 g，平均(2049.23±193.51)g；自然分娩27例，剖宮產19例。對照組中男性23例，女性23例；胎齡28～36周，平均(32.18±1.97)周；出生體質量1662～2385 g，平均(2060.23±180.75)g；自然分娩26例，剖宮產20例。兩組新生兒的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 納排標準 納入標準：(1)胎齡＜37周，出生體質量＜2500 g活產新生兒；(2)無其他嚴重功能缺陷；(3)家屬知情同意。排除標準：(1)嚴重先天畸形，包括復雜先心病、消化、呼吸、神經系統畸形等；(2)先天性遺傳代謝性疾病；(3)合并嚴重心肺功能異常；(4)出現休克和(或)多器官衰竭；(5)染色體數目或結構異常；(6)宮內生長遲緩或生長過速。

1.3 治療方法 觀察組新生兒給予早期胃腸外營養，對照組新生兒給予延遲胃腸外營養。早期胃腸外營養方法：于出生后12 h內，通過靜脈給予小兒氨基酸，初始量為2.4 g/(kg·d)，每天增加0.5～3.4 g/(kg·d)為止；初始脂肪乳2.5 g/(kg·d)，每天增加0.5～3.5 g/(kg·d)為止；初始葡萄糖12 g/(kg·d)，每天增加2.0～16 g/(kg·d)為止。延遲胃腸外營養方法：出生72 h后通過靜脈給予小兒氨基酸，初始量為2.4 g/(kg·d)，每天增加0.5～3.4 g/(kg·d)為止；初始脂肪乳2.5 g/(kg·d)，每天增加0.5～3.5 g/(kg·d)為止；初始葡萄糖12 g/(kg·d)，每天增加2.0～16 g/(kg·d)為止。兩組均持續治療7 d。

1.4 觀察指標與檢測方法 (1)體格指標：分別于出生時和干預后第7天由專人測量體格指標，使用嬰兒電子臺稱測量體質量；新生兒專用身長測量尺測量身長；新生兒專用頭圍測量尺測量頭圍，經枕骨粗隆和雙側眉弓最高點繞頭1周。(2)血液指標：于出生后2 h內，以及出生后7 d取股靜脈血3 mL，離心機3000 r/min離心15 min，留取血清。①營養指標：通過速率散射免疫比濁法檢測總蛋白(Total protein，TP)、白蛋白(Albumin，ALB)、前白蛋白(Prealbumin，PA)水平。②電解質指標：通過深圳市凱特生物醫療XI－921D電解質分析儀檢測血鉀、血鈉、血鈣水平。③生長調節指標：生長激素(Growth hormone，GH)水平檢測采用化學發光免疫分析法；胰島素樣生長因子-1(Insulin-like growth factor 1，IGF-1)、胰島素樣生長因子結合蛋白3(Insulin-like growth factor binding protein-3，IGFBP-3)采用放射免疫分析法測定，試劑盒來自天津市協和醫藥科技。④炎性指標：血清轉化生長因子-β(Transforming growth factor-β，TGF-β)、腫瘤壞死因子-α(Tumor necorosis fator-α，TNF-α)、白細胞介素-10(Interleukin 10，IL-10)水平檢測采用酶聯免疫吸附法，試劑盒來自上海康朗生物科技。

1.5 統計學方法 所有數據均采取雙人不交流錄入EXCEl表格，SPSS17.0采用統計學軟件分析數據。計量資料符合正態分布，以均數±標準差(x-±s)表示，組間比較采取t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組新生兒的體格指標比較 兩組新生兒出生時以及出生后7 d的體質量、身長、頭圍比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組新生兒的體格指標比較(±s)

表1 兩組新生兒的體格指標比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數4646出生時2049.23±193.512 060.14±180.750.2790.781出生后7 d 2087.95±202.092 080.73±190.110.1520.880出生時45.81±4.0945.72±5.020.0940.925出生后7 d 46.83±2.1946.50±2.880.6190.538出生時30.39±1.0530.47±1.130.3520.726出生后7 d 31.02±1.1630.89±1.220.5240.602體質量(g) 身長(cm) 頭圍(cm)

2.2 兩組新生兒的營養指標比較 兩組新生兒出生時的血液營養指標比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；兩組新生兒的出生后7 d血ALB、PA、TP水平均較出生時升高，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組新生兒的營養指標比較(±s)

表2 兩組新生兒的營養指標比較(±s)

注：與本組出生時比較，a P＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數4646出生時27.53±3.8127.05±2.970.6740.502出生后7 d 35.09±4.05a 32.18±3.42a 3.7230.001出生時81.09±10.7580.95±9.220.0670.947出生后7 d 115.63±8.01a 108.07±7.45a 4.6870.001出生時41.14±4.2940.73±3.130.5240.602出生后7 d 52.92±3.8749.23±4.144.4160.001 ALB(g/L) PA(mg/L) TP(g/L)

2.3 兩組新生兒的電解質指標比較 兩組新生兒出生時的電解質指標水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；兩組新生兒出生后7 d血鈉水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)，但觀察組新生兒出生后7 d血鉀水平明顯低于對照組，血鈣水平明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組新生兒的電解質指標比較(±s)

表3 兩組新生兒的電解質指標比較(±s)

注：與本組出生時比較，a P＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數4646出生時3.89±0.513.85±0.470.3910.697出生后7 d 4.31±0.39a 4.62±0.53a 3.1950.002出生時137.91±22.73138.32±25.060.0820.935出生后7 d 151.29±18.63a 150.86±16.19a 0.1180.906出生后7 d 1.27±0.13a 1.15±0.18a 2.4440.017出生時1.01±0.141.03±0.120.7360.464血鉀(mmol/L) 血鈉(mmol/L) 血鈣(mmol/L)

2.4 兩組新生兒的生長調節指標水平比較 兩組新生兒出生時與出生后7 d血清IGFBP-3、GH水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；兩組新生兒出生后7 d的血清IGF-1水平較出生時升高，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組新生兒的生長調節指標水平比較(±s)

表4 兩組新生兒的生長調節指標水平比較(±s)

注：與本組出生時比較，a P＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數4646出生時32.78±4.2433.35±4.190.6490.518出生后7 d 23.19±2.36a 22.63±2.58a 1.0860.280出生時29.43±3.7528.87±3.260.7640.447出生后7 d 43.65±4.01a 40.04±3.33a 4.6970.001出生后7 d 1247.91±126.931 263.56±160.080.5200.605出生時1239.81±149.751 255.60±155.230.4970.621 GH(μg/L) IGF-1(ng/mL) IGFBP-3(ng/mL)

2.5 兩組新生兒的炎性指標比較 兩組新生兒出生時的炎性指標比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；兩組新生兒出生后7 d的血清TGF-β、IL-10水平較出生時升高，且觀察組明顯高于對照組，TNF-α水平較出生時降低，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組新生兒的炎性指標水平比較(±s)

表5 兩組新生兒的炎性指標水平比較(±s)

注：與本組出生時比較，a P＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數4646出生時12.51±2.1712.42±1.890.2120.833出生后7 d 21.30±3.05a 18.06±3.39a 4.8190.001出生時81.17±10.0582.23±11.220.4770.634出生后7 d 51.26±6.03a 56.32±7.26a 3.6360.001出生后7 d 38.45±4.13a 35.91±3.24a 3.2820.002出生時27.75±3.4928.02±3.810.3540.724 TGF-β(ng/mL) TNF-α(pg/mL) IL-10(pg/mL)

3 討論

PLBW新生兒因胃腸消化功能尚不成熟，能量攝取過多可導致代謝及排泄負擔均加重，但為了有效彌補早產導致的體質量偏低，又需要增加營養攝入[5-6]。

PLBW新生兒胃容量較、進食量少、腸道血流少、耐受不良，再加上嘔吐吮吸以及呑咽反射不良，食管賁門括約肌差，凡經口喂養無法滿足熱量需求，應積極予以腸道外營養[7-8]。傳統腸外營養形式，通常在出生后48～72 h給予葡萄糖注射液，72 h后補充氨基酸、脂肪乳，但研究顯示[9]，胎兒經胎盤吸取維持正常生長發育所必須的營養素，因此如若不是有相應禁忌證，均需要在出生后保持必要的營養素供應。一般來說，早產兒在出生后的第1天即能夠耐受1.0 g/(kg·d)氨基酸，48 h即能夠耐受輸注脂肪乳[10]。

本研究中兩組新生兒干預后體質量、身長、頭圍比較無明顯差異，這可能是由于本研究僅對比出生后7 d兩組新生兒體格指標差異，研究時間較短。營養狀態對早產低出生體質量兒生長速度與發育具有重要影響，進一步比較兩組營養指標差異，結果顯示觀察組出生后7 d，ALB、PA、TP水平均高于對照組，說明早期胃腸外營養治療有利于改善PLBW新生兒體內蛋白質缺失，改善蛋白質負平衡。PLBW新生兒營養儲存有限但需求較大，一般來說，出生后1周，每天至少需保持60 kcal/kg及以上的熱量攝入，機體才不會通過組織分解來維持熱量需求；80～90 kcal/kg熱量攝入才可大致保持和宮內相近的生長水平，早期營養支持提升必需氨基酸濃度，增加蛋白質合成，以達到與宮內相近蛋白質增長效率[11]。GH/IGF-1軸是人體質量要生長調節機制，GH刺激骨、軟骨細胞的生長與分化；GH刺激IGF-1合成，IGF-1又介導GH促生長作用，IGFBP-3與IGF-1結合調節其體內分布與清除。GH/IGF-1軸促進細胞DNA、RNA、蛋白質合成與細胞增殖[12-13]。本研究中出生后7 d，觀察組新生兒血清IGF-1水平高于對照組，提示早期胃腸外營養可以盡早為PLBW新生兒提供與正常宮內生長胎兒接近的能量與蛋白質，促進IGF-1分泌，有利于患兒生長發育。

PLBW新生兒出生72 h內易出現電解質紊亂，胃腸外營養不合理可致細胞能量供應不足，導致鈉離子-鉀離子-ATP酶活性降低，細胞內鉀離子外流，若情況嚴重，可致死亡性心律失常[14]。本研究對比兩組新生兒出生后7 d電解質指標差異。臨床研究表明，早期胃腸外營養治療及時予以氨基酸補充，有效降低超低出生體質量兒高鉀血癥風險，改善糖耐量[15]。本研究中觀察組干預后7 d血鉀低于對照組，血鈣高于對照組，提示早期胃腸外營養可緩解PLBW新生兒電解質紊亂，與上述研究結果一致。相較于健康足月兒，PLBW新生兒感染性疾病發生風險較大，Th1/Th2平衡直接影響機體病原體抵御能力。本研究對比兩組干預后血清TGF-β、IL-10、TNF-α水平，TGF-β是調節性T細胞亞群細胞因子，有利于Th1/Th2細胞平衡維持；IL-10作為抗炎因子，抑制Th1表達，降低促炎因子表達；TNF-α為促炎因子，在炎癥發生發展中發揮重要作用，觀察組出生后7 d血清TGF-β、IL-10水平高于對照組，TNF-α低于對照組，提示PLBW新生兒給予早期腸外營養有利于維持體內免疫細胞因子平衡狀態。

綜上所述，PLBW新生兒給予早期胃腸外營養有利于改善新生兒營養狀態，促進IGF-1合成分泌，促進電解質平衡恢復，調節促炎性細胞因子與抗炎性細胞因子間的平衡。