補腎活血壯骨湯輔助治療對骨質疏松性骨折術后愈合及血清β-CTX、Crosslaps的影響

張為寶，陳坤，董琪，昝強，劉柱

1.陜西中醫藥大學附屬醫院，陜西 咸陽 712000；2.西安醫學院第二附屬醫院，陜西 西安 710038

骨質疏松性骨折術后恢復與手術效果息息相關，目前認為恢復情況與患者體內鈣水平有密切關聯[1]。因而骨質疏松性骨折患者在恢復期多服用補鈣劑，但治療進程較長，患者依從性不好，同時藥物中鈣離子吸收個體差價較大，導致中遠期療效不理想。近年來中醫藥臨床研究表明湯劑對改善患者術后恢復，促進愈合有良好的臨床效果[2]。骨質疏松屬中醫學骨痹，骨瘺等范疇，中醫學認為“腎主骨髓”，機體隨著年齡的增長，腎臟機能衰退，致使骨痹，骨瘺發生。補腎活血壯骨湯從補腎入手，再配以補脾、活血通絡方劑相結合，可有效促進骨愈合，并緩解腎臟機能損傷，從而改善骨質疏松骨折術后恢復[3]。Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列(β-C-terminal cross-linked telopeptide of typeⅠcollagen，β-CTX)、膠原特殊序列(Crosslaps)與骨代謝成正相關性，同時近期研究報道其外周血濃度與骨折患者預后存在關聯[4]。本研究評估補腎活血壯骨湯輔助治療對骨質疏松性骨折術后骨愈合改善作用，以及對β-CTX、Crosslaps表達的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年2月陜西中醫藥大學附屬醫院收治且符合以下納入和排除標準的126例骨質疏松性橈骨遠端骨折患者為研究對象。納入標準：(1)橈骨遠端骨折，且符合骨質疏松診斷標準[5]或既往骨質疏松病史；(2)其骨折均為首次橈骨骨折于一周內就診；(3)骨折前橈骨及相關關節既往無病史；(4)患者年齡18周歲以上。排除標準：(1)骨折原因為病理性；(2)骨折時合并風濕性關節炎或合并主要血管及神經損傷；(3)陳舊性骨折；(4)患有嚴重精神疾病或認知障礙導致無法配合完成治療和研究；(5)骨折一側上肢或肩關節有骨折或手術史；(6)合并嚴重心肝腎功能不全，無法耐受手。按照隨機數表法將患者分為對照組和觀察組，每組63例。對照組患者中男性25例，女性38例；年齡40～55歲，平均(45.42±2.14)；左側骨折24例，右側骨折39例。觀察組患者中男性28例，女性35例；年齡35～52歲，平均(44.52±2.04)；左側骨折26例和右側骨折37例。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究獲得我院倫理委員會批準(批號：KY[倫審]-2017-128)，所有患者進入研究前均知情且簽署書面知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 該組患者采取切開復位鋼板螺釘內固定術治療。具體方法：患者取仰臥位，外展置于床旁可透視托架上；上臂1/3應用止血帶；C形臂術中透視；切口體表投影，沿橈側腕屈肌的橈側取縱行切口；切開皮膚、皮下組織、深筋膜，長約5 cm；沿橈側的腕屈肌，橈動脈間隙鈍性分離進入、顯露旋前方肌肉；將橈側腕屈肌拉向尺側，沿旋前方肌的橈骨止點分開后，沿橈骨掌側面做骨膜下剝離、將旋前方肌牽向尺側；術中特別注意損傷到正中神經；充分暴露橈骨遠端后，直觀觀察橈骨骨折狀態并完成骨折復位，完成骨折復位后再使用克氏針經皮進行臨時固定。然后采用長度合適的鋼板在患者體表進行標記，待鋼板植入后鎖定螺釘固定，確認內固定情況良好后對傷口進行充分清洗消毒并放置引流管，縫合傷口。

1.2.2 觀察組 該組患者在對照組手術治療的基礎上聯合口服補腎活血壯骨湯治療。補腎活血壯骨湯處方：龍骨20 g，仙靈脾、熟地黃、肉桂、山藥、當歸、牡蠣各15 g，續斷、丹參、五加皮、枸杞子、牛膝、牡丹皮、知母、蛇床子、三七、赤芍、茯苓、女貞子、紅花各12 g，獨活6 g。上述藥物加水1000 mL，水煎至400 mL，每日1劑，分早、晚兩次于服用。4周為一個療程，連續服用3個療程。

1.3 觀察指標與評價方法 以門診復診和電話隨訪的方式對兩組患者進行隨訪，評價兩組患者的以下各項指標。(1)腫脹程度：比較兩組患者術后一個月患肢的腫脹程度。檢測方法：以骨折處中心點為測量點檢測兩組患者的患肢周徑，同時取健肢同位置的周徑，計算周徑差，并評估腫脹程度。評分分為0分、1分、2分、3分、4分[6]，分別對應的周徑差為0、＜1 cm、1～2 cm、3～4 cm、＞4 cm。(2)腕關節功能：術后3個月采用Gartland-Werler評分[7]及PRWE評分[8]評估兩組患者的腕關節功能，分數越低表示腕關節功能恢復的越好。(3)β-CTX、、Crosslaps表達水平：手術前和術后3個月，檢測并比較兩組患者的血清β-CTX、Crosslaps表達情況。β-CTX檢測采用β-CTX檢測試劑盒(廠家：廣州菲康)，盒內有兩個下凹位置，分別放有第一試劑瓶、第二試劑瓶，盒體內部設有微孔測試板以及用于密封微孔測試板的封板膜；第一試劑瓶內裝有生物素標記的小鼠抗β膠原降解產物單克隆抗體溶液，第二試劑瓶內裝有HRP標記的小鼠抗β膠原降解產物單克隆抗體溶液，可以實現對人體血清或血漿中β膠原降解產物的快速檢測。Crosslaps檢測采用電化學發光免疫分析法(試劑盒測定)(廠家：北京聯眾泰)使用試劑盒時應保證各組分齊全、完整、液體無滲漏；磁分離試劑搖勻后為棕色含固體微粒的均勻懸濁液，無明顯凝集，無絮狀物；其它液體組分應澄清，無異物，沉淀物，絮狀物；標簽應清晰，無磨損；所有操作均應按試劑盒操作說明檢測。(4)術后并發癥：比較兩組患者術后軟組織感染，骨折畸形愈合、骨不連及腕關節功能障礙等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0軟件進行數據統計學分析。計量資料經K-S正態性檢驗，以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗、雙側檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后骨折愈合時間、Gartland-Werler評分和PRWE評分比較 術后3個月，觀察組患者的Gartland-Werler評分和PRWE評分明顯高于對照組，術后骨折愈合時間明顯短于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的骨折愈合時間、Gartland-Werler評分和PRWE評分比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數6363骨折愈合時間(周)12.35±1.0114.69±1.112.4370.001 Gartland-Werler評分7.98±1.226.89±1.344.7740.001 PRWE總評分19.67±3.6815.98±3.176.0300.001

2.2 兩組患者術后腫脹程度比較 術后一個月，觀察組患者的腫脹評分等級分布與對照組存在差異，低等級評分患者分布更多，差異有統計學意義(U=15.87，P=0.0032＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后1個月腫脹程度比較[例(%)]

2.3 兩組患者治療前后的β-CTX、Crosslaps比較 治療前兩組患者的β-CTX、Crosslaps水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的β-CTX、Crosslaps水平明顯高于治療前，且觀察組明顯高于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的β-CTX、Crosslaps比較(±s)

表3 兩組患者治療前后的β-CTX、Crosslaps比較(±s)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數6363治療前384.69±23.65379.48±19.650.1240.901治療后549.37±83.05a 448.92±74.39a 6.2420.001治療前61.47±1.6559.89±1.140.6230.535治療后78.91±2.25a 65.74±1.85a 2.9880.001 β-CTX(pg/mL) Crosslaps(pg/mL)

2.4 兩組患者的術后并發癥比較 觀察組患者術后并發癥總發生率為12.70%，明顯低于對照組的28.57%，差異有統計學意義(χ2=4.864，P=0.028＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的術后并發癥比較(例)

3 討論

骨質疏松性骨折術后恢復對手術治療效果有直接影響，尤其是橈骨愈合程度可顯著影響腕關節活動功能，隨著愈合時間延長，常伴隨不同程度的并發癥[9]，因而促進術后骨折愈合對臨床有積極意義。中醫理論認為，骨質疏松屬“骨萎”范疇，腎虛血瘀是其病機，單純補鈣或抑制骨質丟失對促進骨愈合效果并不理想。《臨證指南醫案》中認為此類患者“初病氣結在經，久病血傷入絡”，因而活血通絡更能達到消腫生肌、祛瘀生骨的目的，有利于加速骨折愈合、促進骨折側肢體恢復[10]。本研究正是基于此思想，應用補腎活血壯骨湯促進骨質疏松性骨折患者術后恢復

本研究結果顯示觀察組骨折愈合時間縮短，腕關節功能恢復更好。補腎活血壯骨湯從補腎入手，方中仙靈脾、熟地黃、肉桂、續斷、枸杞及女貞子能夠補益脾腎、生精固元；同時輔當歸、牛膝、牡蠣等活血通絡藥物，淡滲利濕、收斂固澀、緩急止痛[3]。以上藥物共奏健腎祛瘀，從“腎主骨”的角度加速患者術后橈骨遠端骨愈合，并以此促進腕功能恢復。

本研究中觀察組患者的關節腫脹程度以及疼痛感更低，提示聯合采用補腎活血壯骨湯有助于緩解術后疼痛，增加患者治療信心，利于恢復。補腎活血壯骨湯方劑中的龍骨、熟地黃為君藥，具有益精填髓、滋養肝腎之功效；當歸、丹參、五加皮均為臣藥，消腫利水，通經活絡；當歸、丹參起到化瘀活血、止痛通絡功效，諸藥合用補脾益腎、化瘀止痛[11]，從而促進腕關節局部血液、淋巴循環，加快代謝，加速骨折處愈合，減少炎癥腫脹；同時緩解周圍肌肉攣縮，減輕痛感。

β-CTX為一種膠原降解標志物，只來源于破壞的成熟骨質，已作為評估骨吸收能力的重要參考[12]。Crosslaps作為骨合成中Ⅰ型膠原的特異性標志物，也已成為骨質疏松程度的指示物，體內濃度與患者再骨折風險密切關聯。β-CTX與Crosslaps的表達水可一定程度反映體內骨量改變情況。本研究結果顯示，治療3個月后觀察組患者的β-CTX、Crosslaps上升趨勢優于對照組，提示骨質疏松性骨折患者術后采用補腎活血壯骨湯后可增加骨質吸收能力，這也可能是該組患者骨折愈合加快的原因。腎活血壯骨湯的熟地黃具有補血養陰，填精益髓功效，蛇床子可除痹氣、利關節；丹參、三七能夠促進骨質吸收與成骨細胞生長。多機制多靶點的改善骨質疏松狀態，上調相關標志物表達，但其具體生物學機制有待基礎研究的深入挖掘，也是未來可能的研究方向。

觀察組患者術后并發癥發生率低于對照組，尤其是骨折畸形愈合及腕關節功能障礙事件更少。其機制可能得益于補腎活血壯骨湯中益精填髓、補腎養精，收斂固澀的功效，骨折恢復速度加快，腕部可以早日進行活動，改善功能恢復的同時亦可以減少感染風險和相關關節功能異常。

綜上所述，補腎活血壯骨湯能夠上調患者血清β-CTX、Crosslaps表達，縮短骨質疏松性骨折術后恢復時間，加快腕關節功能恢復速度，減少術后并發癥，值得臨床參照使用。