周仲瑛病機辨證治療更年期綜合征

王 振，周靜汶，周麗平，李天賜，黃棟芳，王利娟，葉 放

（1.南京中醫藥大學附屬醫院，南京 210029；2.南京中醫藥大學第一臨床醫學院，南京 210023）

更年期綜合征是指婦女在絕經前后雌激素減少出現的系列軀體及心理癥狀[1]，又稱“圍絕經期綜合征”[2]或“經斷前后諸證”[3]。本病西醫主要以心理疏導為一般治療，必要時采取激素補充治療（HRT）、鎮靜助眠等藥物治療，然而HRT存在誘導卵巢及子宮內膜癌變[4]，鎮靜助眠藥物易形成依賴性而難以停斷等風險[5]。周仲瑛教授業醫70余載，善解疑難雜病[6-8]，對更年期綜合征的辨治有豐富經驗，現探討如下，與同道共參。

中醫古籍無更年期綜合征病名，其辨治散見于“臟躁”“百合病”“郁證”等病證中，如《金匱要略》：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭”；《醫學心悟》：“行住坐臥，若有神靈，其人默默然意趣不樂，謂之百合病”。《醫述》：“矧木郁之證，婦人居多，其情性偏執”。周仲瑛在多次主編的《中醫內科學》中明確指出“郁證”的辨治思路可用于指導更年期綜合征的診療。但在臨床實踐中，郁之為患病機演變多端，不易準確全面把握。近年來，周仲瑛認為，病機是辨證的核心，倡導構建病機辨證新體系[9]，繼承多元辨證優勢，辨識病機證素。

1 病機證素

周仲瑛所謂之病機證素是指辨識證候的病機要素[10]，它能夠概括疾病某一證候的病理特點，包括病理因素、病位及病性。周仲瑛認為，本病的病理因素以郁為主，與風、火熱、濕、瘀、痰等邪氣膠結為患，病位以肝腎為主，涉及肺、心、脾等。病性為陰不涵陽。

1.1 病理因素

1.1.1 郁 清·何夢瑤《醫碥》曰：“郁者，滯而不通之義，百病皆生于郁”。周仲瑛認為，郁病臨床癥狀涉及周身上下，繁雜多端，但總以肝郁為先，且易于化火[11]。肝郁每以情緒異常，胸悶脅脹為辨識要點，化火則面顴紅赤，咽干聲嘶；煩熱出汗屬郁熱；萎靡夢多，懶動厭煩，屬肝郁傷神。

1.1.2 風、火熱 風與火熱本于一源，屬郁氣之變，兼化次第為病，正如《素問玄機原病式》載：“風火皆屬陽，多為兼化”。本病之風與火熱均為肝腎陰虛后的浮越元陽。周仲瑛謂風有內外之分，更年期綜合征之風以內風為主，易動氣傷津、挾痰致瘀。內風上擾則眩暈耳鳴；挾痰上擾致瘀則頭痛神昏；移動游走則關節疼痛，透越不暢閉塞皮下則皮膚瘙癢；浮越而上則頭搖舌顫。《素問·五常政大論篇》言：“火，其用燔灼”，認為火熱較風更易動氣灼津。頭目脹痛，口咽冒火屬心肝火旺；口干心煩，嘈雜善饑屬陰虛火炎；精神煩躁，口干為郁火傷陰擾神；頭額灼熱，口干苦，煩躁難寐屬水火不濟。

1.1.3 濕、痰、瘀 濕、痰、瘀皆為陰邪，同源異流。痰濕與血瘀皆本于氣郁，形成之后氣郁不解，又致新郁，故氣郁、濕、痰、瘀多并見。痰濕瘀結日久，易于生熱。其中，皮疹破潰，多眵視糊，排便黏滯屬濕熱；頭重痛，咽喉甜而嘔惡屬痰濕；食少咽干，頭暈煩熱屬痰熱；腦鳴如蚊，眩暈跳痛屬瘀阻清竅。頭昏神識不清，耳鳴重聽屬痰瘀上蒙；頭昏重痛，胸脅脹滿疼痛屬氣郁血瘀。

1.2 病位

1.2.1 臟腑病位 1）以肝腎二臟為本：肝藏血，主疏泄，在體合筋，惡抑郁，屬體陰用陽之臟。腎藏精，主水，在體合骨，攝納清氣，屬蟄藏之臟。女子從“七歲腎氣盛”至“四七筋骨堅”屬氣血盛旺、心神平和之體，迨五七陽明脈衰，肝腎之精暗耗則肝失疏泄、腎難蟄藏，進入氣血漸虧階段，始見月事紊亂減少。至七七之年，肝腎虧虛，月事逐步停閉。2）涉及肺、心、脾、胃：基于五臟整體、臟腑表里相應的生理特點，本病亦與他臟腑相關。畏風怕冷，尿少不暢病在肺腎；心煩胸悶，汗出涔涔，病在心營，神志恍惚，心煩不寧病在心神，不耐作勞。煩熱便溏病在心脾，頭暈耳鳴，記憶減退，脘痞難寐病在心脾腎，頭暈耳鳴，目澀視糊，胸悶脅脹，筋脈瘛疭病在心肝腎，腸鳴痛瀉病在肝脾，性急乳脹，嘈雜吞酸，周身關節酸脹病在肝胃。

1.2.2 三焦病位 周仲瑛認為，三焦乃有名無形[12]，脈承于越人、華佗等醫家[13]，繼受啟于《圣濟總錄》，認為三焦是氣、血、水、谷并行的通道。把邪在心肺清竅、脾胃、肝腎分別歸屬上、中、下，在上、中多實，在下多虛。頭額烘熱汗出，煩躁耳鳴為上實，胃脘痞塞嘈雜，納差嘔吐，腹痛屬邪實中阻；月經不調，腰骶酸軟，四肢涼，下腹冷，足跟痛為下元虧虛。

1.3 病性

病性主要是對陰陽寒熱虛實屬性的辨析，其中以陰陽為總綱。陰虛陽浮而熱、陽虛陰盛則寒，虛者責之氣血津液，實者探其病理因素。本病總屬陰虛不能斂陽。口干舌燥，五心煩熱，舌紅少苔，脈細數屬陰虛津傷火炎，津虧較盛，脈微細者屬火盛陰傷，面色蒼白，形寒肢冷，舌淡胖邊有齒印，脈微屬陽虛實寒，兩顴潮紅屬虛陽浮越。頭目暈眩屬風陽上亢。面色不華、頭暈眼花屬血虛。

2 病機辨證網絡

周仲瑛認為，本病的基本病機是腎虛肝郁，陰不涵陽，心神失養。屬復合病機。

女子六七過后，三陽脈衰，先天乏養，精元耗散，異化為病理產物，成為病理因素。其中，元陰分化的津液與營血分別墮為痰飲水濕和瘀血，元陰虧耗無以涵陽，浮散為邪陽賊風，燎為火勢，蔓延周身。脾胃漸弱，生血減少，肝藏血減少，其體不充致使肝用受擾[14]，復遇情志刺激致使肝臟疏泄失職而郁，郁久化熱生火，侵擾心營。肝郁化火而旺，木遏乘脾，脾失健運，釀生水濕痰飲。復因氣機郁結，津血布散失宜，凝為痰瘀。痰與郁氣互結而痰氣交阻，濕與熱壅，成為濕熱。氣虛無以助血運行使血瘀局部，或離經之血久不消散，成為瘀血，停滯各臟腑血絡。瘀與熱合，難舍難分，成為瘀熱。或火熱灼津，熱搏血分，津少血稠，釀為瘀熱。諸邪賊氣聚湊不散，共成內風燎動、痰氣互結、濕熱瘀郁的復合病勢。臟腑虛弱不能鼓陽外出充實衛氣則營衛不調，風火熏灼營陰外泄，繼而出現陰陽失調的病態。

心為五臟六腑之大主，屬藏神之臟，賴氣血充養，心氣心血由先天腎精與后天脾胃運化的水谷精微結合肺吸入之清氣而共化，肝藏之血予以調節。余諸臟腑虧虛，氣血生成不足，使心神乏養。此外，本病形成的風、火熱、濕、痰、瘀等病理因素，或流竄擾神，或郁滯阻礙氣血運行使心神失養不寧。

3 治法用藥思路

在病機辨證體系下，周仲瑛提出，復法合方理念[15]，基本病機確立基本治法，依據病機證素靈活擇用經典方劑、經驗藥物。本病女性病在中年，尚未虛羸，以邪實為急，治當祛邪為先，兼顧扶正。祛邪以治郁為核心，扶正以恢復臟腑功能為要。

3.1 治郁為核心，次第兼化

針對腎虛肝郁的基本病機，每案皆以治郁為核心。周仲瑛常仿柴胡疏肝散制方思路化裁，藥用醋柴胡、制香附、川芎、枳殼、陳皮、白芍、廣郁金、佛手。肺氣不清并見腸腑脹滿，加桔梗，與方中枳殼宣降相應以散肺郁、利腸腑；肺氣郁滯而胸悶氣逆者，加旋覆花、枇杷葉降逆；心胸郁閉傷神，加綠萼梅、合歡皮（花）、丹參通行氣血，解郁安神；肝氣乘脾致脾運呆滯，加木香、砂仁、山楂、神曲等和中醒脾；肝氣乘脾而嘔惡吞酸，加左金丸清肝和胃；濕濁礙胃腹脹，加厚樸花理氣化濁；脾運不健、腑中有形積滯難出，易枳殼為枳實，加大黃、芒硝推陳致新。

肝郁化火者，加牡丹皮、梔子，或仿丹梔逍遙散化裁；實火者加夏枯草、苦丁茶、決明子、菊花，或取龍膽瀉肝湯化裁。肝陽上亢化風者，合天麻鉤藤飲，并見兩目干澀，加白蒺藜、知母、黃柏、蔓荊子。風疹瘙癢，加地膚子、蒼耳草、蟬蛻；陰虛心熱火炎加黃連、蓮子心；濕熱者，加藿香、佩蘭；濕熱脾胃伏火者，加黃連解毒湯伍白殘花、蘆根、玄參，胃中嘈熱噫氣口黏，加海螵蛸；濕熱傷陰出血者，加白茅根、茜草根、側柏葉；烘熱汗出者，加浮小麥、癟桃干、煅龍骨、煅牡蠣。陰虛郁熱者，加功勞葉、知母、白薇。

郁而夾痰者，痰在腦竅加制南星、石菖蒲；痰滯咽喉加法半夏、陳皮、茯苓；痰氣者，用蘇梗、陳皮、茯苓、綠梅花，或合半夏厚樸湯，痰氣郁結傷津，加南沙參、北沙參、天冬、麥冬、天花粉、掛金燈；痰郁化火擾神，用半夏白術天麻湯加全瓜蔞、竹茹、貝母、天竺黃；風寒濕痰瘀阻太陽經脈者，加葛根、桂枝、片姜黃、石楠藤、海風藤等。

肝氣入絡致瘀，瘀阻四肢加雞血藤、天仙藤、老鸛草；瘀阻肝脈少腹加金鈴子散、三七粉、劉寄奴；痰瘀互結，加桃仁、紅花、丹參、鬼箭羽；血瘀內結，加三棱、莪術；瘀久化風者，加僵蠶、全蝎、地龍等深入隧絡，搜風攻剔痼結。

3.2 恢復臟腑功能

首先，肝腎在生理病理上相互聯系，有“乙癸同源、腎肝同治”[16]之謂，治當滋水涵木。其次，治肝以調肝平肝，治腎以填腎精、溫腎陽，并兼顧脾胃。周仲瑛常以生地黃、熟地黃、天冬、麥冬、懷牛膝、枸杞子、楮實子平補肝腎之陰；精血虧耗日久，非平藥能效，用益智仁、覆盆子、菟絲子暖脾固腎，用鱉甲、龜板、阿膠等血肉有情之品填補肝腎之精，填收并蓄；附片、淡蓯蓉、巴戟天、杜仲、桑寄生數味溫肝腎之陽；仿歸芍地黃湯意，復于桑椹子、山萸肉、女貞子、旱蓮草、阿膠補肝腎陰血；于南北沙參、太子參、石斛養肺胃之陰；用焦白術、淫羊藿助脾胃陽氣；遇心肝失養、心神不寧，加柏子仁、茯神、遠志益智安神，或以生龍骨、生牡蠣、靈磁石重鎮安神；肝郁乘脾，每有脾胃氣滯之證，用青皮、青木香破氣消積。湯劑過后易丸藥收功，肝腎陰虛者，用杞菊地黃丸合二至丸；肝腎陽虛者選右歸丸或無比山藥丸。

4 病案舉例

郭某，女，50歲。2003年12月9日初診，年過七七，月經尚潮，遷延難凈，烘熱多汗，經期乳脹，口不干，手足清冷，夜尿頻多，腰酸；苔薄質暗，脈細。診斷：更年期綜合征。病機總屬腎虛肝旺，陰不涵陽。方藥組成：百合12 g，知母10 g，生地黃12 g，炙龜板（先煎）10 g，旱蓮草12 g，懷牛膝10 g，桑寄生15 g，功勞葉10 g，黃柏10 g，地骨皮10 g，煅龍骨（先煎）20 g，煅牡蠣（先煎）25 g，癟桃干15 g，浮小麥20 g。21劑，水煎服。

2003年12月30日2診，烘熱發作減少，出汗亦見好轉，大便正常，夜尿亦有改善，足冷；苔黃，質紅，脈細。處方：初診方加山萸肉6 g，雞血藤15 g。21劑，水煎服。

2004年1月20日3診，烘熱發作明顯減少，出汗亦少，夜尿正常，足冷，口腔時有潰瘍；苔黃，質暗，脈細。處方：二診方去桑寄生，加白殘花5 g，玄參10 g，制海螵蛸15 g。21劑，水煎服。

2004年2月10日4診，烘熱已平，無汗，納可，寐安；苔薄黃膩，質偏紅，脈細。處方：三診方去山萸肉、癟桃干，加黃連3 g，吳茱萸3 g。21劑，水煎服。

2004年3月30日5診，烘熱出汗已緩解，手足心多汗發涼，月經一月兩潮，量多，夜晚口干；苔白質暗紅，脈細。處方：三診方去海螵蛸、山萸肉、懷牛膝，加桑寄生12 g。7劑，水煎服。

2004年4月13日6診，烘熱輕微，汗出不多，手心不熱，口不干，睡眠良好，左手肘、兩腿膝、踝關節不舒；苔薄質暗，脈細。處方：三診方去海螵蛸、山萸肉、癟桃干，加桑寄生15 g，千年健15 g，鹿銜草15 g。7劑，水煎服。

按語：本案患者中年女性，年過七七，以烘熱多汗，經行乳脹，夜尿頻多，腰酸及月經遷延難凈為主要特征，符合更年期綜合征表現。病機總屬腎虛肝旺，陰不涵陽。從初診時患者夜尿頻多，腰酸，經行乳脹，苔薄質暗，脈細辨其臟以肝腎為主，病理因素以郁為核心，涉及虛火，屬陰虛陽浮。治當祛邪扶正并施，方用百合知母地黃湯清熱涼血、養陰潤燥為先，熱去郁開。再者緊扣本病肝腎虧虛實質，以炙龜板、懷牛膝、旱蓮草填補肝腎，其中旱蓮草又能涼血止血，清營血伏熱。虛陽化熱，中臟虧虛，以功勞葉養精補中臟，合黃柏、地骨皮退瘀熱。以龍骨、牡蠣安養心神，又取二者煅用之品聯合癟桃干、浮小麥固澀虛陽而斂汗。二診時，郁氣已得疏解，諸癥皆善，然肝腎精氣難復，瘀熱難散，加強益肝腎行瘀之藥力。三診方加白殘花、玄參，制海螵蛸祛除脾胃伏火。四診及五診，漸減收澀之品，加入平補肝腎之味。六診患者出現肘膝關節疼痛，屬肝腎陰虧，內風浮越之象，加入桑寄生，千年健，鹿銜草等祛風補虛除痹之品。縱觀全病程，緊扣各階段臟腑病機及病理因素機轉，隨癥識機，因機立法加減用藥[17]，是本案取效的關鍵。